導(dǎo)致進行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的腰椎間盤突出癥患者病情復(fù)發(fā)危險因素的研究進展

朱若清，汪乃錢，朱金亞，李宇衛(wèi)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000）

腰 椎 間 盤 突 出 癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上較為常見的一種脊柱退行性病變。腰腿痛是此病患者主要的臨床癥狀[1]。大部分LDH 患者的腰腿痛癥狀可經(jīng)過保守治療得到緩解，但有約20% 的患者無法獲得理想的治療效果[2]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進步，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）被廣泛地應(yīng)用于LDH 患者的治療中。此手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛程度輕、恢復(fù)快等優(yōu)點[3-5]。但是，進行PELD 后的LDH 患者的病情依然存在復(fù)發(fā)的可能。在進行PELD 后的至少6 個月內(nèi)，LDH患者未出現(xiàn)由術(shù)前同一節(jié)段腰椎病變引起腰腿疼痛癥狀，之后發(fā)生同一節(jié)段的椎間盤再次突出，即可判定其病情復(fù)發(fā)[6]。據(jù)調(diào)查，進行PELD 后的LDH 患者病情的復(fù)發(fā)率為5% ～15%[7-8]。本文主要是分析導(dǎo)致進行PELD 的LDH 患者病情復(fù)發(fā)的危險因素。

1 患者自身因素

1.1 年齡大

多數(shù)年輕LDH 患者腰椎退變的程度較輕，突出髓核組織的顏色更接近于正常髓核組織的顏色。老年LDH 患者髓核組織的顏色較深（呈黃色或黃褐色），質(zhì)地由韌變硬，黏彈度由低變無，呈小塊狀或破碎狀，可與神經(jīng)根和周圍組織相黏連[9]。老年LDH 患者椎間盤的生物力學(xué)性能較差，進行PELD 后其纖維環(huán)修復(fù)的速度較慢，更易出現(xiàn)殘留髓核再次突出的情況。老年LDH 患者腰椎退變嚴(yán)重，椎間盤結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)視野較差，可影響術(shù)者判斷突出的椎間盤是否已經(jīng)完全摘除，可能會引起減壓不徹底，增加手術(shù)的難度，手術(shù)時可能會出現(xiàn)更大的纖維環(huán)破口，進一步增加了術(shù)后髓核從破口突出的可能。Yao Y 等[10]對進行PELD后的3378 例LDH 患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，此病患者的年齡≥50 歲是導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)的危險因素。

1.2 肥胖

肥胖是導(dǎo)致進行PELD 的LDH 患者病情復(fù)發(fā)的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，若LDH 患者的體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）＞28，會顯著提高其病情的復(fù)發(fā)率[10]。BMI ＜28 的LDH 患者有更好的預(yù)后[11]。人體的椎間盤具有緩沖減震的彈性墊作用?；颊叱貢绊懫渥甸g盤的緩沖作用，從而引發(fā)椎間盤受損。邵睿等[12]認為，在相同的體位下，LDH 患者椎間盤所受的力與其體重呈正比，且椎間盤的受力會隨著體重的增加而增加。當(dāng)LDH 患者椎間盤的受力超過自身所能承受的范圍時，可能會出現(xiàn)椎間盤再次突出的情況。同時，LDH 患者的體重增加會損傷其軟骨終板（軟骨終板是椎間盤的營養(yǎng)途徑之一）。若LDH 患者的軟骨終板受損，其椎間盤的營養(yǎng)供給會受到影響，因此肥胖的LDH 患者纖維環(huán)的修復(fù)能力較體重正常的LDH 患者更差，其病情的復(fù)發(fā)率也更高[13]。張坡等[14]也發(fā)現(xiàn)，超重的LDH 患者體內(nèi)存在大量的脂肪，這增加了手術(shù)中在其椎間盤置入工作套管和對此部位進行減壓的難度，可增加其術(shù)后病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，超重的LDH 患者應(yīng)適當(dāng)?shù)販p輕體重，進行PELD 后需盡量避免早期下床活動，禁止負重，防止椎間盤從纖維環(huán)破口中再次突出。

1.3 病程長

研究發(fā)現(xiàn)，LDH 患者的病程越長，其進行PELD 后恢復(fù)的時間越長，手術(shù)的效果也越差。研究發(fā)現(xiàn)，對病程在6 個月以內(nèi)的LDH 患者進行PELD 的效果較好[15]。原因可能是，病程較長的患者椎間盤退變的程度較重，病灶四周血管的吻合網(wǎng)較少，術(shù)后椎間盤的修復(fù)能力較弱，其病變椎間盤承受輕微的應(yīng)力便可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[16]。因此，病情較為嚴(yán)重的LDH患者應(yīng)及時接受手術(shù)治療，以利于其術(shù)后盡早恢復(fù)。

1.4 有長期吸煙史

Miwa S 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，LDH 患者有長期吸煙史是導(dǎo)致進行PELD 后其病情復(fù)發(fā)的獨立危險因素。香煙中含有尼古丁、一氧化碳、氰化氫等物質(zhì)。這些物質(zhì)可通過影響組織灌注、血液氧合、細胞增殖等途徑影響韌帶的愈合。例如，尼古丁可引起血管收縮，使椎間盤的血流量變少，引發(fā)椎間盤退變[18]，減少髓核的含水量，降低椎間盤的生物力學(xué)性能，導(dǎo)致進行PELD 后的LDH 患者后縱韌帶恢復(fù)穩(wěn)定性的時間延長。同時，長期吸煙可引起椎間盤纖維環(huán)氧化，導(dǎo)致纖維環(huán)的營養(yǎng)供應(yīng)變差。進行PELD 后，長期吸煙的LDH 患者椎間盤纖維環(huán)愈合所需的時間較長，髓核再次突出的幾率較高。此外，長期吸煙可能誘發(fā)咳嗽，咳嗽會增加椎間壓力[19]，易導(dǎo)致手術(shù)后LDH 患者的病情復(fù)發(fā)。

1.5 有糖尿病史

與未合并糖尿病的LDH 患者相比，合并糖尿病的LDH患者進行PELD 后病情的復(fù)發(fā)率更高。糖尿病患者椎間盤的浮力密度低于非糖尿病患者，導(dǎo)致其椎間盤突出的易感性增加。Yaman 等[20]對進行PELD 后病情復(fù)發(fā)的LDH 患者進行分析發(fā)現(xiàn)，病情復(fù)發(fā)組患者糖尿病的發(fā)生率為20%，病情未復(fù)發(fā)組患者糖尿病的發(fā)生率為9.9%，組間相比，OR=2.27，95%CI：0.70 ～7.38。纖維環(huán)中絕大多數(shù)的膠原蛋白由Ⅰ型膠原蛋白和Ⅱ型膠原蛋白組成。Ⅸ型膠原蛋白是纖維環(huán)中的次要膠原蛋白，可通過共價鍵與Ⅱ型膠原蛋白相結(jié)合，從而增加椎間盤對機械力的抵抗力。糖尿病主要是通過降低椎間盤中的Ⅸ型膠原蛋白水平促進椎間盤突出的發(fā)展[21]。Sakellaridis N[22]認為，由糖尿病引起的微循環(huán)障礙會導(dǎo)致LDH 患者椎間盤的營養(yǎng)減少，影響其術(shù)后纖維環(huán)的修復(fù)。因此，在治療的過程中應(yīng)嚴(yán)格控制LDH 患者的血糖水平，以確保其臨床療效。

1.6 發(fā)生中央型及高位LDH

中央型LDH 患者椎間盤的突出物位于椎管的中央，在放置工作通道時需要去除更多的關(guān)節(jié)突，手術(shù)中的出血量較大，手術(shù)的時間較長，手術(shù)后殘留的髓核組織也較多，導(dǎo)致其病情的復(fù)發(fā)率較高[23-24]。研究發(fā)現(xiàn)，高位LDH 患者進行PELD 后病情的復(fù)發(fā)率明顯高于低位LDH 患者。與低位LDH 患者相比，高位LDH 患者病變節(jié)段椎間盤的髂棘高、椎間孔小，病理改變復(fù)雜，導(dǎo)致其手術(shù)的難度及病情的復(fù)發(fā)率均更高[25]。

2 手術(shù)相關(guān)因素

2.1 術(shù)者經(jīng)驗不足

PELD 的學(xué)習(xí)曲線陡峭，要求術(shù)者對人體椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)有全面的認知，并且能夠熟練地進行經(jīng)皮穿刺操作。在穿刺時，如果旁開角度過大，工作管道位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)面，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、肌肉和韌帶等難以與黃韌帶相區(qū)分。若旁開角度過小，則棘間韌帶、棘上韌帶又難以與黃韌帶相區(qū)分，影響手術(shù)操作的準(zhǔn)確性[12]。同時，在對LDH 患者進行早期手術(shù)的過程中，更可能會出現(xiàn)纖維環(huán)破損和髓核摘除不徹底的情況。手術(shù)后，纖維環(huán)局部瘢痕愈合組織可刺激硬膜囊，導(dǎo)致LDH 患者的腰腿痛癥狀再次發(fā)作，摘除不徹底的髓核會隨著其運動量的增加而再次突出[26]。

2.2 手術(shù)操作不當(dāng)

在對LDH 患者進行PELD 期間，若手術(shù)操作不當(dāng)會損傷其小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致由兩個后方關(guān)節(jié)、一個前方關(guān)節(jié)構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體遭到破壞，從而降低其腰椎的穩(wěn)定性，引起其腰腿痛癥狀再次發(fā)作。手術(shù)后，LDH 患者椎間隙的高度降低，前后縱韌帶變得松弛，椎管容積變小，增生的瘢痕組織易引發(fā)神經(jīng)根管繼發(fā)性狹窄。術(shù)后瘢痕組織若發(fā)生黏連，可引起神經(jīng)根壓迫，甚至?xí)?dǎo)致神經(jīng)根被纖維束帶卡壓，從而導(dǎo)致LDH 患者的病情復(fù)發(fā)。術(shù)中髓核摘除不徹底、纖維環(huán)破損也會導(dǎo)致進行PELD 后的LDH 患者病情復(fù)發(fā)。在對LDH 患者進行PELD 的過程中，即使對其進行射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)也無法完全避免術(shù)中遺留的髓核組織從纖維環(huán)的薄弱處再次突出。如果將此病患者的髓核徹底摘除又將會引起椎間隙坍塌，使手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)，腰椎間盤退變速度加快，進而可導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)。因此，目前臨床上主張徹底摘除LDH 患者病變的髓核，同時盡量避免破壞其健康的髓核。

2.3 術(shù)后下床活動的時間過早

近年來，快速康復(fù)理念在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，脊柱外科醫(yī)生往往會建議LDH 患者在術(shù)后第二天開始下床行走。但有研究者認為，延遲LDH 患者術(shù)后下床活動的時間可以降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。Qin F 等[27]認為，在LDH 患者進行PELD 后的早期，讓其站立和行走均會導(dǎo)致其受損的椎間盤承受巨大的壓力，從而可刺激局部神經(jīng)，增加其病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險。他們根據(jù)LDH 患者進行PELD 后首次下床活動的時間將其分為術(shù)后3 ～24h 組、24 ～72h 組和3 ～7 d組，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在進行PELD 后的3 ～7 d 讓LDH 患者下地行走的效果較好。

3 結(jié)語

進行PELD 后LDH 患者的病情復(fù)發(fā)受多種因素的影響。在對導(dǎo)致此類患者病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素進行分析時，應(yīng)明確不同風(fēng)險因素所占的比重及相關(guān)機制，據(jù)此制定相應(yīng)的防范措施，以優(yōu)化手術(shù)效果，避免病情復(fù)發(fā)。