護(hù)理類期刊中系統(tǒng)評價/Meta分析論文的規(guī)范化報告

崔曉芳，張建華

1.山西醫(yī)學(xué)期刊社，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要里程碑之一，其核心思想是將個人經(jīng)驗、可獲得的最佳證據(jù)、病人的實際情況與意愿結(jié)合，獲得最佳決策方案。這一思想使臨床醫(yī)學(xué)實踐的決策過程從“基于經(jīng)驗”走向“基于證據(jù)”，尋找和生產(chǎn)“最佳臨床證據(jù)”也成為醫(yī)務(wù)工作者的追求，并推動循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，整合現(xiàn)有的研究成果，以提供更多高質(zhì)量的證據(jù)促進(jìn)最佳臨床決策的形式得到越來越多的研究者的青睞。系統(tǒng)綜述和Meta分析被認(rèn)為是客觀評價和合成針對某一特定問題研究證據(jù)的最佳手段，通常也被作為最高級別的證據(jù)[2-3]。且這種方法得到了廣泛的應(yīng)用，尤其在醫(yī)學(xué)研究方面。

以“系統(tǒng)評價”或“Meta分析”，文獻(xiàn)分類限定為“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”在中國知網(wǎng)進(jìn)行檢索，獲得239 712條結(jié)果，對檢索結(jié)果的發(fā)表時間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)此類文獻(xiàn)量逐年增長，尤其在2014年該類文獻(xiàn)增加迅速，年發(fā)文量為6 077篇，較上一年增幅為50.06%，此后該類文獻(xiàn)發(fā)文量一直處于較高水平，2020年發(fā)文量為6 879篇。但仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報告質(zhì)量參差不齊。2009年，系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告的條目(preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analysis,PRISMA)在《英國醫(yī)學(xué)雜志》《臨床流行病學(xué)雜志》《公共科學(xué)圖書館醫(yī)學(xué)雜志》等同步發(fā)表。該聲明較以往制定的《隨機對照試驗薈萃分析報告質(zhì)量》(quality of reporting of Meta-analysis，QUOROM)更加全面。該聲明對系統(tǒng)綜述和薈萃分析類文章報告的27個條目及流程圖進(jìn)行了介紹,并詳細(xì)解釋和說明了相關(guān)條目。同年，David等[4]發(fā)表了中文版的PRISMA聲明。本研究以護(hù)理類期刊為例，檢索近兩年護(hù)理類期刊發(fā)表的系統(tǒng)評價和Meta分析文獻(xiàn)，并仔細(xì)閱讀全文，嚴(yán)格按照PRISMA聲明對該類文獻(xiàn)中存在的問題進(jìn)行分析，以期提高文獻(xiàn)的報告質(zhì)量。

1 目前存在的問題

1.1 標(biāo)題

聲明中指出應(yīng)明確報告是系統(tǒng)評價還是Meta分析，還是兩者兼有。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)的標(biāo)題僅采用Meta分析或者系統(tǒng)評價，僅有少部分文獻(xiàn)的標(biāo)題中Meta分析和系統(tǒng)評價均包含。但仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，僅列出Meta分析或者僅列出系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)中，很多文獻(xiàn)既包括Meta分析也包括系統(tǒng)評價，即標(biāo)題中應(yīng)將系統(tǒng)評價和Meta分析均列出。提醒作者在投稿時或者編輯在編輯加工時，應(yīng)根據(jù)文獻(xiàn)的具體內(nèi)容采用合適的標(biāo)題。

1.2 結(jié)構(gòu)式摘要

目前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中大多采用四段式摘要，包括目的、方法、結(jié)果和結(jié)論。但目前中文期刊的摘要大多簡單，報告內(nèi)容較少，且有大多文獻(xiàn)只報告陽性結(jié)果，省略陰性結(jié)果。本次隨機查閱的十余種護(hù)理期刊發(fā)表的Meta分析或系統(tǒng)評價的文章中，大多只報告了陽性結(jié)果。此外，聲明中提到的納入研究的標(biāo)準(zhǔn)、局限性等內(nèi)容在大多文獻(xiàn)的摘要中未報告。

1.3 前言

聲明中指出前言應(yīng)介紹已知的研究理論基礎(chǔ)、并以PICOS為導(dǎo)向提出所需要解決的清晰明確的研究問題。有學(xué)者指出，Meta分析主要適用于隨機化對照試驗(RCT)的綜合,但發(fā)表的文獻(xiàn)中觀察性研究結(jié)果的 Meta分析幾乎占已發(fā)表 Meta分析的一半[3]。查閱護(hù)理期刊中發(fā)表的系統(tǒng)評價或Meta分析的文章中，觀察性研究結(jié)果的系統(tǒng)評價或Meta分析的文章數(shù)量較多。此外，還有很多Meta分析的開展意義不大，例如：綜合護(hù)理干預(yù)[5]、舒適護(hù)理[6]、康復(fù)護(hù)理[7]等干預(yù)涉及的具體措施較多，故Meta分析臨床意義不大，似乎違背了Meta分析的初衷。建議審稿專家遇到此類選題的稿件時，應(yīng)在初審時拒稿或者與作者溝通研究的意義。

1.4 方法

1.4.1 注冊

國際上知名的期刊(如BMJ)要求第一時間將系統(tǒng)綜述/Meta分析注冊作為論文發(fā)表的先決條件[8]。但一項對2018年我國護(hù)理期刊刊載的系統(tǒng)評價類文中的報告質(zhì)量分析顯示，259篇文章中均未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報告方案注冊情況[9]。

1.4.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究對象的基本特征、暴露因素或干預(yù)措施、合并疾病等，僅限于隨機化對照試驗研究類型還是觀察性研究也可納入，僅選用已發(fā)表的研究還是包括未發(fā)表的灰色文獻(xiàn);對文章語種的限定以及觀察時間和結(jié)局指標(biāo)等[10]。檢索護(hù)理期刊中發(fā)表的系統(tǒng)評價或Meta分析的文章中，均報告了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。但仔細(xì)閱讀發(fā)現(xiàn)，部分文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不合理，如文獻(xiàn)[6]中的排除標(biāo)準(zhǔn)中直接將灰色文獻(xiàn)(未發(fā)表的文獻(xiàn))排除，而文獻(xiàn)[11]的排除標(biāo)準(zhǔn)中直接將研究數(shù)據(jù)無法合并的文獻(xiàn)進(jìn)行排除，這顯然是不恰當(dāng)?shù)?，且勢必會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。而文獻(xiàn)[12]中關(guān)于納入標(biāo)準(zhǔn)僅介紹了研究對象與干預(yù)措施，隨后在另一部分有報告了結(jié)局指標(biāo)，未按照研究特征(PICO)和報告特征進(jìn)行描述，報告不規(guī)范，且在讀者檢索和閱讀時容易產(chǎn)生疑問。此外，值得一提的是，偶有文獻(xiàn)在納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的描述中的邏輯關(guān)系不清，如文獻(xiàn)[13]中誤將納入標(biāo)準(zhǔn)的PICO表述與排除標(biāo)準(zhǔn)并列，即文獻(xiàn)報告時設(shè)置序號的邏輯關(guān)系模糊。

1.4.3 檢索策略

1.4.3.1 文獻(xiàn)檢索使用的關(guān)鍵詞不準(zhǔn)確

現(xiàn)有的系統(tǒng)評價/Meta分析中，使用到的檢索詞有的是MeSH 表上的主題詞，有的是自由詞。但如果檢索詞設(shè)置不規(guī)范或者不準(zhǔn)確，極有可能導(dǎo)致相關(guān)研究的漏檢，從而導(dǎo)致發(fā)生抽樣偏倚[14-15]。因此，編輯在審查或編輯加工系統(tǒng)評價/Meta 分析類文章時，應(yīng)仔細(xì)斟酌研究者選取的關(guān)鍵詞、檢索詞，如有疑問，例如認(rèn)為某些檢索詞代表性差，極有可能造成漏檢或誤檢，編輯應(yīng)與作者進(jìn)行溝通，必要時應(yīng)讓作者重新標(biāo)引并重新檢索[16]。如文獻(xiàn)[11]中設(shè)置的關(guān)于腦癱的英文關(guān)鍵詞只檢索了“cerebral palsy”，而腦癱在英文中的表達(dá)還可能是“brain paralysis”“cerebral paralysis”等，而中文檢索時，延續(xù)性護(hù)理還可能被為“延伸護(hù)理”，而該文獻(xiàn)并未對延伸護(hù)理進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)[12]中，老年人的英文僅檢索了“old people”“olders”，而對“elderly”“aged”均未進(jìn)行檢索。

1.4.3.2 檢索數(shù)據(jù)庫不全

系統(tǒng)評價應(yīng)無偏倚地、全面納入所有相關(guān)研究，選擇合理的檢索途徑并制定全面的檢索策略對提高文獻(xiàn)查全率和查準(zhǔn)率十分重要。Meta 分析對文獻(xiàn)的查全率要求較高，理論上要求應(yīng)獲得所有已發(fā)表和未發(fā)表的所有形式的信息，包括各種語言的期刊論文、會議論文、學(xué)位論文、書籍以及正在研究中但未發(fā)表的資料[16]。檢索的外文數(shù)據(jù)應(yīng)至少包括the Cochrane Library、PubMed、EMbase[17]。但檢索發(fā)現(xiàn)，部分文章中并未對3個外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索。例如：文獻(xiàn)[18-20]中，檢索的外文數(shù)據(jù)庫中不包括the Cochrane Library，甚至有個別文獻(xiàn)[11]只檢索了1個外文數(shù)據(jù)庫，這會造成文獻(xiàn)檢索不全，最終影響整合結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，除數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)，會議文獻(xiàn)以及灰色文獻(xiàn)也是系統(tǒng)評價納入研究的重要來源，同時還要將指南、納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索[21]。但本次檢索發(fā)現(xiàn)，研究中報告納入灰色文獻(xiàn)的文章很少，大多系統(tǒng)評價或Meta分析類文獻(xiàn)未納入灰色文獻(xiàn)。此外，聲明中提到應(yīng)至少說明一個資料庫的檢索方法，包括所有檢索策略的使用。但在護(hù)理期刊2020年發(fā)表的百余篇系統(tǒng)評價的文章中，僅有少部分文獻(xiàn)提供了具體的檢索方法，這會影響后期研究者對該主題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

1.4.4 質(zhì)量控制

質(zhì)量控制要求在文獻(xiàn)檢索、確定文獻(xiàn)納入/排除、質(zhì)量評價、資料提取、數(shù)據(jù)錄入等過程中都要有2人獨立進(jìn)行, 如出現(xiàn)分歧, 則要進(jìn)行討論并由第3人裁定[10]。在本次檢索與文獻(xiàn)閱讀過程中發(fā)現(xiàn)，所有文章均報告了文獻(xiàn)質(zhì)量評價中的質(zhì)量控制，且均說明分歧解決的辦法。此部分報告質(zhì)量較好。

1.5 研究結(jié)果

1.5.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果的可靠性與納入研究的質(zhì)量密切相關(guān),只有從高質(zhì)量的研究中才可能獲得高質(zhì)量的整合結(jié)果[10]。質(zhì)量評價是判斷研究結(jié)果真實性的前提，有無質(zhì)量評價以及采用何種質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對于判斷研究結(jié)果的真實性和可靠性十分重要。沒有質(zhì)量評價的系統(tǒng)評價或Meta分析的質(zhì)量較低，還有可能誤導(dǎo)臨床實踐。要防止評價過程中可能出現(xiàn)的偏倚以及由此導(dǎo)致的錯誤結(jié)論，就要嚴(yán)格評價納入研究的質(zhì)量，這樣才可能得出較為客觀的結(jié)論，為臨床決策提供有益的指導(dǎo)[22]。本次檢索發(fā)現(xiàn)，護(hù)理期刊中所有Meta分析或系統(tǒng)評價中均報告了質(zhì)量評價方法及結(jié)果，但部分文獻(xiàn)未列圖表，僅進(jìn)行了簡單的文字描述。

1.5.2 研究選擇

聲明中指出應(yīng)給出排除文獻(xiàn)的原因，最好提供流程圖。在查閱文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，大多文獻(xiàn)都做到了這一點，但仍有部分文獻(xiàn)存在流程圖不規(guī)范，未說明文獻(xiàn)排除的原因等。有研究者對2018年我國護(hù)理期刊刊載的系統(tǒng)評價類文中的報告質(zhì)量分析發(fā)現(xiàn)，259篇文章中僅138篇報告了篩選流程圖[9]。而本次檢索發(fā)現(xiàn)，仍有部分文獻(xiàn)中未提供文獻(xiàn)篩選流程圖[12]，還存在提供的文獻(xiàn)檢索流程圖不規(guī)范的情況。如文獻(xiàn)[23]中，文獻(xiàn)檢索流程圖中的數(shù)據(jù)存在錯誤；還有文獻(xiàn)[13]中的流程圖呈現(xiàn)不夠規(guī)范。一般文獻(xiàn)篩選流程圖從上到下包括文獻(xiàn)獲取、文獻(xiàn)篩選、文獻(xiàn)排除及文獻(xiàn)納入步驟，作者應(yīng)提高科學(xué)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時編輯應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，指導(dǎo)作者規(guī)范表達(dá)，杜絕此類錯誤的發(fā)生。

1.5.3 結(jié)果綜合

聲明中明確提出，如果進(jìn)行Meta分析，就要明確說明異質(zhì)性檢驗的方法。異質(zhì)性檢驗是系統(tǒng)評價/Meta分析類文獻(xiàn)中非常關(guān)鍵的一環(huán)。一般情況下，異質(zhì)性檢驗P>0.10說明各研究的異質(zhì)性較小，一致性可接受, 可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果整合。但如果P<0.10,說明存在的異質(zhì)性大, 研究者進(jìn)行結(jié)果的整合應(yīng)慎重。若合并資料有臨床意義,可選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果整合;但如果異質(zhì)性嚴(yán)重,不建議進(jìn)行Meta分析,而應(yīng)尋找異質(zhì)性的來源，異質(zhì)性主要包括臨床異質(zhì)性、統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性[10]。本次檢索發(fā)現(xiàn)，所有Meta分析類文章均進(jìn)行了異質(zhì)性檢驗，且大多文獻(xiàn)呈現(xiàn)了Meta整合的結(jié)果及森林圖，但也存在結(jié)果綜合部分僅給了Meta分析的結(jié)果，未呈現(xiàn)森林圖的情況。

1.5.4 研究偏倚

由于系統(tǒng)評價/Meta分析屬于文獻(xiàn)的二次研究, 在文獻(xiàn)查找和選擇過程中, 如果處理不當(dāng)會導(dǎo)致結(jié)果與真實情況不符。發(fā)表偏倚是指陽性的研究結(jié)果較陰性的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大,一般情況下，陽性結(jié)果在審查時通過的概率更高,被引用的概率可能更大[10],這也是導(dǎo)致發(fā)表偏倚大的一個原因。目前，漏斗圖法、Egger 回歸法和 Begg 秩相關(guān)法發(fā)表偏倚等測量發(fā)表偏倚的方法較常用，但每個方法的適用范圍不同，在實際應(yīng)用中應(yīng)予以注意[16]。例如：文獻(xiàn)[11]的結(jié)果中描述到"本次Meta分析僅納入19篇文獻(xiàn)，研究數(shù)量較少，故未采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行量化檢驗"，還有文獻(xiàn)[12]雖然納入了10篇以上的研究，但在結(jié)果部分并未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析且未說明原因；但也有研究[13]針對每項指標(biāo)納入的研究均采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，但由于每項指標(biāo)納入的研究較少，采用漏斗圖分析分析顯然不恰當(dāng)。提示編輯在審查系統(tǒng)評價/Meta分析類文章時，應(yīng)注意審查該研究是否進(jìn)行了發(fā)表偏倚分析，以及選用的發(fā)表偏倚的分析方法是否恰當(dāng)。如果未進(jìn)行發(fā)表偏倚或分析方法不合適，則應(yīng)與作者溝通，建議其選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǚ治霭l(fā)表偏倚;若發(fā)表偏倚較大，最好與作者商量，建議其進(jìn)一步完善檢索策略，繼續(xù)查找相關(guān)文獻(xiàn)[16,24]。此外，發(fā)表偏倚的根本解決途徑為：在醫(yī)學(xué)倫理委員會或其他機構(gòu)批準(zhǔn)研究之際就將所有的隨機對照試驗進(jìn)行登記, 且一些國際組織已經(jīng)建立了此類登記系統(tǒng)。2006年，我國循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)起了成立 “中國臨床試驗注冊和發(fā)表協(xié)作(Chinese Clinical Trial Registration and Publishing Collaboration,ChiCTRPC) ”, 這種管理新模式的創(chuàng)建和應(yīng)用會進(jìn)一步提高我國臨床研究的透明度和質(zhì)量、提高醫(yī)學(xué)研究的公信度[10]。

1.6 討論

1.6.1 證據(jù)總結(jié)

系統(tǒng)評價或Meta分析在進(jìn)行結(jié)論推導(dǎo)時應(yīng)注重科學(xué)性。但目前很多系統(tǒng)評價或Meta分析的研究者在結(jié)論推導(dǎo)時僅根據(jù)森林圖的總效應(yīng)值給出結(jié)論，并未充分考慮到原始研究的數(shù)量、質(zhì)量、樣本量等因素，檢索策略、是否納入了全部的相關(guān)研究以及原始研究的質(zhì)量這些因素都會直接影響結(jié)論的科學(xué)性，而僅根據(jù)合成結(jié)果進(jìn)行結(jié)論推導(dǎo)，則有可能得到與真實情況相悖的推導(dǎo)結(jié)果。因此，研究者在結(jié)論推導(dǎo)時應(yīng)充分考慮以上因素，客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃愂鲅芯拷Y(jié)果并做出合理的推論。文獻(xiàn)[11]的結(jié)果中描述到“延續(xù)護(hù)理與常規(guī)康復(fù)相比，改善腦癱患兒的日常生活能力效果最好”，而研究中使用“最”“第一”這種字眼時應(yīng)慎之又慎。文獻(xiàn)[13]中僅納入了8篇英文文獻(xiàn)，但在結(jié)論中指出研究結(jié)果可以作為證據(jù)支持，以利于該技術(shù)的應(yīng)用和推廣。顯然，這些結(jié)論的描述不夠恰當(dāng)、準(zhǔn)確。此類問題希望在作者撰寫論文時引起重視，編輯在編輯編輯加工時也要避免犯類似錯誤。

1.6.2 局限性

聲明中指出討論部分應(yīng)報告研究層面和結(jié)局層面的局限性，如偏倚的風(fēng)險以及系統(tǒng)綜述的局限性，如檢索不全面、報告偏倚等。本次檢索發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)報告了該研究的局限性，但也有存在未報告的情況。如文獻(xiàn)[12]中未對研究的局限性進(jìn)行闡述。

1.6.3 利益沖突

系統(tǒng)評價應(yīng)排除相關(guān)利益的沖突，保證系統(tǒng)評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。且目前越來越多的醫(yī)學(xué)研究涉及醫(yī)藥企業(yè)的參與，潛在的利益沖突問題不可避免[25]。本次檢索發(fā)現(xiàn)，部分文獻(xiàn)有基金支持項目，但未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)聲明是否存在利益沖突，而會影響證據(jù)使用者在使用該系統(tǒng)評價或Meta分析時考慮潛在的利益沖突[26]。

2 建議

2.1 給研究者的建議

①重視文獻(xiàn)的查全率，同時注意文獻(xiàn)的查重率和查準(zhǔn)率;多途徑、多渠道地收集相關(guān)研究，除了各種權(quán)威數(shù)據(jù)庫外，還要注意檢索臨床試驗注冊等級系統(tǒng)、納入研究的參考文獻(xiàn)等，此外，還要注意收集尚未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，盡可能減少偏倚[10]；②在進(jìn)行結(jié)果闡釋時綜合分析原始研究的數(shù)量、質(zhì)量、樣本量的大小、原始研究樣本的基線特征等因素對于結(jié)果的影響，謹(jǐn)慎報告結(jié)果，尤其是陽性結(jié)果;③加強多學(xué)科團(tuán)隊合作，系統(tǒng)評價過程除了需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識以外，還涉及多個環(huán)節(jié)，建議在進(jìn)行此類研究中，有循證方面的專家參與指導(dǎo)整個研究過程進(jìn)行質(zhì)量控制[26]；④在進(jìn)行此類研究報告時，嚴(yán)格按照PRISMA聲明的27個條目進(jìn)行報告。

2.2 給審稿人及編輯的建議

①對于系統(tǒng)評價及Meta 分析方面的來稿，逐一比對PRISMA聲明的27個條目，規(guī)范報告，提高報告質(zhì)量。②逐一審查PRISMA聲明的27個條目后，送外審專家進(jìn)行同行評價，建議此類稿件專門送審給循證醫(yī)學(xué)或者統(tǒng)計學(xué)方面的專家，如有需要，還需加送醫(yī)學(xué)檢索專家檢查檢索策略的敏感度和特異度[27]。③審稿專家謹(jǐn)慎看待此類來稿。有研究者指出， Meta分析主要適用于隨機化對照試驗結(jié)果的綜合[4], 但也有研究者提出可納入觀察性研究的文獻(xiàn)[28],但該文獻(xiàn)發(fā)表后，即有學(xué)者提出反對意見。吳洋[27]也指出，目前Cochrane中尚未加入觀察性研究，也未得到學(xué)者的廣泛認(rèn)可，但對于觀察性研究的系統(tǒng)評價/meta分析應(yīng)慎重。但目前觀察性研究結(jié)果的系統(tǒng)評價和Meta分析也開展了很多，但觀察性研究很難證明排除了一切偏倚，不可能完全去查混雜效應(yīng)，因此可能產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)假象[3]。建議審稿專家仔細(xì)思考來稿的科學(xué)性及研究的意義。

3 小結(jié)

目前，系統(tǒng)綜述和Meta分析類文獻(xiàn)在專家評審時通過率較高，且大多期刊將其作為論著發(fā)表，故受研究者青睞，導(dǎo)致該類文獻(xiàn)發(fā)文量逐年增高。但仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，雖然每年發(fā)文量很高，但很少被應(yīng)用于臨床決策的制定中，且目前有部分文獻(xiàn)因收集證據(jù)不全或者采用的統(tǒng)計方法有誤，如果被應(yīng)用指導(dǎo)臨床實踐，可能會造成不良后果，這也提示研究者及審稿專家應(yīng)謹(jǐn)慎看待此類文獻(xiàn)，辨證看待，避免誤用和濫用。