杭州市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀與體系構(gòu)建的思考

任桑桑，岑 棟，葛起偉，洪 萌，姚夢(mèng)琦，陳 智

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理研究中心，浙江 杭州 310058；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州310020)

根據(jù)《中華人民共和國(guó) 2019 年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2019年底，我國(guó)60周歲以上人口比例達(dá)18.1%，65周歲以上達(dá)到12.6%[1]。 “老有所養(yǎng)”已成為我國(guó)社會(huì)的重要需求，而現(xiàn)階段我國(guó)家庭和社會(huì)的養(yǎng)老服務(wù)能力尚較薄弱，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)不夠健全。縱觀世界各國(guó)的養(yǎng)老體系，英國(guó)、美國(guó)、日本等國(guó)家已逐步由家庭養(yǎng)老轉(zhuǎn)為社會(huì)養(yǎng)老，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)。我國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)起步較晚，有待進(jìn)一步發(fā)展，且各地養(yǎng)老政策不同，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)布局差異較大。杭州市是我國(guó)較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的地區(qū)之一，在養(yǎng)老工作方面做出許多有益的探索，尤其在居家養(yǎng)老服務(wù)方面取得較好成效，值得總結(jié)研究。

1 杭州市老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)杭州市老齡工作委員會(huì)辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，杭州市戶籍60歲以上老年人口數(shù)由2003年底89.6萬(wàn)人，占戶籍總?cè)丝?3.94%，增長(zhǎng)到2019年底的179.57萬(wàn)人，占戶籍總?cè)丝?2.55%[2]。杭州市人口老齡化進(jìn)展迅速：截至2018年底，70歲以上的老年人口73.93萬(wàn)人，80歲及以上高齡老年人約27.9萬(wàn)，全市失能老年人3.14萬(wàn)，半失能老年人6.92萬(wàn)，分別占老年人口的42.4%、16.0%、1.8%、3.97%；高齡化趨勢(shì)明顯，失能、半失能老年人口比重加大；總體呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、失能化、空巢化“四化疊加”的趨勢(shì)。

2 杭州市居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)情況

2.1 養(yǎng)老相關(guān)政策 2014年，杭州市成為全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)和浙江省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革試點(diǎn)城市。杭州市政府充分發(fā)揮市場(chǎng)配置養(yǎng)老資源的決定性作用，發(fā)布了一系列的意見(jiàn)和辦法：2014年1月頒布了《關(guān)于鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)施意見(jiàn)》，鼓勵(lì)政府以外的法人、公民個(gè)人以及其他社會(huì)組織以多種方式舉辦社區(qū)居家養(yǎng)老等養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)；充分考慮農(nóng)村和城市居家養(yǎng)老的實(shí)施情況不同，2014年6月公布《深化農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施辦法》，推行“三位一體”居家養(yǎng)老服務(wù)體系，建設(shè)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；2015年4月公布《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)辦法》，鼓勵(lì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與符合條件的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系；2016年12月，杭州市民政局公布《關(guān)于進(jìn)一步提升我市居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心建設(shè)和服務(wù)水平的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從硬件建設(shè)、服務(wù)水平、運(yùn)行機(jī)制、管理制度、服務(wù)質(zhì)量等方面提升居家養(yǎng)老服務(wù)中心的質(zhì)量和條件；2017年，公布《關(guān)于印發(fā)“數(shù)字杭州”(“新型智慧杭州”一期)發(fā)展規(guī)劃》，明確提出整合優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)資源，利用新一代信息技術(shù)，提供安防看護(hù)、精神慰藉、生活照料等居家養(yǎng)老服務(wù)，從而滿足老人的不同服務(wù)需求；2019年1月公布《杭州市“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)工作實(shí)施方案》，指出把互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有效地融入到傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)中，為老齡化群體提供多樣的養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)，滿足老年人多元化的養(yǎng)老需要。

2.2 社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施建設(shè) 截至2019年，杭州市區(qū)已有2 000多個(gè)社區(qū)建有居家養(yǎng)老設(shè)施，配建率達(dá)到了97%以上，上城、下城、拱墅、濱江、余杭、富陽(yáng)、臨安、西湖風(fēng)景名勝區(qū)等達(dá)到了配建率100%[3]。居家養(yǎng)老服務(wù)中心可提供生活、托養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理、心理疏導(dǎo)、文化娛樂(lè)等“一站式”服務(wù)。目前杭州每百戶配建居家養(yǎng)老服務(wù)用房30平方米，每個(gè)街道按6 000～8 000戶配建1處養(yǎng)老用房。截至2019年底，杭州市已累計(jì)建成141家示范型居家養(yǎng)老服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)覆蓋率實(shí)現(xiàn)65%以上；到2021年，全市每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)有望均建成1家示范型居家養(yǎng)老服務(wù)中心。

2.3 小區(qū)適老化改造 杭州市以拱墅區(qū)和睦新村為優(yōu)秀案例，完善小區(qū)無(wú)障礙設(shè)施建設(shè)、優(yōu)化小區(qū)服務(wù)系統(tǒng)、美化小區(qū)生活環(huán)境，為老年人提供精細(xì)化的養(yǎng)老服務(wù)保障[4]。同時(shí)為有效改善老年人居住環(huán)境、降低安全隱患，2019年杭州市率先實(shí)施202戶困難老年人家庭適老化改造試點(diǎn)，效果卓然。2020年改造面向全市推開(kāi)，為1 070戶60周歲以上的生活困難老年人的家進(jìn)行改造服務(wù)，從如廁洗澡安全、室內(nèi)行走便利、居家環(huán)境、智能監(jiān)測(cè)、輔助器具等多方面降低老年人的安全隱患。

2.4 居家養(yǎng)老服務(wù)供給 鼓勵(lì)年輕人進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，不僅能充實(shí)老年人的生活，同時(shí)也能加大年輕人對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的重視程度。杭州進(jìn)一步打造梯次分明的人才隊(duì)伍體系，推行養(yǎng)老護(hù)理人員全市統(tǒng)一登記和信用評(píng)價(jià)管理。另外，杭州市成立了“銀齡互助”老年志愿者隊(duì)伍。西湖區(qū)試點(diǎn)“幸福云”公益惠老平臺(tái)建設(shè)、拱墅區(qū)探索建立“時(shí)間銀行”機(jī)制推動(dòng)形成互助養(yǎng)老新格局。

2.5 目前存在問(wèn)題 雖然，目前杭州市在養(yǎng)老政策、設(shè)施、服務(wù)等方面已有較好的謀劃和布局，但是在實(shí)踐過(guò)程中還存在一些突出的問(wèn)題，例如：政府部門(mén)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)管理部門(mén)及相關(guān)職責(zé)不夠明確，養(yǎng)老服務(wù)的政策制度還待進(jìn)一步完善，市場(chǎng)監(jiān)管還不夠到位，養(yǎng)老的資金保障尚不完善、用房配備不夠充分、養(yǎng)老護(hù)理人員配置還需提高、養(yǎng)老人才培訓(xùn)制度有待建立。

3 日本居家養(yǎng)老模式的借鑒

3.1 老齡化現(xiàn)狀 根據(jù)《令和元年版高齡社會(huì)白書(shū)》，目前日本65歲及以上老年人口已達(dá)3 558萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.1%。在2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)中，日本男女人均壽命均創(chuàng)新高，分別是81.25歲和87.32歲，位列全球第三和第二。日本人口老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，人均壽命延長(zhǎng)，嬰兒出生率走低，使得年輕人占總?cè)丝诒壤掷m(xù)下降。為應(yīng)對(duì)日漸嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)，日本建立了“特別養(yǎng)護(hù)老人之家”。

3.2 長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn) 2000年通過(guò)了《護(hù)理保險(xiǎn)制度》的法律，長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn)正式加入其他社會(huì)保險(xiǎn)體系。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一種強(qiáng)制性制度 ，具有覆蓋面廣、保險(xiǎn)水平高、能力強(qiáng)的特點(diǎn)。長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體包括雇主、政府、參保人三方。65歲及以上被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用的17%，40～65歲被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用的33%；剩余50%由中央政府負(fù)擔(dān)25%，都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān)12.5%。所有年滿40歲的公民必須繳納長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)。其中65歲以上的公民由于介護(hù)服務(wù)需求量較大，被歸為一類(lèi)被保險(xiǎn)人，他們的個(gè)人繳費(fèi)部分從養(yǎng)老金中直接扣除；40～65歲的公民被歸為二類(lèi)被保險(xiǎn)人，他們的個(gè)人繳費(fèi)部分涵蓋于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中。對(duì)于養(yǎng)老產(chǎn)生的費(fèi)用，由介護(hù)保險(xiǎn)和護(hù)理服務(wù)的使用者共同承擔(dān)。介護(hù)保險(xiǎn)承擔(dān)總護(hù)理費(fèi)用的90%，剩余的10%由介護(hù)服務(wù)的使用者承擔(dān)[5]。

3.3 整合照護(hù)體系 以社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照護(hù)體系——“整合型護(hù)理”是將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的投入、分配、管理和組織整合在一起的概念[6]。通過(guò)醫(yī)療部門(mén)和福利部門(mén)內(nèi)部及兩部門(mén)之間的相互聯(lián)結(jié)和協(xié)作，提供綜合服務(wù)，以提高人們的整體生活質(zhì)量，降低長(zhǎng)期住院或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高額費(fèi)用。照護(hù)服務(wù)體系包括：①設(shè)立夜間上門(mén)照護(hù)；②癡呆癥日托照護(hù)；③小規(guī)模多功能型居家照護(hù)；④癡呆癥應(yīng)對(duì)型共同生活住宅；⑤社區(qū)內(nèi)定員29人的老年照護(hù)專(zhuān)用住宅；⑥社區(qū)內(nèi)定員29人的特別養(yǎng)護(hù)老人之家；⑦聯(lián)結(jié)調(diào)整醫(yī)療保健與福利服務(wù)的社區(qū)整合支援中心。

3.4 政府支持養(yǎng)老服務(wù) 政府大力扶持是日本養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的首要保證；完善的養(yǎng)老服務(wù)政策及法律體系為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提供支持；多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保證了老年人的消費(fèi)能力；引入市場(chǎng)力量共同完善居家養(yǎng)老服務(wù)體系；培育專(zhuān)業(yè)人才，規(guī)范職業(yè)資格制度，為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提供人力資源保障等。

4 對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系和模式發(fā)展的建議與思考

4.1 試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系 在我國(guó)，居家養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的資金支持主要來(lái)源于政府醫(yī)療保障基金。隨著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，需要專(zhuān)門(mén)的養(yǎng)老保障基金。借鑒目前發(fā)達(dá)國(guó)家的養(yǎng)老相關(guān)保險(xiǎn)制度，建議有條件的地區(qū)積極試行照護(hù)險(xiǎn)或者將目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)正在試行的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)大使用范圍到部分必需的生活照料項(xiàng)目，將養(yǎng)老保障基金與保險(xiǎn)機(jī)制有機(jī)結(jié)合，與傳統(tǒng)醫(yī)療保障基金分離，用于專(zhuān)門(mén)支付養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用。

4.2 強(qiáng)化以社區(qū)為核心的居家養(yǎng)老體系 根據(jù)我國(guó)國(guó)情及傳統(tǒng)文化，老年人更傾向于居家養(yǎng)老。2020年初的抗疫經(jīng)驗(yàn)充分證明，社區(qū)作為社會(huì)治理的最小單元，是最可依賴(lài)的力量之一[7]。應(yīng)依托現(xiàn)有基層體系，進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)中的核心作用。改善老年人的居住環(huán)境，加快社區(qū)環(huán)境和建筑內(nèi)部的適老化改造。優(yōu)化老年人居住社區(qū)的醫(yī)療體系布局，在老年人聚集的社區(qū)增強(qiáng)醫(yī)療救助能力。整合家庭、政府、社會(huì)組織的護(hù)理人力資源，為社區(qū)居民提供居家護(hù)理服務(wù)。強(qiáng)化社區(qū)的預(yù)防保健和慢病管理功能，使預(yù)防服務(wù)和護(hù)理服務(wù)有效結(jié)合，降低國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行成本。進(jìn)一步建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站、老年人文體活動(dòng)中心等基層機(jī)構(gòu)，提供助餐、助浴、日托、康復(fù)、文娛、休閑等養(yǎng)老服務(wù)。

4.3 整合養(yǎng)老服務(wù)與慢病管理體系 隨著老年人口中失能、半失能老人比重上升，慢病發(fā)病率增高，老齡人口慢性病管理的方式需要關(guān)口不斷前移。政府部門(mén)和疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)及引導(dǎo)作用，將慢性病的管理重點(diǎn)，從關(guān)注早發(fā)現(xiàn)、早治療的二級(jí)預(yù)防和以疾病康復(fù)、社會(huì)回歸為目的的三級(jí)預(yù)防，前移到注重個(gè)人生活方式與健康促進(jìn)的一級(jí)預(yù)防。行業(yè)及社會(huì)各方資源支持協(xié)作，共同推進(jìn)慢性病管理體系的構(gòu)建，不僅提高老年人群的健康水平，同時(shí)也可有效降低慢性疾病負(fù)擔(dān)。

4.4 規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 穩(wěn)步推進(jìn)立法保障。統(tǒng)籌制定相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系所需的社會(huì)保障體系、保險(xiǎn)制度、保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制加以規(guī)范，制定醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、保險(xiǎn)相關(guān)行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)等。另外，法律法規(guī)的出臺(tái)應(yīng)突出重點(diǎn)，抓住主要矛盾和切實(shí)需求來(lái)推進(jìn)立法工作；在具體實(shí)踐中不斷探索新的模式，并反饋給立法部門(mén)。

4.5 引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化 老年人口不斷增長(zhǎng)、養(yǎng)老需求多元化，對(duì)養(yǎng)老相關(guān)人才隊(duì)伍提出了更高的要求。增設(shè)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)，建設(shè)契合老年護(hù)理的理論知識(shí)和技能訓(xùn)練體系，為養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)定點(diǎn)定向輸送老年護(hù)理相關(guān)人才[8]；委托具有相關(guān)學(xué)科的高校擴(kuò)大相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)的規(guī)模，培訓(xùn)合格者發(fā)給相關(guān)證書(shū)，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、憑證上崗、過(guò)程管理、終身學(xué)習(xí)、階段考核、劣質(zhì)淘汰等機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。充分發(fā)揮高校高層次人才的優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)養(yǎng)老行業(yè)研究者和管理者，提升養(yǎng)老服務(wù)業(yè)研究的廣度和深度，為后續(xù)的總體綱領(lǐng)規(guī)劃、政策制定實(shí)施、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的建設(shè)分析奠定基礎(chǔ)。

4.6 推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)智慧化 通過(guò)康復(fù)輔具、智能照護(hù)機(jī)器人、新型材料、可穿戴設(shè)備等技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)結(jié)合，解決家庭養(yǎng)老功能弱化與家庭照護(hù)需求增加、養(yǎng)老服務(wù)人力資源短缺與失能老年人余壽健康生活保障等方面的矛盾[9]。依托“城市大腦”，搭建養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，整合醫(yī)療、護(hù)理、購(gòu)物、餐飲等各方面的資源滿足老年人口的服務(wù)需求，同時(shí)根據(jù)老年人文化、能力、疾病、衰老等不同的程度提供精準(zhǔn)服務(wù)，滿足老年人的精神需求，提升其社會(huì)存在感和價(jià)值認(rèn)同感，充分促動(dòng)一部分可釋放的社會(huì)生產(chǎn)力[10]。

4.7 試點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)多元化 養(yǎng)老服務(wù)既要體現(xiàn)政府公益性的服務(wù)特征，也需要鼓勵(lì)資本市場(chǎng)的介入。現(xiàn)有的傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基數(shù)龐大，但質(zhì)量參差不齊，難以滿足日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求。推行養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)化改革，利用政府的宏觀政策以及市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)資本介入，將原有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量提升，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求。政府也可適時(shí)引導(dǎo)社會(huì)力量，給予政策支持，促進(jìn)醫(yī)療資源與社會(huì)資本有效重組，創(chuàng)辦滿足需求的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

4.8 提升老年人群健康意識(shí) 老年疾病往往是由個(gè)人行為、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)環(huán)境等因素誘發(fā)。健康知識(shí)的匱乏和不良情緒的疏導(dǎo)不及時(shí)，常給居家老年人帶來(lái)生理和心理的不良影響。健康教育是居家養(yǎng)老的重要環(huán)節(jié)，將養(yǎng)老健康融入生活，提高老年人的健康意識(shí)，增強(qiáng)老年人居家健康生活的行為能力。

4.9 發(fā)展家政行業(yè)以利于養(yǎng)老服務(wù) 近年來(lái)，我國(guó)家政服務(wù)業(yè)發(fā)展迅速，對(duì)促進(jìn)就業(yè)、精準(zhǔn)脫貧、保障民生具有重要作用，也為居家養(yǎng)老提供了重要的人力支撐。然而當(dāng)前家政服務(wù)業(yè)屬于粗放型發(fā)展，存在供給不足、發(fā)展不規(guī)范、滿意度不高等問(wèn)題[11]，應(yīng)進(jìn)一步健全家政服務(wù)相關(guān)法規(guī)和制度體系建設(shè)，推動(dòng)家政服務(wù)業(yè)管理?xiàng)l例出臺(tái)；加強(qiáng)人員培訓(xùn)，推行家政服務(wù)持證上崗模式；進(jìn)一步重視家政服務(wù)業(yè)良好市場(chǎng)環(huán)境的營(yíng)造，通過(guò)主流媒體的宣傳改變傳統(tǒng)觀念，提升家政服務(wù)行業(yè)的良好形象；引導(dǎo)社會(huì)就業(yè)觀念的轉(zhuǎn)變，提升其社會(huì)地位和保障水平，增進(jìn)從業(yè)人員的認(rèn)同感。

4.10 優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)的管理模式 切實(shí)做好養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策的頂層設(shè)計(jì)，建立健全促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的工作制度，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)同和監(jiān)管實(shí)施。明確牽頭管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定總體規(guī)劃，協(xié)調(diào)各部門(mén)管理職能，強(qiáng)化各細(xì)分領(lǐng)域間的協(xié)同發(fā)展和交叉融合。此外，推廣“最多跑一次”改革的經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)化機(jī)構(gòu)流程、減少審批環(huán)節(jié)等以始終保持高效的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。