冼康明,容朝雄,司徒灼祥,毛小曉 (廣東省江門市新會區(qū)婦幼保健院乳腺外科,廣東江門 529100)
前哨淋巴結(jié)(SLN)是指原發(fā)癌灶區(qū)域淋巴引流的第1 個或第1 組淋巴結(jié)。研究表明,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)可以準確判斷腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及腋窩分期情況,對于SLN 陰性者則可免行傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND),從而避免ALND 術(shù)后潛在的上肢水腫、麻木、功能障礙等風(fēng)險[1-2]。而選擇合適的示蹤劑是決定SLNB 成功與否的重要因素之一。本文總結(jié)了我院67 例早期乳腺癌患者行美藍示蹤法應(yīng)用于SLNB 的經(jīng)驗,旨在探討基層醫(yī)院開展SLNB 的可行性。
選取2014 年6 月-2018 年10 月在江門市新會區(qū)婦幼保健院乳腺外科行SLNB 的早期乳腺癌患者67例,均為女性,年齡30~65 歲,中位年齡為40.0 歲。左乳腫瘤36 例,右乳腫瘤31 例。腫瘤位于外上象限33 例,外下象限15 例,內(nèi)上象限6 例,內(nèi)下象限4 例,中央?yún)^(qū)9 例?;颊咭父C淋巴結(jié)臨床觸診及超聲檢查均為陰性。病例術(shù)前均經(jīng)病理活檢確診,其中浸潤性導(dǎo)管癌58 例,導(dǎo)管原位癌9 例,臨床分期為T1、T2。所有患者術(shù)前均未接受任何治療,行SLNB 后均進行ALND。
1%美藍,北京永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。
患者取仰臥位,麻醉成功后,術(shù)前15 min 將1%的美藍溶液2 mL 注射至乳暈下或腫瘤周圍區(qū)域皮下,并局部輕輕按摩1 min。取腋窩下端、胸大肌外緣至背闊肌前緣間做一長約3 cm 的手術(shù)切口,逐層切開、鈍性分離,仔細尋找藍染淋巴管,沿藍染的淋巴管分離并切除藍染的淋巴結(jié),即SLN。術(shù)中注意操作輕柔,仔細解剖勿擠壓周圍軟組織。將全部SLN 標記,并行送組織病理學(xué)檢查。
67 例患者中,58 例檢出SLN,檢出率為86.6%;共切除SLN 128 枚,每例平均2.2 枚,最多5 枚,最少1 枚,未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、美藍過敏等并發(fā)癥。成功行SLNB 的58 例中,SLN 有癌轉(zhuǎn)移者17 例,其中9 例ALND 術(shù)后發(fā)現(xiàn)腋窩非SLN 有癌轉(zhuǎn)移,8 例僅限于SLN 有癌轉(zhuǎn)移;SLN 無癌轉(zhuǎn)移者41 例,其中2 例經(jīng)ALND 術(shù)后病理證實腋窩淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移。
乳腺癌手術(shù)、放療和化療等引起的并發(fā)癥對患者的身心健康和生命質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[3]。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者,SLNB 已經(jīng)成為國內(nèi)外臨床指南判斷腋窩分期的標準。研究證實,SLNB可以準確判斷腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,SLN 陰性者可免行ALND[4-6]。目前乳腺癌SLNB 臨床常用的示蹤方法主要有染料法(異硫藍、專利藍、美藍等)、核素法(99mTc 標記的硫膠體等)和兩者聯(lián)合法等。SLNB 染料法平均檢出率為89.8%,核素法檢出率為92.7%;而兩者聯(lián)合方法的檢出率可提高至94.6%,假陰性率從10.0% 降低到8.2%[7-8]。因染料法能夠提供視覺提示,便于術(shù)中操作,而核素示蹤劑則可更準確的定位,二者聯(lián)合應(yīng)用可互相補充,因此聯(lián)合法的準確率也受到廣泛認同[9]。但核素示蹤劑需特殊的儀器輔助,價格昂貴,且操作復(fù)雜,并伴有污染和輻射的危害,在我國難以得到普遍推廣。相比之下常規(guī)的染料更易獲得,且使用簡便。腋窩SLN 多位于胸大肌外側(cè)緣的低位腋窩,當腫瘤位于外上象限時,行病理活檢后,周圍乳腺的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,可能破壞周圍淋巴管引流途徑,染料示蹤劑難以到達SLN,從而影響SLNB的成功率。而受制于設(shè)備等各方面條件,目前核素法仍難以在基層醫(yī)院開展。因此選擇合適的染料示蹤劑是決定SLNB 成功與否的重要因素之一。本研究采用臨床常用、價廉的美藍為SLNB 示蹤劑,結(jié)果顯示SLNB 檢出率達86.6%,略低于上述文獻報道,原因可能與術(shù)者對手術(shù)操作不熟悉有關(guān)。SLNB 作為一種技術(shù)性操作,與操作者的熟練程度有關(guān),存在一定的學(xué)習(xí)曲線。美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會建議,合格的乳腺外科醫(yī)師需要完成20 例SLNB(隨后行ALND),并且SLN 檢出率達85% 以上及SLNB 假陰性率不超過5%[12]。本研究中采用美藍示蹤的方法進行SLNB,未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、美藍過敏等并發(fā)癥??梢娡ㄟ^不斷學(xué)習(xí)及臨床經(jīng)驗的積累,美藍示蹤SLNB 是一種安全可靠的評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的方法。
綜上所述,美藍示蹤法SLNB 具有較高的SLN 檢出率,能準確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)?;鶎俞t(yī)生經(jīng)過培訓(xùn),積累SLNB 的操作經(jīng)驗,完全可以獲得良好的臨床效果。另外,美藍染料安全價廉,及無核素法的放射污染等特點,更適合在基層醫(yī)院臨床推廣。