行為矯正和情志相勝療法治療情緒障礙的比較與整合*

張 瑩 任艷娜 吳小勇 馬進(jìn)疆

情緒是人對(duì)客觀事物的態(tài)度體驗(yàn)及相應(yīng)的行為反應(yīng)，是大部分心理問(wèn)題的主要根源[1]。情緒障礙，亦稱情緒紊亂，是由于情緒異常而導(dǎo)致心理行為失調(diào)的一組疾病的總稱，包括抑郁、焦慮、恐懼、憤怒等。

關(guān)于情緒障礙的形成、發(fā)生機(jī)制與治療方法，西方心理治療流派都有自己不同的觀點(diǎn)。文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐均表明，目前療效較為顯著、應(yīng)用較為廣泛的療法為行為矯正 (behavior modification)。行為矯正是建立在西方實(shí)證科學(xué)基礎(chǔ)之上的心理療法。而建立在東方思維基礎(chǔ)之上的情志相勝療法，提出了五志相克的心理治療理論。二者在治療諸如抑郁、焦慮、恐懼、躁狂等情緒障礙過(guò)程中的實(shí)踐環(huán)節(jié)都以人的外顯情緒作為切入點(diǎn)，在治療中均有公認(rèn)的效果，這為二者治療技術(shù)的有機(jī)整合提供了基礎(chǔ)。

1 理論基礎(chǔ)上的比較

1.1 行為矯正

行為矯正在嘗試改變情緒時(shí)，是根據(jù)條件反射的原理來(lái)矯正不良心理行為。

1.1.1 反應(yīng)性條件反射

俄羅斯生理學(xué)家巴甫洛夫最先提出反應(yīng)性條件反射是指?jìng)€(gè)體本能地對(duì)某些特定的刺激產(chǎn)生特定的反射。例如，望梅止渴這種現(xiàn)象。梅子是一種非條件刺激因素，人只要想一想很快就能吃到梅子，口中就會(huì)產(chǎn)生唾液。當(dāng)某中性刺激(鈴聲)與這一特定的非條件刺激(梅子)反復(fù)同時(shí)作用于個(gè)體時(shí)，中性刺激(鈴聲)就會(huì)變成條件刺激，即中性刺激(鈴聲)單獨(dú)出現(xiàn)即可產(chǎn)生反應(yīng)性條件反射(唾液分泌)。經(jīng)典的反應(yīng)性條件反射認(rèn)為，所有的學(xué)習(xí)包括情緒的發(fā)生都是通過(guò)刺激-反應(yīng)配對(duì)形成的。

1.1.2 操作性條件反射

行為主義代表人物斯金納提出，個(gè)體在一個(gè)特定刺激情境中的行為反應(yīng)如果受到不斷的強(qiáng)化，就會(huì)產(chǎn)生操作性條件反射。例如，孩子見(jiàn)到玩具要買(mǎi)，不給買(mǎi)就哭。如果家長(zhǎng)見(jiàn)不得孩子哭，買(mǎi)了，那么孩子哭的行為就被正性強(qiáng)化了。如果家長(zhǎng)忍住就是不給孩子買(mǎi)，孩子發(fā)現(xiàn)哭沒(méi)有用，下次就不哭了，孩子哭的行為被消退了，即反射行為被施加了控制、塑造，這種刺激控制會(huì)對(duì)個(gè)體以后類似情境的情緒反應(yīng)產(chǎn)生影響，情緒的習(xí)得是通過(guò)操作性條件反射建立的。

1.2 情志相勝療法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是情志相勝療法發(fā)展的基石。中醫(yī)學(xué)把情緒稱為情志。個(gè)體的情志可分為七種，分別是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。在陰陽(yáng)平衡、五行學(xué)說(shuō)的影響下，七情之間生克制化、相互制約以保持平衡。對(duì)于七情失衡，《黃帝內(nèi)經(jīng)》結(jié)合五臟功能相互關(guān)聯(lián)、陰陽(yáng)消長(zhǎng)互制的中醫(yī)理念，提出用一種情志可以激發(fā)對(duì)應(yīng)的臟腑功能進(jìn)而糾正所勝的情志的心理治療方法。在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中有論述：肺在志為悲，肝在志為怒，肺金可以制約肝木，悲可以治怒；心在志為喜，肺在志為憂，心火可以制約肺金，喜可以治悲；腎在志為恐，心在志為喜，腎水可以制約心火，恐可以治喜；脾在志為思，腎在志為恐，脾土可以制約腎水，思可以治恐；肝在志為怒，脾在志為思，肝木可以制約脾土，怒可以治思。在治療中，采取針對(duì)性的刺激方法，把握好刺激的強(qiáng)度，隨機(jī)應(yīng)變地加以運(yùn)用是治療取得效果的關(guān)鍵[2]。

1.3 理論上的相通之處

第一，從對(duì)情緒障礙產(chǎn)生機(jī)制的生理解釋上看，情志相勝療法基于“百病生于氣”而構(gòu)建，認(rèn)為情志活動(dòng)是臟腑生理功能的產(chǎn)物，人體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的核心是臟腑，人的情志活動(dòng)分屬五臟，五臟化五氣，五臟所化的氣血精津?yàn)榍橹景l(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)[3]。行為矯正認(rèn)為情緒是刺激通過(guò)喚醒個(gè)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的。自主神經(jīng)也被稱為內(nèi)臟神經(jīng)，是指分布于內(nèi)臟、心血管和腺體的神經(jīng)，分為內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)喚起涉及的身體反應(yīng)包括心跳加快、呼吸急促、肌肉緊張、出汗增多等。放松訓(xùn)練的目的就是減輕自主神經(jīng)興奮。關(guān)于情緒的來(lái)源、情緒與臟腑生理的關(guān)系，中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)并無(wú)本質(zhì)上的區(qū)別[4]。

第二，從對(duì)情緒障礙形成機(jī)制的解釋上看，情志相勝療法認(rèn)為過(guò)度的情緒反應(yīng)是現(xiàn)實(shí)刺激導(dǎo)致的，個(gè)體與自然、他人、社會(huì)之間的關(guān)系時(shí)刻影響人的情志。治療前注重患者的實(shí)際情況，在充分了解患者生活背景的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體癥狀，用環(huán)境因素解釋情緒障礙的形成。行為矯正認(rèn)為情緒障礙是受外界刺激所致的條件性反射。二者均強(qiáng)調(diào)外在環(huán)境對(duì)情緒的誘發(fā)作用，具有一致性。

2 治療方法上的比較

2.1 行為矯正

應(yīng)用于情緒障礙治療中的行為療法多采用放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏與暴露療法治療焦慮、恐懼等情緒障礙。

2.1.1 放松訓(xùn)練

主要基于抗條件作用理論，即沃爾普 (Joseph Wolpe) 提出的交互抑制原理，方法有肌肉漸進(jìn)性放松、腹式呼吸和音樂(lè)放松。

2.1.2 系統(tǒng)脫敏

沃爾普于1958年進(jìn)一步提出，讓恐怖癥患者在想象引發(fā)恐懼情緒情景的同時(shí)練習(xí)放松?；颊呖梢噪S著心理師的描述想象引發(fā)嚴(yán)重焦慮的情景，同時(shí)通過(guò)學(xué)習(xí)放松而降低恐懼反應(yīng)。運(yùn)用系統(tǒng)脫敏法有三個(gè)重要步驟[5]393：首先，求助者學(xué)會(huì)運(yùn)用上述放松技術(shù)中的一種。其次，心理師和求助者一起建立一系列恐懼事件的等級(jí)。最后，求助者在心理師描繪那些恐懼等級(jí)的同時(shí)，練習(xí)放松技術(shù)。

2.1.3 滿灌

滿灌，也被稱為暴露療法。與系統(tǒng)脫敏療法正好相反，滿灌療法不進(jìn)行任何放松訓(xùn)練，而是一下子給求助者呈現(xiàn)高強(qiáng)度的或者大量的恐怖、焦慮刺激，讓個(gè)體直面刺激，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，焦慮、恐懼水平減低，緊張感覺(jué)消失。

2.2 情志相勝療法

情志相勝療法強(qiáng)調(diào)運(yùn)用一種或多種情志去克制另一種或多種情志。五志過(guò)極，可通過(guò)五音、言語(yǔ)、聲音、圖片、虛構(gòu)故事等方法出其不意地對(duì)求助者施加對(duì)立的情緒刺激，是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的智慧。臨床上，對(duì)于過(guò)喜者，可以恐懼死亡之言怖之；對(duì)于過(guò)怒者，可以愴惻苦楚之言感之；對(duì)于思慮過(guò)度者，可以令人憤怒的方法激怒患者以沖破郁思；對(duì)于過(guò)憂者可用令人歡喜的方法使患者歡快喜悅；對(duì)于過(guò)恐者可引導(dǎo)患者對(duì)有關(guān)事物進(jìn)行思考，以制約患者過(guò)度恐懼[6]。

五音源于五行，臨床上可通過(guò)五音(宮、商、角、徵、羽)誘發(fā)相應(yīng)的情志(思、憂、怒、喜、恐)。將以情勝情理論運(yùn)用于五行音樂(lè)中，依據(jù)患者的情志變化采用情志辨證方法，選擇與患者情志相克的另一情緒相對(duì)應(yīng)的五行樂(lè)曲，形成了五行音樂(lè)相勝療法，即以情勝情的五行音樂(lè)相勝療法[7]。治療中采取有針對(duì)性的五音刺激，對(duì)求助者適宜、靈活運(yùn)用是干預(yù)有效的關(guān)鍵。

2.3 治療方法上的相通之處

行為矯正與情志相勝療法在對(duì)情緒障礙的臨床干預(yù)上都是以情緒的誘發(fā)為核心的。

在美國(guó)，“行為主義之父”華生(John B. Watson)曾利用經(jīng)典條件反射的程序誘發(fā)了一種實(shí)驗(yàn)性恐懼情緒。實(shí)驗(yàn)中將動(dòng)物(如小白鼠，是中性刺激，被試不怕它)和刺耳的噪聲(無(wú)條件刺激，能引發(fā)被試恐懼情緒)多次聯(lián)合出現(xiàn)。結(jié)果，被試對(duì)這個(gè)動(dòng)物產(chǎn)生了恐懼情緒(條件反射)，習(xí)得了恐懼情緒。之后，華生鼓勵(lì)他的信徒瑪麗·蓋夫·瓊斯(Mary Cover Jones)跟隨他的研究路線，重新建立條件反射，讓引起被試恐懼情緒的事物與放松的情緒體驗(yàn)相聯(lián)系，消除被試對(duì)某一客體的恐懼情緒。這一實(shí)證研究被認(rèn)為是行為主義原理轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐上的標(biāo)志性事件。另一位行為主義代表人物斯金納提出操作性條件反射，即某一心理行為反應(yīng)可能產(chǎn)生強(qiáng)化、懲罰等后果，這一后果帶來(lái)的積極的或消極的情緒體驗(yàn)會(huì)矯正之前的心理行為表現(xiàn)[8]?？傊?，通過(guò)建立條件反射，最終達(dá)到矯正“非適應(yīng)性”情緒的目的。

而情志相勝療法通過(guò)各式不同的干預(yù)方法引發(fā)對(duì)立的情緒體驗(yàn)，例如，言語(yǔ)告知被試“這個(gè)小白鼠對(duì)你完成生物觀察作業(yè)很重要”或者“這個(gè)小白鼠是你姐姐非常喜歡的寵物，你只能與之共處”等，用積極情緒、理性認(rèn)知拮抗個(gè)體對(duì)這一客體的恐懼。以往研究采用喜劇電影剪輯加情緒相關(guān)回憶的方法進(jìn)行“喜”的情緒誘導(dǎo)[9]；采用五音與“思勝恐”法疏導(dǎo)大學(xué)生的情志[10]，均在情緒狀態(tài)的誘發(fā)上發(fā)揮了重要作用。情志相勝和行為矯正的治療目的均是誘發(fā)情緒，建立新的條件性情緒反射的過(guò)程，具有共通性。

2.4 治療方法上的不同之處

首先，雖然二者都注重情緒癥狀的消解，但行為主義是基于交互抑制的原理，對(duì)情緒的看法是一分為二的，認(rèn)為情緒的緊張度分為緊張和放松，根據(jù)個(gè)體不可能同時(shí)對(duì)一個(gè)刺激產(chǎn)生兩種對(duì)立的情緒反應(yīng)，提出音樂(lè)放松、肌肉松弛練習(xí)、深呼吸等技術(shù)。情志相勝又稱為以情勝情、五志相勝，認(rèn)為悲可以治怒，喜可以治悲，恐可以治喜，思可以治恐，怒可以治思。當(dāng)五種情志中的某一種情志反應(yīng)過(guò)甚，超過(guò)人體的生理、心理承受范圍時(shí)，就用另一種或多種對(duì)它有相克作用的情志來(lái)沖淡、抵消、調(diào)和它，從而恢復(fù)至平衡態(tài)。至于如何誘發(fā)某種情志，可采用言語(yǔ)刺激、五行音樂(lè)、文學(xué)作品等不拘一格的形式，具體情況具體設(shè)計(jì)。因此，二者的核心治療方法不同。

其次，二者的具體實(shí)施過(guò)程不同。早期嚴(yán)格意義的行為矯正忽視心理活動(dòng)，只關(guān)注可觀察、可測(cè)量的行為。通過(guò)觀察、訪談和臨床心理測(cè)量，將引起焦慮或恐懼情緒的刺激分成不同等級(jí)、層次，然后讓患者經(jīng)過(guò)神經(jīng)肌肉放松訓(xùn)練學(xué)會(huì)松弛反應(yīng)，并將其放松的狀態(tài)與恐懼或焦慮狀態(tài)按層次由低到高配對(duì)出現(xiàn)，形成交互抑制或?qū)骨榫?，直到各刺激與恐懼或焦慮反應(yīng)的聯(lián)結(jié)消除為止。情志相勝療法認(rèn)為“情然而心為之擇，謂之慮”，重視人對(duì)外在環(huán)境刺激事件的心理感知因素對(duì)情緒的影響。在診斷上雖由傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切，漸漸發(fā)展為亦采用現(xiàn)代心理測(cè)量手段對(duì)個(gè)體的情緒障礙進(jìn)行診斷，但在治療上，對(duì)施加的情緒刺激強(qiáng)度沒(méi)有精確的劃分，更多的是某種情緒類型的誘發(fā)。

3 兩種療法的有機(jī)整合

3.1 二者在情緒治療中存在的問(wèn)題

行為矯正是以實(shí)驗(yàn)科學(xué)為依托，基于條件反射的對(duì)抗條件作用的放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等技術(shù)，將情緒的效價(jià)分為積極情緒和消極情緒，有好壞之分。其本質(zhì)上是一個(gè)二元論的觀點(diǎn)，針對(duì)由明顯外在刺激引起的某些焦慮障礙、恐怖障礙有效[5]385-386。但是，作為一種框架性體系，它容納的元素不多?，F(xiàn)實(shí)世界中人的情緒反應(yīng)是復(fù)雜的、辯證的，僅對(duì)情緒的強(qiáng)度和效價(jià)進(jìn)行控制或調(diào)節(jié)，模式化地采用二元對(duì)立的情緒消退方式，易缺乏針對(duì)性而導(dǎo)致治療效果欠佳?；谖逍袑W(xué)說(shuō)的情志相勝理論把情緒分為五大類，歸為五大體系，認(rèn)為人的各種情緒無(wú)所謂好壞，只要在適宜的范圍，人就是健康的。當(dāng)某種情緒過(guò)度，陰陽(yáng)失衡，就需要運(yùn)用不同情志之間相互制約的關(guān)系來(lái)進(jìn)行糾正，理論有其獨(dú)到之處。

中醫(yī)情志相勝療法追求的是整體上的陰陽(yáng)平衡，目標(biāo)是保持個(gè)體的各種基本情志調(diào)整至中和的狀態(tài)，體現(xiàn)了中華文化的某些特有的思維特點(diǎn)，豐富了情緒干預(yù)的內(nèi)容。但是，作為一門(mén)經(jīng)驗(yàn)科學(xué)、實(shí)用科學(xué)，情志相勝療法的推演以個(gè)案研究為主，代表性的案例是孤立事件，直接觀察一類特殊事例并推導(dǎo)、歸納出一般規(guī)律[11]，導(dǎo)致情志相勝療法在某些臨床個(gè)案中可能解釋不通，其方法的直觀性和經(jīng)驗(yàn)性影響了理論的深入且明確的發(fā)展。情緒干預(yù)上，通過(guò)創(chuàng)設(shè)一個(gè)新的情境來(lái)產(chǎn)生某種情緒刺激時(shí)，對(duì)情緒的性質(zhì)和情緒的強(qiáng)度沒(méi)有精確的要求[12-13]，缺乏量化研究，不能從實(shí)證科學(xué)的視角進(jìn)行驗(yàn)證。另外，誘發(fā)某一情志時(shí)需要把握適度原則，注意倫理規(guī)范，避免患者情緒失控而產(chǎn)生醫(yī)患沖突。

3.2 二者結(jié)合的嘗試

傳統(tǒng)的情志相勝療法以五行相克理論和五臟藏五志理論為依據(jù)，來(lái)源于臨床醫(yī)案觀察和直覺(jué)思維總結(jié)，需要借助現(xiàn)代科研方法進(jìn)行深入的觀察和驗(yàn)證[14]。行為矯正認(rèn)為心理干預(yù)的對(duì)象就是人的行為，情緒也是一種行為，至少有一種測(cè)量維度是可被觀察、量化的，這為治療焦慮、強(qiáng)迫或恐懼情緒障礙提供了方法學(xué)基礎(chǔ)。行為矯正認(rèn)為外在刺激引起一定的情緒反應(yīng)，通過(guò)放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏、滿灌等結(jié)構(gòu)、程序嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)技術(shù)，對(duì)情緒狀態(tài)和施加的情緒刺激嚴(yán)格分級(jí)，臨床操作和評(píng)價(jià)工具標(biāo)準(zhǔn)化，使得干預(yù)可驗(yàn)證、可操作性強(qiáng)。將情志相勝療法融入行為矯正，實(shí)質(zhì)上就是行為矯正施加的情緒誘導(dǎo)刺激的一種豐富和擴(kuò)展。只不過(guò)，這種情緒內(nèi)容更具中醫(yī)文化的特色。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生群體有很多心理問(wèn)題源于某種極端的情緒狀態(tài)。例如，有些大學(xué)生失戀后思慮過(guò)度。思傷脾，當(dāng)事人出現(xiàn)食欲不振、神疲、懶言、失眠等生理反應(yīng)，心理上陷入敏感不安、不再相信任何人、封閉自己、動(dòng)力缺失等狀態(tài)，單純的認(rèn)知調(diào)整、行為放松不能起到明顯的效果。采用中醫(yī)情志相勝中的“怒勝思”的方法，反其道而行之，心理師故意對(duì)她說(shuō)“你有什么優(yōu)點(diǎn)讓別人非選你不可？失戀太正常不過(guò)”，用言語(yǔ)誘發(fā)求助者的憤怒情緒，以克制自身的過(guò)度焦慮和強(qiáng)迫思維；求助者學(xué)習(xí)并練習(xí)對(duì)抗性言語(yǔ)，例如，“他不值得，到此為止吧”等；運(yùn)用得當(dāng)，可以有效用一種情緒調(diào)和、制約另一種情緒。

臨床上，運(yùn)用怒勝思療法存在一定風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用不當(dāng)有可能產(chǎn)生副作用，如求助者產(chǎn)生逆反心理，思慮癥狀加重等。在正式運(yùn)用前，要確保咨訪雙方的準(zhǔn)備狀態(tài)良好，檢查治療關(guān)系是否正式、專業(yè)。心理師對(duì)人要有正面和積極的看法，能與求助者建立良好的咨訪關(guān)系。求助者能感受到心理師的同感和無(wú)條件的關(guān)懷；求助者自身的人格特質(zhì)基本穩(wěn)定，有能力發(fā)現(xiàn)自身價(jià)值，并有潛在的個(gè)人資源來(lái)獲得價(jià)值。總之，誘發(fā)某一情緒要綜合考量醫(yī)患關(guān)系及求助者自身的內(nèi)在資源，要掌握好時(shí)機(jī)和度。

除了言語(yǔ)刺激，還可運(yùn)用音樂(lè)作品、文學(xué)閱讀、藝術(shù)欣賞等方式達(dá)到以情制情的目的。在情志相勝干預(yù)過(guò)程中，嘗試借鑒行為矯正的程序化設(shè)計(jì)，逐層采取對(duì)方能接受的情緒刺激強(qiáng)度；當(dāng)求助者出現(xiàn)自動(dòng)的對(duì)抗性自我言語(yǔ)，可施加一定的后效強(qiáng)化作為獎(jiǎng)勵(lì)，適時(shí)針對(duì)求助者的表現(xiàn)糾正存在的問(wèn)題?？傊瑢⑶橹鞠鄤侬煼ㄈ谌胄袨槌C正程序，可能是一種緩解情緒紊亂的適宜的心理治療方式。