從熱論治月經先期*

高 帥 陳 萍 李明越

王麗娜教授系第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事婦科臨床工作30余年，治療月經先期病具有豐富的臨證經驗。

經期提前7 d以上，甚至10余天一行，連續(xù)2個周期以上者，稱為“月經先期”[1]。月經先期常伴月經量的增多，重則可發(fā)展為“崩漏”，使病情加重，應及時對癥治療。王麗娜教授總結前人經驗及個人體會，指出陽火和陰火是本病的重要因素，主要病機為熱擾沖任，胞宮受損，血海不寧，經血下行，月經先期而至。

1 從熱論治月經先期的病因病機及理論來源

中醫(yī)對月經先期認識散見于歷代古醫(yī)典籍。主要病機為沖任不固，經血失于制約，先期而至[2]?！秼D人大全良方·調經門》記載：“過于陽者前期而來”，指出陽盛是月經前期的主要病機?！镀諠臼路健D人諸疾》進一步記載：“陽氣乘陰則血流散溢……故令乍多而在月前”，陽盛則熱，熱邪下擾沖任，傷及血海，經血不固，月經先期。又如元代朱丹溪《丹溪心法》提出：“經水不及期而至而來，血熱也”，明確指出“血熱”致使經血先下，月經先期而至。另有多數醫(yī)家認為月經先期是由精血虧虛、陰水不足、虛熱內生所致，治療主張以滋陰清熱調經之大法。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“若下血少，色淺淡而清，則為不足之熱也”。指出不足之熱亦是經血先期而至的病因病機?！陡登嘀髋啤ふ{經》記載：“先期而來多者，火熱而水有余也；先期而來少者，火熱而水不足也”，佐證了月經先期從火熱的虛實論治的理論依據。

2 從熱論治月經先期的辨證論治依據

2.1 血熱陽火之證血熱以陽盛血熱、陰虛血熱、肝郁血熱為主，或是先天不足，又或是后天飲食辛燥助陽之品，感受熱邪可導致陽盛血熱；感受病邪久則傷陰，虛熱內生致使陰虛血熱；情志抑郁，肝郁久化熱，總之，三者均可致血熱，熱擾沖任-胞宮，迫血下行，經血提前來潮。臨床醫(yī)家治療本病血熱證方藥諸多且不盡相同，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出月經先期以月經量、色、質為辨證依據，吳氏指出陽盛實熱者用芩連四物湯清熱瀉火；陰虛虛熱用四物湯加牡丹皮、地骨皮，涼血滋陰。《傅青主女科》指出“陽盛血熱-清經散，陰虛血熱-兩地湯”的治療法則，被后世廣泛應用于臨床，卓有成效。黃繩武在《傅青主女科評注》中指出“清經散法在清熱而不傷水，兩地湯妙在壯水以制陽光。清經散……重在少少清火而水不傷，略略滋腎而或不亢……兩地湯……全方不犯苦寒清熱……補陰配陽，從而達到水盛而火自平，陰生而經自調之目的”。肝主疏泄，主藏血和調節(jié)血量，胞宮行血恰以血為用，故月經病與肝的生理功能密切相關。《血證論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢”。葉天士臨證注重情志因素，亦有治病先治肝之說。肝郁久化熱，迫血下行，《內科摘要》以丹梔逍遙散疏肝解郁，清熱調經，肝氣暢達，肝熱得清，熱清血寧，則經水如期。

2.2 氣虛陰火之證氣虛主要是脾氣虛、腎氣虛。補腎是調經之本，脾健則經血生化有源，月經可按時來潮，而月經先期常伴月經量多，陰津、陰氣隨經血丟失，其涼潤作用減弱，虛熱內生，燥熱傷陰，加重病情，故常添加滋陰填精之品清熱調經。《景岳全書》曰：“無火而先期，或補中氣，或固命門……脾腎陰氣不固者，宜固陰煎、五陰煎、秘元煎”?！杜拼橐酚涊d：“先期而至者……有因脾經血燥”，又指出歸脾湯可治“脾經血燥先期”。若精血暗耗，腎陰虧虛日久，陰虛內熱，熱伏沖任，血海不寧，經血亦先期而下。《中醫(yī)婦科學》治療月經先期病以補中益氣湯補脾益氣，攝血調經，兼甘溫除熱；以固陰煎補益腎氣，滋陰填精，固沖調經。補中益氣湯出自《脾胃論》：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位……蓋陰火上沖”。本方原為氣虛發(fā)熱所設，治飲食勞倦所傷脾胃，升降失司，陰火則上乘土位發(fā)熱之證，月經先期用此方亦可為從熱論治提供理論依據。固陰煎出自《景岳全書》，全方育陰潛陽，能清瀉腎火，抑制下焦出血?？傊?，無論是脾氣虛還是腎氣虛，用藥辨證均兼顧熱證，從熱論治，亦或甘溫除熱，亦或滋陰清熱。

3 驗案舉例

3.1 血熱陽火證案患者張某，女，32歲。2018年3月8日初診。主訴：月經先期9個月余?，F病史：9個月前天氣炎熱時患者于外地出差，正值月經來潮，當時無不適，此后月經均提前10 d，經量較前增多，色深紅，質黏稠，5 d凈，白帶較多，色黃，無臭味，心煩、失眠，口干，小便黃，大便偏干，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑數。經產史：患者13歲月經初潮，平素月經規(guī)律，周期28 d，經期5 d，量偏多，色鮮紅，末次月經(LMP)：2018年2月25日，孕2產2。既往史：平素體健，無特殊；輔助檢查：B超顯示內膜7.0 mm，子宮附件未見異常；性激素檢查未見異常。中醫(yī)診斷：月經先期，證型：血熱陽火之證；西醫(yī)診斷：黃體功能不足(黃體期縮短)。治法：清熱涼血調經。自擬方藥：牡丹皮15 g，地骨皮15 g，黃柏12 g，青蒿20 g，玄參20 g，熟地黃15 g，白芍15 g，醋香附10 g， 柴胡10 g，生梔子10 g，當歸10 g，薏苡仁15 g，白術10 g，牡蠣30 g，金櫻子20 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑分早晚服。二診(2018年3月15日)：據述藥后帶下較前減少，脈滑數，舌質紅、苔薄白，仍防月經先期，照前方續(xù)進5劑。三診(2018年3月20日)：月經于今晨來潮，提前5 d，色紅，量中等，脈滑，舌質紅、苔薄白。又囑經后繼服前方14劑。3個月后隨訪：月經周期正常，未再提前，無其他癥狀出現。

按：中醫(yī)學認為月經先期與氣血臟腑功能失調，沖任督帶損傷相關?；颊?3歲月經來潮，量偏多，色鮮紅，辨證屬陽盛體質，又因出差感受熱邪，熱擾沖任胞宮，傷及血海，經血妄行，故量偏多，色鮮紅；熱甚津傷則口干，小便黃，大便偏干；熱擾心神，故心煩、失眠；熱邪夾濕，故白帶量多，色黃；久病患者長期處于焦慮、壓抑狀態(tài)，氣郁血熱，故舌紅，苔薄黃，脈弦滑數，均為熱盛于里之象。治療上，王教授結合西醫(yī)理論分析發(fā)病原因及機制，中醫(yī)辨證，病癥結合，方藥以清經散聯合疏肝瀉熱中藥化裁，清經散具有“清火之良方，調經之妙法”之稱，清火而不傷水，以達到清熱養(yǎng)陰、涼血調經的目的。方中以清熱瀉火藥為主，抑陽配陰，少佐滋陰藥，使火瀉而液不傷。牡丹皮、黃柏、青蒿、玄參清熱涼血、瀉血分之熱；地骨皮、熟地黃瀉腎火、滋腎水；陽盛傷陰，不能柔肝養(yǎng)肝，致肝失調達，疏泄受阻，郁久化熱，傷及血絡，則出血，以白芍益陰斂肝；醋香附、柴胡疏肝調經；生梔子清肝瀉火、涼血泄熱；氣滯血瘀，血不循經外溢，以玄參、當歸可活血調經；火旺擾心，心神不寧，以薏苡仁、白術健脾行水泄熱；加牡蠣又可寧心；熱擾精室，以金櫻子固崩止帶、交通心腎；炙甘草調和諸藥?，F代醫(yī)學研究[3]表明，“熱證”一方面表現為變態(tài)反應性疾病；另一方面，里熱常伴有血流動力學改變，如血小板聚集、血液濃縮等等。清熱藥可調節(jié)機體免疫功能，還可改善血液循環(huán)，牡丹皮[4]主要成分丹皮酚有促進微循環(huán)，抗變態(tài)反應、調節(jié)免疫功能等功能；地骨皮[5]類似于垂體后葉素，有興奮子宮的作用，能促進子宮收縮，降低出血量，促進內膜細胞修復；地黃[6]能促進造血細胞活性和止血。此外，多項研究認為，清經散[7]能延長黃體期天數，調整月經周期；健脾利濕養(yǎng)肝藥[8]可減少炎癥反應，減輕免疫炎癥；疏肝中藥方[9]可對卵巢顆粒細胞進行刺激，產生類孕激素，治療黃體功能不足性月經先期。

3.2 氣虛陰火證案患者張某，女，22歲。2018年8月20日初診。主訴：月經周期提前1年?，F病史：近1年來無明顯誘因月經周期縮短，平均20 d來潮一次，3 d凈，經量可，色淡、質稀，時有血塊，痛經可耐，經前伴頭暈耳鳴，心煩少寐，多夢易醒，健忘，自覺腰膝酸軟，乏力，小便可，大便易溏，舌淡暗，苔薄黃，脈沉細。經產史：患者14歲月經初潮，既往月經規(guī)律，周期30 d，經期5 d，量色可，末次月經(LMP)：2018年8月13日，未婚未孕。既往史：平素體健，無特殊。輔助檢查：性激素(月經第4天) 基礎狀態(tài)：卵泡刺激素(FSH)：12.77 U/L，黃體生成素(LH)：5.48 U/L，雌二醇(E2)：35.81 ng/L，孕酮(P)：0.2 nmol/L，睪酮(T)：0.5 nmol/L。入院查腹部B 超：內膜4.3 mm，子宮附件未見異常。中醫(yī)診斷：月經先期，證型：氣虛陰火之證；西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能減弱(卵泡期縮短)。治則：健脾益腎，滋陰調經。自擬中藥方：鹽菟絲子20 g，五味子15 g，杜仲20 g，熟地黃9 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，山藥15 g，人參6 g，當歸15 g，黃精15 g，石斛15 g，制遠志20 g，醋郁金20 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，日1劑分早晚服。二診(2018年9月12日)：本次月經(LMP)：2018年9月6日，月經持續(xù)4 d凈，自訴服藥10劑后，月經量較前增多，現便溏減輕，舌淡暗，苔微膩，脈沉弱。在原方的基礎上將熟地黃改為生地黃以防滋膩太過，加澤瀉10 g以利濕，金櫻子12 g益腎固精，澀腸止瀉。7劑，水煎服。三診(2018年10月15日)：本次月經(LMP)：2018年10月2日，訴經期提前減至4 d，量可，舌質淡，苔薄白，脈沉細，二便可。繼以健脾益腎治療：黨參 15 g，白術10 g，茯苓15 g，當歸10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，炒續(xù)斷10 g，山藥 20 g，鹽菟絲子15 g，黃精10 g，山萸肉 12 g，澤瀉 10 g，橘皮 15 g，香附15 g，甘草10 g。7劑，水煎服。四診(2018年11月20日)：隨訪，末次月經(LMP)：11月2日，此次月經來潮，4 d凈，色粉紅，量增，繼服上方14 劑。隨訪：2018年11月29日再次行經，11月30日測血基礎激素(月經第2天)， FSH：9.81 U/L，LH：5.61 U/L，E2:45.5 ng/L。隨訪3個月未見反復。至此，患者月經周期正常，告痊愈。

按：腎為水陰，“經水出諸腎”，脾生陰血，為“氣血生化之源”，脾腎虛弱，陰津乏源則陰火內生，熱擾血海，沖任不固，故經血先期而下。脾腎不足，陽氣虛弱，血失溫煦，經色淡暗，質清??；精血不足，不能上榮于腦，故頭暈、健忘；脾虛中氣不足，故精神萎靡乏力；腎精虧虛，不能上承于心，心火偏亢失于下降，心腎不交，少寐多夢；腰為腎之府，腎開竅于耳，腎虛則腰膝酸軟，耳鳴；腎陽不足、命門火衰則不能厚腸道，司二陰，故時見大便稀溏；陽損及陰，煩躁升火，則心煩少寐，多夢易醒。原方中以鹽菟絲子、五味子、杜仲、熟地黃益腎調補沖任；山萸肉、枸杞子滋補腎陰，養(yǎng)精血，聯合淫羊藿、巴戟天溫補腎陽，固沖調經，使得陰平陽秘；人參、山藥健脾益胃，氣血精微充足，脾腎得養(yǎng)；當歸補血活血調經；患者屬陰虛微火，以石斛、黃精補脾益腎，滋陰清熱；制遠志安神益智，交通心腎；肝腎同為沖任之本，陰虧則水不涵木，肝郁氣滯，郁而化熱，以柴胡、郁金疏肝以散血中之郁滯；炙甘草調和諸藥?，F代醫(yī)學研究表明，補腎中藥具有調節(jié)機體內分泌功效及免疫調節(jié)作用。補腎中藥[10]也可增進雌、孕激素受體表達，提升黃體生存質量，改善子宮內膜環(huán)境。如鹽菟絲子[11]可調節(jié)人體促黃體生成素的水平，進而影響生殖軸的功能，因此可通過雌激素樣的作用對內分泌功能進行有效調節(jié)，以此發(fā)揮出抗老化的藥效。熟地黃[12]具有增強免疫功能、調節(jié)內分泌并延緩衰老的作用。補血藥當歸[13]可加快紅細胞和血紅蛋白的生成，促進造血。此外，補腎疏肝中藥[14]可使卵巢早衰大鼠卵巢恢復正常。滋腎清熱[15]中藥能顯著降低FSH/LH比值，改善卵巢儲備功能。

4 小結

王麗娜教授在多年的從醫(yī)生涯中，善用中西醫(yī)結合思維治療婦科疑難雜病，主張中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，總結積累了大量治療本病的中西醫(yī)經驗，認為月經先期與黃體功能不全，孕激素分泌不足且不能維持分泌期子宮內膜，內膜過早脫落出血所致；此外，若卵巢儲備功能降低，基礎FSH水平持續(xù)升高，過早造成卵泡募集，卵泡生長發(fā)育不良周期縮短，亦可出現月經先期[16]。西醫(yī)常采用激素替代療法，但不良反應諸多，且停藥后易復發(fā)。王教授總結前人經驗及個人體會，認為月經先期不外乎有陽火、陰火兩端，從“熱”論治月經先期，特別指出月經先期常伴經量增多，陰隨血傷，氣隨血脫，導致氣陰兩虛，陰虛血熱，熱擾血海、沖任不固，加重病情，故在治療本病基礎上應留意兼補脾腎之陰，發(fā)揮滋陰清熱之效，臨證療效顯著，值得推廣。