國(guó)內(nèi)認(rèn)知行為治療本土化典型流派述評(píng)*

盧 佳 周 甦 劉 娜 孫越異

1 國(guó)內(nèi)認(rèn)知行為治療本土化流派及其發(fā)展

1.1 國(guó)內(nèi)認(rèn)知行為治療本土化發(fā)展的起步

中國(guó)認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)的起點(diǎn)可以追溯到20世紀(jì)五六十年代出現(xiàn)的快速綜合治療(rapid comprehensive therapy)[1-2]。這是一種由全國(guó)心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)工作者聯(lián)合開展的主要針對(duì)神經(jīng)衰弱的心理治療方法的總稱。其特點(diǎn)包括：治療時(shí)間短(一般2周～4周)；專題講座與小組討論結(jié)合的方法(講解神經(jīng)衰弱的相關(guān)知識(shí)、鼓勵(lì)患者相互討論分享治療經(jīng)驗(yàn))；多種治療措施的綜合運(yùn)用(如學(xué)習(xí)太極拳、氣功、理療、體育鍛煉、生活制度的合理安排、勞動(dòng)等)。1955年～1964年，該療法被廣泛用于大學(xué)生、工人、知識(shí)分子等群體，取得了良好的效果。并被拓展到其他人群的精神障礙、高血壓、慢性精神分裂癥等的治療中[3]。

1.2 國(guó)內(nèi)CBT的發(fā)展與本土化問題

20世紀(jì)80年代中后期，以德中心理治療研究院開辦的中德心理治療連續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目(中德班)的舉辦為標(biāo)志，以精神科醫(yī)生為主體的CBT治療再次進(jìn)入公眾的視野[4]。2002年，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部心理咨詢師職業(yè)資格考試進(jìn)一步將CBT列入必考內(nèi)容。此后，CBT在中國(guó)的影響力日益增加。特別是在2008年中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢專業(yè)委員會(huì)CBT學(xué)組成立之后，CBT的發(fā)展進(jìn)一步加速。中國(guó)心理咨詢界對(duì)CBT的認(rèn)可度明顯提升[5]；成為了教育、醫(yī)療以及心理咨詢與治療的從業(yè)者中的首選療法之一[6]。

與此同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)越來越多的證據(jù)表明，CBT的臨床實(shí)踐存在文化差異。有研究顯示，中國(guó)來訪者更擔(dān)心咨詢過程中的表露會(huì)導(dǎo)致批評(píng)或感到尷尬；更容易因其文化中對(duì)失敗的擔(dān)心，而難于完成家庭作業(yè)[7]。在這種背景下，CBT的本土化受到越來越多的重視。

2 國(guó)內(nèi)CBT的主要流派

自心理治療進(jìn)入中國(guó)以來，中國(guó)研究者就一直試圖從文化視角來考量CBT在中國(guó)文化中的適用性。其中，悟踐療法(understanding and practice psychotherapy)、心理疏導(dǎo)療法(dredging psychotherapy)、道家認(rèn)知治療(Taoism cognitive therapy)是CBT本土化過程中較為典型的代表。

2.1 悟踐療法

悟踐療法源自20世紀(jì)五六十年代的快速綜合治療。作為快速綜合療法的代表人物之一，李心天在20世紀(jì)70年代中后期總結(jié)并提出了悟踐療法，從人性出發(fā)，闡述了其心理治療的邏輯與流程[8]。悟踐療法認(rèn)為，人性由生物屬性、精神(心理)屬性和社會(huì)屬性共同構(gòu)成。這三種屬性相互依存、相互制約、相互滲透、相互影響、相互轉(zhuǎn)化，共同產(chǎn)生并推動(dòng)心理活動(dòng)的演化與發(fā)展。因此，個(gè)體出現(xiàn)心理障礙的本質(zhì)是個(gè)體遭遇的生活事件使其內(nèi)在的人性三因素的平衡關(guān)系出現(xiàn)了問題，進(jìn)而導(dǎo)致其人際關(guān)系或/和心身關(guān)系發(fā)生偏離或扭曲時(shí)出現(xiàn)的問題。因此，及時(shí)矯正不良的認(rèn)知是幫助患者恢復(fù)的關(guān)鍵[9]。在實(shí)踐上，悟踐療法強(qiáng)調(diào)患者需要通過對(duì)人性的深入思考，來恢復(fù)人性諸因素的平衡。因此，樹立對(duì)自身心理障礙的正確認(rèn)識(shí)就成為了悟踐療法的核心。近年來，仍有學(xué)者不斷嘗試推動(dòng)悟踐療法的規(guī)范化，并逐步形成了悟踐療法從理論到實(shí)踐的整體框架[10]。

2.2 心理疏導(dǎo)療法

心理疏導(dǎo)療法由南京魯龍光[11]最早倡導(dǎo)。疏導(dǎo)療法在理論上強(qiáng)調(diào)三論(控制論、信息論、系統(tǒng)論)，在實(shí)踐上強(qiáng)調(diào)辨證施治原則。這些原則被認(rèn)為哲學(xué)性強(qiáng)于心理病理性[12]。黃愛國(guó)[13]進(jìn)一步基于疏導(dǎo)理論提出神經(jīng)癥的“樹狀模型”以解釋神經(jīng)癥的心理病理來源。該理論認(rèn)為，個(gè)人長(zhǎng)期成長(zhǎng)經(jīng)歷塑造出來的不良性格是心理障礙的根源。這些不良的人格特征在“怕”，即恐懼的作用下，患者常以不放心、擔(dān)心、懷疑、也許、可能等面對(duì)現(xiàn)實(shí)，扭曲現(xiàn)實(shí)對(duì)其人格的威脅程度，進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)體以各種神經(jīng)癥的癥狀來抵抗。由此形成多種病理性表現(xiàn)。樹狀模型進(jìn)一步完善了疏導(dǎo)療法的病理觀，促進(jìn)了臨床的發(fā)展與應(yīng)用。

疏導(dǎo)療法強(qiáng)調(diào)通過認(rèn)知調(diào)節(jié)而幫助患者，其治療沿著“不知→知→認(rèn)識(shí)→實(shí)踐 →效果→再認(rèn)識(shí)→再實(shí)踐→效果鞏固”的路徑展開，通過調(diào)整患者的認(rèn)知模式，達(dá)到治療的效果[14]。

在實(shí)踐層面上，疏導(dǎo)療法重視權(quán)威的作用，強(qiáng)調(diào)患者對(duì)不合理認(rèn)知的拋棄與屏蔽。

2.3 道家認(rèn)知療法

道家認(rèn)知療法最早由楊德森[15]于1996年提出。后與張亞林等[16]一起于1998年將其規(guī)范化為ABCDE模式[即精神壓力現(xiàn)狀調(diào)查(actural stress factors)、信念與價(jià)值系統(tǒng)調(diào)查(belief system)、心理沖突與應(yīng)對(duì)方式分析(conflict & coping styles)、道家哲學(xué)思想導(dǎo)入(doctrine direction)、評(píng)估與強(qiáng)化(effect evaluation)五步驟]。道家認(rèn)知療法承認(rèn)認(rèn)知錯(cuò)誤是導(dǎo)致心理障礙的根本原因，強(qiáng)調(diào)道家思想是破除這些認(rèn)知錯(cuò)誤的關(guān)鍵，當(dāng)患者能夠用道家清靜自然的思想來替代那些偏執(zhí)的想法或做法時(shí)，其心理障礙自然就會(huì)痊愈。

道家認(rèn)知療法在實(shí)踐上極有特色。研究顯示，道家認(rèn)知療法對(duì)抑郁[17]、焦慮[18]的干預(yù)效果較為確定；且對(duì)海外華人焦慮與抑郁均有明顯的效果[19]。道家理論基礎(chǔ)，規(guī)范化的操作流程，以及豐富的研究成果使道家認(rèn)知療法成為目前最具影響力的本土化CBT。

3 國(guó)內(nèi)CBT本土化主要流派的共同點(diǎn)

3.1 強(qiáng)調(diào)認(rèn)知的關(guān)鍵作用

在近現(xiàn)代CBT中，認(rèn)知被認(rèn)為是心理調(diào)適的核心元素。它與情緒、行為一起構(gòu)成認(rèn)知三角，成為影響個(gè)體心理健康的關(guān)鍵。三者相互影響、相互作用，對(duì)每一個(gè)元素的調(diào)節(jié)都會(huì)引起其他兩個(gè)元素的變動(dòng)。以此為框架，分別以認(rèn)知、情緒、行為為聚焦點(diǎn)的不同的CBT取向，其中認(rèn)知在傳統(tǒng)CBT中居于主導(dǎo)位置。我國(guó)的幾種主要的認(rèn)知行為本土化流派亦秉承了這一基本原則。均強(qiáng)調(diào)：認(rèn)知調(diào)整是精神障礙治療的核心元素；認(rèn)為觀念是致病因素，同時(shí)亦是幫助心理障礙患者改變的關(guān)鍵因素。因此，三種流派均十分重視幫助患者調(diào)整、改變認(rèn)知或價(jià)值觀的工作。

3.2 努力建構(gòu)本土化的心理病理學(xué)說

CBT源自西方文化。因此，幾種CBT的本土化流派均試圖從中國(guó)本土文化中去尋找特色性的“合理認(rèn)知”來作為幫助心理障礙患者的依據(jù)。一個(gè)共同的傾向是均采用了哲學(xué)理論來作為對(duì)病理的說明。例如，疏導(dǎo)療法強(qiáng)調(diào)導(dǎo)致出現(xiàn)心理障礙的主要原因在于不良的個(gè)性，這些非適應(yīng)性的個(gè)性，在“怕”心理的作用下，使個(gè)體長(zhǎng)期受困于心理障礙中無法自拔；而道家認(rèn)知療法則暗示患者在生活中未能遵循道家思想的原則，所以會(huì)出現(xiàn)各種病理問題。

3.3 治療程序上的標(biāo)準(zhǔn)化

治療程序上的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化是CBT本土化的共同特點(diǎn)之一。例如，悟踐療法提出的三階段療程，即領(lǐng)悟相關(guān)知識(shí)，緩解負(fù)性情緒；領(lǐng)悟個(gè)性，學(xué)會(huì)正確對(duì)待生活，重新設(shè)計(jì)自我；以及通過領(lǐng)悟健康生活方式，重建個(gè)人價(jià)值體系。疏導(dǎo)療法則強(qiáng)調(diào)基于三論的基本原則，通過醫(yī)患相互作用，沿著克服癥狀、調(diào)整觀念、改造性格、改造家庭的順序展開。而道家認(rèn)知療法提出了五步標(biāo)準(zhǔn)化治療流程[16]；在當(dāng)代心理學(xué)科學(xué)化背景下，本土化CBT的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化亦成為中西方思維特征的結(jié)合方式之一。

3.4 治療結(jié)果的實(shí)證化

本土化CBT流派均十分重視研究，強(qiáng)調(diào)用數(shù)據(jù)說話。上述三大流派在近年來均在試圖提升自己的科學(xué)化水平。悟踐療法的近期研究偏少，其實(shí)施依據(jù)主要來自于20世紀(jì)90年代之前的研究。疏導(dǎo)療法亦在實(shí)證研究方面有不少嘗試，如對(duì)強(qiáng)迫癥的治療、勃起功能障礙的改善、老年慢性病患者應(yīng)對(duì)行為的改變、老年人抑郁的緩解等。道家認(rèn)知療法被認(rèn)為對(duì)諸多精神障礙有較明顯的治療效果，如焦慮[20]、老年抑郁[21]、中國(guó)移民的焦慮[22]。文獻(xiàn)綜述證明了道家認(rèn)知療法對(duì)抑郁與焦慮的積極作用[23]。

或許，楊再興從來沒有遠(yuǎn)去過，他的人格，他的英魂，已演變成臨潁人的精神氣度，塑造者一座生生不息、蒸蒸日上的平和小城。

總體而言，本土化CBT傾向于接受西方CBT的研究思路，即用數(shù)據(jù)來說話。而不僅僅在理論上證明其合理性。

3.5 東方式說服策略

上述三種本土化CBT均以說服患者轉(zhuǎn)變觀念為核心，例如，悟踐療法強(qiáng)調(diào)心理治療的重點(diǎn)在于幫助患者樹立對(duì)自身疾病的正確認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)理論說服的臨床作用。疏導(dǎo)療法則主張通過適當(dāng)?shù)男畔⒔涣鱽砀淖內(nèi)说恼J(rèn)知過程，從而變被動(dòng)為主動(dòng)，變消極為積極，進(jìn)而推動(dòng)個(gè)體心理健康問題的解決。道家認(rèn)知治療則強(qiáng)調(diào)以道家思想導(dǎo)入為核心，要求患者背誦道家36字真言，接受道家思想作為治療的核心要素。

Guo等[24]總結(jié)認(rèn)為，雖然CBT通常更關(guān)注如何利用患者個(gè)體的力量來幫助他們改變，但我國(guó)患者似乎更傾向于將其個(gè)人的力量置于自己的群體或家庭中。與此同時(shí)，核心信念的具體表現(xiàn)亦存在明顯的中國(guó)特色。

4 國(guó)內(nèi)CBT本土化發(fā)展存在的問題

4.1 哲學(xué)化傾向明顯

國(guó)內(nèi)本土化CBT的幾大流派，均存在著將心理咨詢哲學(xué)化的傾向。無論悟踐療法所倡導(dǎo)的人性主義學(xué)說、疏導(dǎo)療法所倡導(dǎo)的三論，還是道家認(rèn)知療法所倡導(dǎo)的道家思想，都強(qiáng)調(diào)讓患者去學(xué)習(xí)這些理論觀點(diǎn)，并認(rèn)為患者如果能夠遵循這些理論，就能緩解其心理問題。例如，悟踐療法要求患者通過對(duì)人性的深入思考，來恢復(fù)人性諸因素的平衡；疏導(dǎo)療法亦將認(rèn)識(shí)個(gè)性與改造個(gè)性作為治療的核心[25]；道家認(rèn)知療法則強(qiáng)調(diào)用道家思想去替代患者非適應(yīng)性的價(jià)值觀系統(tǒng)?？梢姡N療法都存在著用哲學(xué)理論來解釋治療方案的特點(diǎn)。但也有學(xué)者質(zhì)疑道家認(rèn)知療法是在試圖用道家的哲學(xué)思想替代心理治療的認(rèn)知理論[26]。

4.2 心理病理學(xué)理論的缺陷

雖然國(guó)內(nèi)CBT本土化幾大流派均聲稱獲得了良好的治療效果，但是具體的心理病理學(xué)理論方面還是較為薄弱。上述幾大流派均無法清晰地從病理心理學(xué)角度解釋心理障礙的起因、演變以及治療方法起作用的邏輯。到了近年，才開始對(duì)此問題展開探討。例如，黃愛國(guó)[13]在疏導(dǎo)療法理論體系的基礎(chǔ)上提出了心理障礙的樹形結(jié)構(gòu)理論，以解釋神經(jīng)癥的形成，但效果尚待觀察。道家認(rèn)知療法在海外華人群體中推廣時(shí)發(fā)現(xiàn)，咨詢師對(duì)道家思想不能充分理解，可能是該療法對(duì)合并抑郁的焦慮癥患者療效不佳的一個(gè)原因[22]。實(shí)際上，無論咨詢師還是患者，道家哲學(xué)思想的理解與把握都是一個(gè)巨大的困難。一個(gè)基于中國(guó)心理障礙患者特殊性的病理心理學(xué)模型，無論對(duì)CBT本土化的發(fā)展，還是促進(jìn)其治療實(shí)踐的清晰化都是十分必要的。

4.3 對(duì)中國(guó)心理障礙患者特征的細(xì)致探討較少

雖然本土化CBT理論已經(jīng)發(fā)展數(shù)十年，都聲稱其理論來源于東方文化，并獲得了良好的治療效果。但是，很遺憾的是，上述理論均對(duì)中國(guó)患者的根本特點(diǎn)缺乏足夠的實(shí)證研究。目前的研究?jī)H限于治療方法的有效性，但這種有效性在何處體現(xiàn)出了中國(guó)人的哪些特征？這些方法為什么能夠起到效果？原因何在？是因?yàn)槲覀兓颊弑旧淼奶厥庑?，還是方法的特殊性才帶來良好的治療效果？種種問題似乎都在強(qiáng)調(diào)效果的邏輯下被擱置了。

實(shí)際上，對(duì)亞裔群體心理特征與心理治療的匹配研究中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)亞裔患者在接受心理咨詢時(shí)會(huì)存在一些與西方患者不同的特點(diǎn)，例如亞裔美國(guó)人家庭中，雖然家庭成員間的聯(lián)結(jié)更緊密，但是由于存在更嚴(yán)格的家庭角色定位，所以并不至于引起更多的家庭沖突[27]；因此，在這種家庭中，那些將自我控制置于家庭或其他人際群體，而不是西方傳統(tǒng)的自我之上的人，反而會(huì)獲得更好的適應(yīng)。與此同時(shí)，人們也發(fā)現(xiàn)，心理咨詢傳統(tǒng)上鼓勵(lì)情緒表達(dá)的措施，對(duì)那些更傳統(tǒng)的中國(guó)來訪者來說，可能并不一定有益[24]。但上述研究往往在西方的研究中被發(fā)現(xiàn)，卻并非在中國(guó)本土化心理咨詢的發(fā)展中被得到探索。這有可能是國(guó)內(nèi)幾大CBT本土化流派無法清晰地解釋自己的有效性的一個(gè)原因。當(dāng)然，這可能也是未來本土化需要面對(duì)和解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

4.4 對(duì)經(jīng)典CBT理論的誤解

此外，雖然CBT總結(jié)了許多功能不良的思維(如艾利斯的不合理信念、貝克的不合理認(rèn)知)，但是，不能簡(jiǎn)單地從正確或錯(cuò)誤的角度來看待這些信念。實(shí)際上，只有不合理地堅(jiān)持這些信念，而不能隨環(huán)境變化而變化時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致功能不良的后果。例如，艾利斯總結(jié)的12條不合理信念中的“壞人應(yīng)該受到懲罰”的信念，在兒童期實(shí)際上對(duì)于幫助兒童形成外部世界的穩(wěn)定秩序是有益的，或者說是有積極的適應(yīng)價(jià)值的。但是，隨著年齡長(zhǎng)大，孩子們應(yīng)當(dāng)慢慢明白，雖然壞人都應(yīng)該受到懲罰，但是，壞人會(huì)在何時(shí)受到懲罰，會(huì)受到何種懲罰，會(huì)被懲罰到何種程度等等，會(huì)受制于各種現(xiàn)實(shí)條件。因此，片面強(qiáng)調(diào)用某種價(jià)值觀去替代患者既有的信念(雖然有可能是非適應(yīng)性的)并非CBT的本意所在，本土化CBT流派在一定程度上存在著對(duì)CBT理論的誤解[28]。

5 對(duì)CBT本土化的展望與思考

5.1 關(guān)注中國(guó)患者的特殊性研究

要促進(jìn)本土化工作，國(guó)人心理的特殊性是基礎(chǔ)。因此，在未來CBT的本土化中有必要以當(dāng)前對(duì)國(guó)人心理特殊性的研究為基礎(chǔ)，探討心理障礙的發(fā)生、演變以及轉(zhuǎn)歸過程中的中國(guó)特色。理解了中國(guó)心理障礙患者，而不只是把CBT的框架引入國(guó)內(nèi)，這樣才有可能催生真正意義上的本土化CBT方法。不依賴于哲學(xué)理論，也不完全依賴于經(jīng)典CBT理論，而是以中國(guó)文化為背景，心理障礙患者特定的心理活動(dòng)規(guī)律為基礎(chǔ)，來建構(gòu)本土化的CBT療法。

5.2 推動(dòng)本土化CBT療法的病理學(xué)理論建構(gòu)

當(dāng)前，本土化CBT已經(jīng)奠定了良好的前期基礎(chǔ)。無論在理論探討還是實(shí)踐效果方面，都累積了大量資料。后期如果能夠在病理學(xué)理論方面有所建樹，則可能將傳統(tǒng)哲學(xué)理論與心理障礙治療的臨床實(shí)踐整合起來，形成完整的邏輯。病理學(xué)理論的缺乏是當(dāng)前CBT本土化所面臨的最根本的問題之一。

5.3 積極尋找本土化CBT療法有效性的科學(xué)解讀

要達(dá)成上述兩個(gè)目標(biāo)，對(duì)本土化CBT療法效用的科學(xué)解釋是基礎(chǔ)。雖然當(dāng)前三大本土化CBT流派均聲稱獲得了積極的療效。但是，對(duì)其效果獲得的原因的探索，卻還剛剛開始起步。只有弄明白了為什么這些看來存在這樣或那樣問題的療法，在臨床上仍然能夠獲得良好的療效，我們才有可能尋找到更有價(jià)值的研究方向。

總之，文化是影響心理治療效果的重要因素，在與西方文明存在明顯差異的東方文明背景下，實(shí)施源自西方文明的CBT，有必要不斷推動(dòng)本土化問題的探討。但是，就當(dāng)前的發(fā)展來看，未來還有漫長(zhǎng)的路要走。