美藍(lán)示蹤法在乳癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

冼康明，容朝雄，司徒灼祥，毛小曉 （廣東省江門市新會區(qū)婦幼保健院乳腺外科，廣東江門 529100）

前哨淋巴結(jié)(SLN)是指原發(fā)癌灶區(qū)域淋巴引流的第1 個(gè)或第1 組淋巴結(jié)。研究表明，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)可以準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及腋窩分期情況，對于SLN 陰性者則可免行傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)，從而避免ALND 術(shù)后潛在的上肢水腫、麻木、功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。而選擇合適的示蹤劑是決定SLNB 成功與否的重要因素之一。本文總結(jié)了我院67 例早期乳腺癌患者行美藍(lán)示蹤法應(yīng)用于SLNB 的經(jīng)驗(yàn)，旨在探討基層醫(yī)院開展SLNB 的可行性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014 年6 月-2018 年10 月在江門市新會區(qū)婦幼保健院乳腺外科行SLNB 的早期乳腺癌患者67例，均為女性，年齡30～65 歲，中位年齡為40.0 歲。左乳腫瘤36 例，右乳腫瘤31 例。腫瘤位于外上象限33 例，外下象限15 例，內(nèi)上象限6 例，內(nèi)下象限4 例，中央?yún)^(qū)9 例?；颊咭父C淋巴結(jié)臨床觸診及超聲檢查均為陰性。病例術(shù)前均經(jīng)病理活檢確診，其中浸潤性導(dǎo)管癌58 例，導(dǎo)管原位癌9 例，臨床分期為T1、T2。所有患者術(shù)前均未接受任何治療，行SLNB 后均進(jìn)行ALND。

1.2 示蹤劑

1%美藍(lán)，北京永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3 美藍(lán)示蹤法的SLNB

患者取仰臥位，麻醉成功后，術(shù)前15 min 將1%的美藍(lán)溶液2 mL 注射至乳暈下或腫瘤周圍區(qū)域皮下，并局部輕輕按摩1 min。取腋窩下端、胸大肌外緣至背闊肌前緣間做一長約3 cm 的手術(shù)切口，逐層切開、鈍性分離，仔細(xì)尋找藍(lán)染淋巴管，沿藍(lán)染的淋巴管分離并切除藍(lán)染的淋巴結(jié)，即SLN。術(shù)中注意操作輕柔，仔細(xì)解剖勿擠壓周圍軟組織。將全部SLN 標(biāo)記，并行送組織病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

67 例患者中，58 例檢出SLN，檢出率為86.6%；共切除SLN 128 枚，每例平均2.2 枚，最多5 枚，最少1 枚，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、美藍(lán)過敏等并發(fā)癥。成功行SLNB 的58 例中，SLN 有癌轉(zhuǎn)移者17 例，其中9 例ALND 術(shù)后發(fā)現(xiàn)腋窩非SLN 有癌轉(zhuǎn)移，8 例僅限于SLN 有癌轉(zhuǎn)移；SLN 無癌轉(zhuǎn)移者41 例，其中2 例經(jīng)ALND 術(shù)后病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺癌手術(shù)、放療和化療等引起的并發(fā)癥對患者的身心健康和生命質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[3]。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，SLNB 已經(jīng)成為國內(nèi)外臨床指南判斷腋窩分期的標(biāo)準(zhǔn)。研究證實(shí)，SLNB可以準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，SLN 陰性者可免行ALND[4-6]。目前乳腺癌SLNB 臨床常用的示蹤方法主要有染料法(異硫藍(lán)、專利藍(lán)、美藍(lán)等)、核素法(99mTc 標(biāo)記的硫膠體等)和兩者聯(lián)合法等。SLNB 染料法平均檢出率為89.8%，核素法檢出率為92.7%；而兩者聯(lián)合方法的檢出率可提高至94.6%，假陰性率從10.0% 降低到8.2%[7-8]。因染料法能夠提供視覺提示，便于術(shù)中操作，而核素示蹤劑則可更準(zhǔn)確的定位，二者聯(lián)合應(yīng)用可互相補(bǔ)充，因此聯(lián)合法的準(zhǔn)確率也受到廣泛認(rèn)同[9]。但核素示蹤劑需特殊的儀器輔助，價(jià)格昂貴，且操作復(fù)雜，并伴有污染和輻射的危害，在我國難以得到普遍推廣。相比之下常規(guī)的染料更易獲得，且使用簡便。腋窩SLN 多位于胸大肌外側(cè)緣的低位腋窩，當(dāng)腫瘤位于外上象限時(shí)，行病理活檢后，周圍乳腺的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可能破壞周圍淋巴管引流途徑，染料示蹤劑難以到達(dá)SLN，從而影響SLNB的成功率。而受制于設(shè)備等各方面條件，目前核素法仍難以在基層醫(yī)院開展。因此選擇合適的染料示蹤劑是決定SLNB 成功與否的重要因素之一。本研究采用臨床常用、價(jià)廉的美藍(lán)為SLNB 示蹤劑，結(jié)果顯示SLNB 檢出率達(dá)86.6%，略低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能與術(shù)者對手術(shù)操作不熟悉有關(guān)。SLNB 作為一種技術(shù)性操作，與操作者的熟練程度有關(guān)，存在一定的學(xué)習(xí)曲線。美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會建議，合格的乳腺外科醫(yī)師需要完成20 例SLNB(隨后行ALND)，并且SLN 檢出率達(dá)85% 以上及SLNB 假陰性率不超過5%[12]。本研究中采用美藍(lán)示蹤的方法進(jìn)行SLNB，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、美藍(lán)過敏等并發(fā)癥?？梢娡ㄟ^不斷學(xué)習(xí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，美藍(lán)示蹤SLNB 是一種安全可靠的評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的方法。

綜上所述，美藍(lán)示蹤法SLNB 具有較高的SLN 檢出率，能準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)?；鶎俞t(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)，積累SLNB 的操作經(jīng)驗(yàn)，完全可以獲得良好的臨床效果。另外，美藍(lán)染料安全價(jià)廉，及無核素法的放射污染等特點(diǎn)，更適合在基層醫(yī)院臨床推廣。