超低及極低出生體重兒體溫管理的研究進(jìn)展

熊 蕾,李仁鳳

重慶市婦幼保健院，重慶401331

入院低體溫(admission hypothermia，AH)與早產(chǎn)兒新生兒時(shí)期相關(guān)疾病發(fā)生率密切相關(guān)[1-2]。有研究表明，入院低體溫是早產(chǎn)兒死亡和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。隨著早產(chǎn)兒體溫管理理念的不斷深入，最大限度地減少熱量的散失以維持早產(chǎn)兒從母體娩出的常溫(36.5～37.5 ℃)狀態(tài)，成為早產(chǎn)兒臨床體溫管理的最佳實(shí)踐目標(biāo)[4]。近10多年以來(lái)，早產(chǎn)兒臨床體溫管理從單一保暖措施的研究，如環(huán)境溫度、塑料包裹、加熱床墊的應(yīng)用、吸入加溫加濕氣體等，到開展系統(tǒng)化、規(guī)范化的體溫管理策略，早產(chǎn)兒入院低體溫得到改善，但超低和極低出生體重兒作為早產(chǎn)兒中的特殊群體，維持入院時(shí)常溫仍極具挑戰(zhàn)，有區(qū)別于一般早產(chǎn)兒不同的體溫管理理念和實(shí)踐。超低和極低出生體重兒低體溫的發(fā)生有許多影響因素，如自身因素、產(chǎn)婦因素、產(chǎn)房溫度設(shè)置、轉(zhuǎn)運(yùn)以及醫(yī)護(hù)參與人員實(shí)施保暖措施的遵從率等。近年來(lái)，國(guó)外已有較多的研究將質(zhì)量提升管理(quality improvement initiatives，QIs)納入體溫管理策略中，通過將體溫管理策略與連續(xù)的效果評(píng)價(jià)聯(lián)合，用于改善超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率，并取得了更加積極的效果[5-6]；而國(guó)內(nèi)這方面相關(guān)研究較少。本研究就超低和極低出生體重兒低體溫發(fā)生的現(xiàn)狀、危害、影響因素以及體溫管理的相關(guān)管理理念進(jìn)行綜述，供臨床參考借鑒。

1 超低和極低出生體重兒低體溫發(fā)生現(xiàn)狀及危害

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒復(fù)蘇技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒體溫管理的不斷深入，使其入院低體溫高發(fā)生率得到積極改善；但超低和極低出生體重兒這一脆弱的群體，在不同國(guó)家地區(qū)入院低體溫發(fā)生率仍較高且差異較大；楊春燕等[7]報(bào)道了超低出生體重兒入院時(shí)低體溫發(fā)生率高達(dá)92.5%；萬(wàn)興麗等[8]報(bào)道了胎齡<34(31.9±1.9)周早產(chǎn)兒入住新生兒科時(shí)低體溫的發(fā)生率為56.6%；柳艷麗等[9]報(bào)道了極低出生體重兒低體溫的發(fā)生率為66.3%；1項(xiàng)多中心現(xiàn)狀調(diào)查顯示，24所三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率高達(dá)86.3%，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比有較大差異[10]。2017年美國(guó)佛蒙特州牛津網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)2009年—2016年1 112個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中存活12 h及以上的454 617例極低出生體重兒入院體溫統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，入院低體溫發(fā)生率逐步得到改善，從2009年的52.4%下降至2016年的38.2%；對(duì)28個(gè)中高等收入國(guó)家的988個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，出生體重501～750 g和胎齡<24周的極不成熟早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率分別是22.1%和26.3%[11]。Wilson等[12]在歐洲11個(gè)國(guó)家進(jìn)行的早產(chǎn)兒入院低體溫預(yù)防策略隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，5 697例<32周早產(chǎn)兒中有53.4%發(fā)生入院低體溫(<36.5 ℃)，其中有12.9%的溫度低于35.5 °C。Mank等[13]報(bào)道<32周早產(chǎn)兒的低體溫發(fā)生率為30%，De Siqueira Caldas等[14]報(bào)道<1 500 g早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為17.3%。因此，超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生仍普遍存在，對(duì)全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，進(jìn)一步預(yù)防和降低超早產(chǎn)兒、超低和極低出生體重兒入院低體溫仍有一定挑戰(zhàn)性。

入院低體溫與早產(chǎn)兒新生兒時(shí)期相關(guān)疾病發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)。有研究證實(shí)，體溫每降低1 ℃，死亡率增加28%[15]；Lyu等[16]對(duì)加拿大新生兒網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，9 833例<33周早產(chǎn)兒的入院體溫與發(fā)生相關(guān)疾病(壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血)的不良結(jié)局呈非線性U型關(guān)系，而入院低體溫與死亡率呈線性負(fù)相關(guān)，即入院體溫為36.5～37.2 ℃時(shí)，其相關(guān)疾病的發(fā)病率最低，體溫低或過熱均導(dǎo)致不良結(jié)局，而入院低體溫程度越高其死亡率就越高。Tay等[3]對(duì)1992年—2012年澳大利亞新南威爾士和首都轄區(qū)內(nèi)10所新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的7 018例23～28周早產(chǎn)兒的體溫?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，通過評(píng)估入院體溫對(duì)極早產(chǎn)兒死亡率和短期發(fā)病率的影響變化趨勢(shì)，入院低體溫是超低出生體重兒死亡及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入院時(shí)體溫過低與極早產(chǎn)兒住院死亡率增加50%獨(dú)立相關(guān)。De Siqueira Caldas等[14]的多中心回顧性研究認(rèn)為，雖然超低出生體重兒無(wú)論臨床表現(xiàn)好或差，入院低體溫的發(fā)生都與早期新生兒死亡密切相關(guān)，但在其高死亡率組中發(fā)現(xiàn)，入院低體溫是壞死性小腸結(jié)腸炎的有效保護(hù)因素，有悖于以往的研究報(bào)道及醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為這一發(fā)現(xiàn)可能是一種統(tǒng)計(jì)現(xiàn)象，沒有生物學(xué)意義，但也可能是一個(gè)值得進(jìn)一步研究的重要發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樯飳W(xué)的進(jìn)化論可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化。

2 影響超低和極低出生體重兒體溫的因素

2.1 自身因素

早產(chǎn)/低出生體重與低體溫的發(fā)生密切相關(guān)，胎齡越小、體重越輕的早產(chǎn)兒越容易發(fā)生低體溫，維持早產(chǎn)兒/低出生體重兒體溫的正常，仍是目前全球醫(yī)療工作者面臨的難題[17]。特別是超低和極低出生體重兒，由于其體表面積/體重比增加、皮下脂肪薄、皮膚屏障功能未成熟等特點(diǎn)，加之體溫調(diào)節(jié)中樞功能不全，在出生后通過蒸發(fā)、輻射、對(duì)流和傳導(dǎo)等散熱方式導(dǎo)致體溫快速下降[18-20]，而超低和極低出生體重兒比一般早產(chǎn)兒或足月新生兒的熱損失更大。

2.2 產(chǎn)婦因素

早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生是可以預(yù)防的。因此，明確引起低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素及環(huán)節(jié)，對(duì)有效改善早產(chǎn)兒尤其是超低及未及低出生體重兒低體溫的發(fā)生十分必要。

在產(chǎn)房做好產(chǎn)前相關(guān)因素的評(píng)估并將早產(chǎn)兒保持常溫納入新生兒復(fù)蘇和出生后“黃金時(shí)間”管理中,對(duì)預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫預(yù)見性十分必要。Yu等[21]的1項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，小于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、5 min時(shí)低Apger評(píng)分和氣管插管是超低出生體重兒低體溫的危險(xiǎn)因素。這些因素可能與妊娠期高血壓綜合癥產(chǎn)婦產(chǎn)前使用硫酸鎂有關(guān)，其副作用表現(xiàn)為肌肉松弛和呼吸抑制，增加新生兒復(fù)蘇的需要和暴露于空氣中的時(shí)間，從而引起低體溫。因此，做好產(chǎn)前評(píng)估為新生兒復(fù)蘇提前做好準(zhǔn)備[7]。有研究顯示，產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、單胎、出生胎齡、出生體重與早產(chǎn)兒體溫密切相關(guān)[2]。胎兒宮內(nèi)環(huán)境溫度由母親的核心溫度決定。從理論上講，預(yù)防母體體溫過低可能有助于預(yù)防新生兒低溫。有研究表明，通過預(yù)防行脊柱麻醉產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)分娩期間體溫過低能夠有效提高新生兒體溫[22-23]；同樣，也有研究證實(shí)，產(chǎn)婦高熱與新生兒死亡率、新生兒驚厥以及新生兒腦病發(fā)病率相關(guān)，但積極降低發(fā)熱產(chǎn)婦體溫對(duì)新生兒的臨床結(jié)果缺乏明確的影響[24-25]。因此，是否支持產(chǎn)婦體溫的具體治療建議的證據(jù)不足。

2.3 環(huán)境溫度

當(dāng)新生兒離開溫暖、濕潤(rùn)的宮內(nèi)環(huán)境，并遇到相對(duì)寒冷和干燥的環(huán)境時(shí)熱量就開始不斷散失。新生兒要維持與母親相似的常溫，要通過熱量損失和熱量產(chǎn)生之間的平衡來(lái)維持。熱損失在極大程度上受到周圍環(huán)境溫度、濕度的影響，并以以下4種不同方式影響。①蒸發(fā)熱量損失：從嬰兒皮膚表面蒸發(fā)的水分，如當(dāng)新生兒被羊水覆蓋時(shí)暴露于溫度相對(duì)較低的空氣中時(shí)，羊水蒸發(fā)會(huì)帶走其身體的熱；②傳導(dǎo)熱損失：嬰兒與周圍環(huán)境和物體之間的直接接觸，如當(dāng)嬰兒被置于寒冷的毯子時(shí)；③對(duì)流熱量損失：嬰兒皮膚溫度與環(huán)境空氣的移動(dòng)之間的梯度，如當(dāng)嬰兒從母體分離運(yùn)送至復(fù)蘇臺(tái)的過程，流動(dòng)的空氣帶走嬰兒身體上的熱量；④輻射熱量損失：嬰兒皮膚與周圍表面之間沒有接觸嬰兒的梯度，如新生兒靠近寒冷窗戶時(shí)的梯度[26]。

環(huán)境因素對(duì)維持早產(chǎn)兒，尤其超低和極低出生體重兒體溫穩(wěn)定極其重要，這里的環(huán)境不僅僅是指產(chǎn)房或手術(shù)室的空間環(huán)境，還包括與早產(chǎn)兒接觸的物品以及空間環(huán)境的變化對(duì)其體溫維持的影響。在新生兒復(fù)蘇過程中，醫(yī)護(hù)人員必須懂得如何利用熱力學(xué)基本原理來(lái)保持早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定。4種形式的熱量損失速度和比例會(huì)隨著不同早產(chǎn)兒和環(huán)境的變化而不同，理論上，可以通過外部的熱輻射和熱傳導(dǎo)，盡管在有大量熱損失或熱輻射接收的情況下早產(chǎn)兒也能保持熱量的平衡；然而，這樣會(huì)導(dǎo)致快速的熱量損失和熱接收使其很快產(chǎn)生體溫的不穩(wěn)定和意外的高熱，而目前并無(wú)相關(guān)研究環(huán)境變化因素對(duì)該類早產(chǎn)兒體溫有無(wú)確切的影響。對(duì)于不同孕周早產(chǎn)兒分娩時(shí)產(chǎn)房溫度如何調(diào)節(jié)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)房在小胎齡或低出生體重兒分娩時(shí)是否應(yīng)將環(huán)境溫度設(shè)置更高仍備受爭(zhēng)議。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(the International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR)2015年復(fù)蘇指南建議，早產(chǎn)兒分娩時(shí)，產(chǎn)房溫度應(yīng)保持在25 ℃以上[27]；世界衛(wèi)生組織推薦極低出生體重兒分娩時(shí)產(chǎn)房溫度應(yīng)保持在27 ℃[28]；本研究通訊作者參觀學(xué)習(xí)的德國(guó)馬格德堡圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心和德累斯頓大學(xué)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心要求胎齡<28周早產(chǎn)兒分娩時(shí)產(chǎn)房溫度設(shè)置至30 ℃。然而在實(shí)際臨床工作中，有較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)房溫度達(dá)不到建議的室溫[29]。更高的室溫有利于早產(chǎn)兒分娩后的體溫維持，但室溫超過25 ℃會(huì)增加工作人員和產(chǎn)婦的不舒適感[30]。Russo等[31]的研究結(jié)果顯示，使用塑料薄膜、加熱床墊等措施進(jìn)行保暖，即使手術(shù)室室溫設(shè)置在21～23 ℃，也不會(huì)增加早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。因此，設(shè)置更高的室溫對(duì)不同胎齡早產(chǎn)兒或超低和極低出生體重兒體溫的維持是否有直接的影響和影響程度還有待進(jìn)一步明確。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)工具

有研究表明，44.0%～56.1%的超低出生體重兒在出生后5 min及轉(zhuǎn)運(yùn)途中會(huì)出現(xiàn)低體溫(<35 ℃)[32]。隨著國(guó)內(nèi)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作的廣泛開展，規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)流程是有效預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生的關(guān)鍵。超低和極低出生體重兒因其缺乏體溫調(diào)節(jié)能力，對(duì)使用的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備提出了更高的要求，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)使用配備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液裝置等生命支持設(shè)備的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，該暖箱能直接固定在救護(hù)車上保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全，并具有體溫監(jiān)測(cè)功能，能夠有效地保證轉(zhuǎn)運(yùn)過程中體溫的管理與監(jiān)測(cè)，其缺點(diǎn)是入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)需將早產(chǎn)兒移出放入多功能暖箱，這一過程會(huì)導(dǎo)致熱量散失[33]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)使用集呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液裝置等生命支持設(shè)備為一體，可直接與多功能暖箱連接的新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)將多功能暖箱與新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車斷開，繼續(xù)使用該暖箱，減少更換暖箱操作，從而減少對(duì)早產(chǎn)兒的搬動(dòng)和由此導(dǎo)致的熱量散失。但新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車與新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱價(jià)格較昂貴，無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛普及。在沒有新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車或轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，手術(shù)室或產(chǎn)房可自制嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)包，陳紅等[34]設(shè)計(jì)的全棉夾層材質(zhì)制作的單肩背帶式暖嬰轉(zhuǎn)運(yùn)包，預(yù)熱后使用，能有效避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。郭永麗等[35]的研究中，院外長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)(總里程超過200 km)時(shí)，使用自制早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)包結(jié)合一次性自發(fā)熱包(產(chǎn)熱時(shí)間可維持8 h)，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中為早產(chǎn)兒提供適宜的環(huán)境溫度可達(dá)到保暖效果。Meyer等[36]的研究結(jié)果顯示，對(duì)<32周，尤其是<28周早產(chǎn)兒在復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用加溫加濕的氣體能夠?qū)⑷朐旱腕w溫的發(fā)生率降低35%。Te Pas等[37]研究表明，吸入加溫加濕氣體能將超低出生體重兒入院時(shí)平均體溫提高0.5 ℃。因此，隨著國(guó)內(nèi)三級(jí)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)體系的建立，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)中早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率得到有效控制，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超低和極低出生體重兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，建議實(shí)施宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或聯(lián)系危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中心進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[38]，以保證體溫正常。

3 集束化體溫管理策略對(duì)早產(chǎn)兒體溫的積極影響

隨著對(duì)多項(xiàng)單一體溫干預(yù)措施的有效證明，業(yè)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒體溫管理提出以集束化管理模式為主的體溫管理策略，其主要通過集合有循證證據(jù)的保暖措施來(lái)維持早產(chǎn)兒出生后體溫正常。郭永麗等[35]對(duì)早產(chǎn)兒的保暖給予了綜合干預(yù)措施，包括：產(chǎn)房/手術(shù)室溫濕度設(shè)置、輻射臺(tái)及用物預(yù)熱、聚乙烯塑料薄膜和加熱凝膠床墊的使用、轉(zhuǎn)運(yùn)途中轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱或轉(zhuǎn)運(yùn)保暖包的使用等集束化保暖措施，使得早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)低體溫發(fā)生率為49.71%。萬(wàn)興麗等[8]提出黃金小時(shí)體溫集束化管理模式，針對(duì)包括產(chǎn)房、轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室3個(gè)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行早產(chǎn)兒體溫管理，將<34周早產(chǎn)兒入院低體溫發(fā)生率由97.6%降至56.6%。盡管集束化體溫管理模式對(duì)改善早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率有較好的臨床實(shí)踐意義，但如前所述，對(duì)改善超低和極低出生體重兒入院低體溫的效果仍不理想。有研究指出，盡管某一項(xiàng)有效的保暖干預(yù)措施或多項(xiàng)保暖措施對(duì)于早產(chǎn)兒體溫的維持是有效的，但比起措施被實(shí)施的多或少，超低和極低出生體重兒的體溫維持更注重每一項(xiàng)措施被執(zhí)行的質(zhì)量和細(xì)節(jié)，如復(fù)蘇時(shí)，兒科醫(yī)生聽診和實(shí)施其他復(fù)蘇措施時(shí)注意保持塑料袋緊閉而不是敞開是維持體溫正常的關(guān)鍵[39]。因此，對(duì)于超低和極低出生體重兒的體溫管理不僅是體溫策略的制定，更涉及策略實(shí)施的質(zhì)量、人員的培訓(xùn)教育及持續(xù)的效果追蹤評(píng)價(jià)，以期進(jìn)一步改善超低和極低出生體重兒入院低體溫的瓶頸狀態(tài)。

4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理對(duì)改善超低和極低出生體重兒入院體溫的有效性

近10年間，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分應(yīng)用ILCOR和世界衛(wèi)生組織推薦的常規(guī)保暖措施，包括：①選擇一個(gè)溫暖且空氣對(duì)流弱的分娩區(qū)域；②新生兒娩出后放置在輻射保暖臺(tái)上進(jìn)行護(hù)理；③快速擦干新生兒皮膚；④不使用潮濕的無(wú)菌治療巾；⑤用提前預(yù)熱的帽子和包被包裹新生兒[27-28]，聯(lián)合提高產(chǎn)房分娩時(shí)室溫、加溫加濕氣體吸入、使用加熱床墊、聚乙烯塑料包裹身體中的一項(xiàng)或多項(xiàng)體溫管理策略，對(duì)改善超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率具有積極的效果[40-43]。隨著全球?qū)υ绠a(chǎn)兒體溫管理研究的不斷深入，即使在一些發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超低和極低出生體重兒低體溫的發(fā)生仍不能完全避免，是一個(gè)常見的問題。體溫質(zhì)量改進(jìn)管理是將質(zhì)量提升管理手段與超低和極低出生體重兒集束化的保暖措施相結(jié)合，連續(xù)性地利用PDSA循環(huán)(plan-do-study-act cycles)將體溫?cái)?shù)據(jù)分析過程與最終的效果進(jìn)行不斷優(yōu)化改善，直至達(dá)到更加理想的管理狀態(tài)，這成為改善超低和極低出生體重兒入院低體溫的積極、有效的管理趨勢(shì)[44]。盡管每項(xiàng)研究中新生兒重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施體溫管理策略的方式不同，但通過體溫質(zhì)量改進(jìn)管理對(duì)超低和極低出生體重兒入院常溫的維持取得積極的效果。De Siqueira Caldas等[14]通過體溫質(zhì)量改進(jìn)管理后極低出生體重兒入院低體溫的發(fā)生率由37.2%降至14.2%；Pinheiro等[45]的研究對(duì)同樣是極低出生體重兒的入院低體溫發(fā)生率降至4.6%；Manani等[46]的研究結(jié)果顯示，通過3個(gè)階段的持續(xù)體溫質(zhì)量改進(jìn)管理極低出生體重兒的入院低體溫發(fā)生率甚至降低至零。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的重要性，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定期對(duì)體溫管理實(shí)施流程存在的問題實(shí)時(shí)反饋并進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)[47-48]，使最新調(diào)整的體溫管理策略能夠迅速有效的實(shí)施。其次，體溫質(zhì)量改進(jìn)管理注重每位參與協(xié)作的醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化工作人員對(duì)體溫重要性的認(rèn)識(shí)，通過監(jiān)測(cè)實(shí)施保暖策略過程中每一項(xiàng)措施被執(zhí)行完成遵從率[31，49]，來(lái)保證其最終的實(shí)施效果，也是衡量體溫質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施質(zhì)量高低的有效指標(biāo)。

上述體溫質(zhì)量改進(jìn)管理的研究通過監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒入院時(shí)的體溫來(lái)明確低體溫發(fā)生的可能環(huán)節(jié)，以此不斷調(diào)整體溫管理實(shí)施的策略來(lái)改善早產(chǎn)兒入院體溫的效果，如在早產(chǎn)兒情況穩(wěn)定的情況下，助產(chǎn)士在產(chǎn)房可以通過監(jiān)測(cè)患兒的體溫，根據(jù)體溫測(cè)量結(jié)果是否過熱或低體溫來(lái)調(diào)整和改變體溫管理策略的實(shí)施，以便得到最佳體溫管理效果。因此，體溫質(zhì)量改進(jìn)管理通過增加各個(gè)環(huán)節(jié)(轉(zhuǎn)出產(chǎn)房前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、入院時(shí))的體溫監(jiān)測(cè)來(lái)有效明確可能發(fā)生低體溫的環(huán)節(jié)及問題，甚至入院體溫這一指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可能會(huì)成為早產(chǎn)兒尤其是超低和極低出生體重兒住院新生兒期疾病發(fā)生率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，還有待于進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

超低和極低出生體重兒體溫管理是早產(chǎn)兒體溫管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)；體溫管理是一項(xiàng)涉及多學(xué)科、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)化管理工作，建立集束化體溫管理模式能有效降低低體溫的發(fā)生率，對(duì)程序化的體溫管理模式進(jìn)行質(zhì)量控制是進(jìn)一步降低超低和極低出生體重兒低體溫發(fā)生率的必然趨勢(shì)。