糖尿病的綜合管理

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山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 王 彥

山西醫(yī)科大學(xué)研究生 喬 晶

山西醫(yī)科大學(xué)研究生 孫文宇

“以控制血糖為中心的理念”已過時(shí)

糖尿病是個(gè)復(fù)雜病，其最主要的死因是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病?！爸灰娧牵灰娖渌钡闹委煼椒ū仨氜饤?。研究顯示，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4 倍。在我國(guó)，約72%的2 型糖尿病合并心血管疾病危險(xiǎn)因素，60%～80%的糖尿病患者最終死于心血管疾病。因此，糖友們要注意，單純的降糖顯然是不夠的。

著名的UKPDS 研究及其后續(xù)10 年的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者診斷早期給予嚴(yán)格降糖，不僅可以減少微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，還能夠減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS 研究提示我們的身體對(duì)血糖有“代謝記憶效應(yīng)”，即疾病早期血糖控制的優(yōu)劣對(duì)患者10 年后，甚至20 年后的血管并發(fā)癥都有著重要的影響。因此，糖尿病要盡可能早發(fā)現(xiàn)早治療，且要控制血糖達(dá)標(biāo)。但另一方面，UKPDS 研究還發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格血糖控制的患者更容易出現(xiàn)低血糖和體重增加的問題。之后ACCORD 研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格降糖治療在已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）及心血管病高危人群中增加了其全因死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步的亞組分析顯示，嚴(yán)格血糖控制可以帶來患者的心血管受益，但是嚴(yán)格降糖的患者更容易出現(xiàn)低血糖和體重增加，是這兩個(gè)問題增加了已確診ASCVD 及心血管病高危人群的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

之后的一度時(shí)期，個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)被提出，即在沒有心血管高危因素或沒有確診ASCVD的糖尿病患者中還是要盡可能嚴(yán)格地控制血糖，以延緩和減少血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，而有心血管高危因素或已經(jīng)確診ASCVD 的患者可以適當(dāng)放寬。這是不得已而為之的做法，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)不能突破嚴(yán)格降糖治療帶來的兩個(gè)瓶頸“低血糖”和“體重增加”。今天，新型降糖藥物為糖尿病患者帶來了曙光，“關(guān)注心血管結(jié)局的同時(shí)兼顧降糖治療”已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。

“關(guān)注心血管結(jié)局的同時(shí)兼顧降糖治療”已拉開序幕

2008 年，美國(guó)FDA 要求凡新型降糖藥物必須經(jīng)過心血管結(jié)局（CVOT）研究證實(shí)不增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后方可上市。之后DPP4 抑制劑、SGLT2 抑制劑、GLP-1 受體激動(dòng)劑陸續(xù)登上舞臺(tái)。他們均表現(xiàn)不俗，也影響了各國(guó)2 型糖尿病診療指南的變遷。尤其是EMPA-REG 研究、LEADER 研究、REWIND 研究、DECLARE 研究的結(jié)果在向世人宣告，“關(guān)注心血管結(jié)局的同時(shí)兼顧降糖治療”已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)，人類已經(jīng)突破了嚴(yán)格降糖治療帶來的瓶頸——“低血糖”和“體重增加”問題。我們感謝醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，這給糖尿病患者帶來了福音。

鑒于越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2018 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南建議臨床醫(yī)生在選擇治療時(shí)，要盡早考慮糖尿病患者的心血管病史。2020 年ADA 指南明確提出，對(duì)于具有高?；蛞汛_診的ASCVD、慢性腎臟?。–KD）或心衰（HF）糖尿病患者在生活方式和二甲雙胍干預(yù)后，應(yīng)該考慮使用GLP-1 受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑類藥物，旨在更好的保護(hù)患者，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。

不要忽視糖尿病患者的血壓、血脂、體重、心理、行為管理

雖然新型降糖藥物在心血管并發(fā)癥上有著不俗的表現(xiàn)，但是糖尿病綜合治療理念還是必須再次強(qiáng)調(diào)，不能夠忽視。降糖治療的同時(shí)，我們必須兼顧糖尿病患者心血管的其他危險(xiǎn)因素，包括血壓、血脂、凝血狀態(tài)、尿微量白蛋白，以及體重、心理狀態(tài)、生活方式或行為管理?？傊?，面對(duì)糖尿病這一復(fù)雜病，要延長(zhǎng)患者壽命，延緩或降低慢性并發(fā)癥的高致殘率和高致死率，提高患者生活質(zhì)量，并不是單一治療措施能夠?qū)崿F(xiàn)的。嚴(yán)格降糖管理，兼顧心血管獲益，并綜合管理心血管危險(xiǎn)因素，與患者共同討論治療方案，采取更加精準(zhǔn)、更加個(gè)體化的綜合管理模式是極為必要的。用我很喜歡的一句話做結(jié)語(yǔ)：“讓我們一起戰(zhàn)勝糖尿病?！?/p>