小兒過(guò)敏性鼻炎恢復(fù)期肺脾氣虛證論治

劉 園 張 圓

過(guò)敏性鼻炎最早在西周時(shí)期記載于《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，屬于中醫(yī)“鼽嚏、鼻鼽、鼻噴”等范疇[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎病因病機(jī)為肺脾虛損，導(dǎo)致外邪侵襲所致，且其分型公認(rèn)為腎、脾、肺氣虛和肺經(jīng)伏熱等，臨床以肺脾氣虛證最為常見(jiàn)[2，3]。經(jīng)過(guò)百年傳承與發(fā)展，中醫(yī)對(duì)鼻鼽(過(guò)敏性鼻炎)的認(rèn)識(shí)逐漸廣泛且將其分為發(fā)作期和恢復(fù)期。多中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)作期患者，癥狀緩解較為容易且效果良好。但恢復(fù)期患者常因鼻炎癥狀并未對(duì)生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響便忽視治療，仍為臨床醫(yī)治重點(diǎn)課題[4，5]。筆者師從第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家任勤教授，任師[6]經(jīng)多年研究及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性鼻炎是內(nèi)外因共同作用所產(chǎn)生，小兒肺氣不固、風(fēng)邪侵襲是其主要病因，而脾之不足亦可進(jìn)一步加重癥狀。故過(guò)敏性鼻炎恢復(fù)期應(yīng)從脾肺論治，以扶正固本為主，改善體質(zhì)量的同時(shí)溫補(bǔ)肺脾，本文就此進(jìn)行論述。

1 病因病機(jī)

過(guò)敏性鼻炎致病因素及病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)易反復(fù)。小兒臟腑嬌嫩且形氣未充，易因外邪侵襲、外界過(guò)敏等因素誘發(fā)過(guò)敏原，本虛標(biāo)實(shí)從而發(fā)病?！妒?jì)總錄》中曾表明鼻之窒塞主要原因?yàn)榉谓?jīng)蘊(yùn)熱或冷風(fēng)乘肺，二者本質(zhì)均為肺氣不和、疏氣不暢。學(xué)者干祖望研究表明，過(guò)敏性鼻炎主要病位在肺并涉及脾，病因則是元陽(yáng)不固[7]。謝羿等[8]將許尤佳教授與自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后認(rèn)為：與成人不盡相同，小兒鼻鼽病機(jī)多屬于脾肺陽(yáng)虛，由先天不足且后天失養(yǎng)所致，并以脾虛無(wú)法行氣化濕、肺虛難以溫化寒飲概括為本病的兩大病因病機(jī)。安效先指出，小兒患此病主要因素為肺氣不足，肺脾氣虛、水濕犯鼻為其病機(jī)總屬[9]。田金娜等[10]將過(guò)敏性鼻炎的誘因總結(jié)為外感風(fēng)邪，且小兒患病是外部因素作用于內(nèi)因基礎(chǔ)之上的結(jié)果，且體質(zhì)難以調(diào)控是其鼻炎癥狀反復(fù)遷延的關(guān)鍵所在。崔文成將本病與哮喘發(fā)病機(jī)理相比較后發(fā)現(xiàn)結(jié)果高度類(lèi)似，均屬風(fēng)熱痰虛，小兒脾肺氣虛，從而內(nèi)生痰濕并蘊(yùn)于肺絡(luò)，寒熱夾雜導(dǎo)致虛實(shí)并見(jiàn)，因此過(guò)敏性鼻炎患兒易纏綿反復(fù)[11]。此外，任師認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎患兒內(nèi)因?yàn)槠淠I、脾、肺臟腑功能不足，其中肺臟虛脫為根本，以致外不固；外因則由六淫侵襲，其中風(fēng)邪為首要因素，而后異物、異味的接觸也為過(guò)敏性鼻炎誘因。目前，中醫(yī)學(xué)關(guān)于小兒過(guò)敏性鼻炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚未完全同意，結(jié)合上述學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)其內(nèi)因主要為肺、脾不足，同時(shí)兼風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，外因則包括溫寒失調(diào)、氣候驟變，寒熱夾雜為主要病機(jī)且虛實(shí)并見(jiàn)。

2 從肺脾論治經(jīng)驗(yàn)

徐學(xué)勤等[12]在臨床實(shí)踐中將過(guò)敏性鼻炎分型，治療方法如下。①以溫肺固衛(wèi)湯加減方溫補(bǔ)肺氣，治療肺氣不足、營(yíng)衛(wèi)不和之證。②擬方補(bǔ)肺健脾湯加減補(bǔ)肺斂氣，以治療肺脾氣虛、清陽(yáng)不升之證，并調(diào)理脾胃。③以健脾醒胃湯加減方治療脾虛濕困、升清降濁不分之證。④以溫腎納氣湯加減方溫腎補(bǔ)肺，以治腎元虧虛、肺失溫潤(rùn)之證。⑤擬方辛夷清肺飲加減以治療肺經(jīng)郁熱之證。趙帥龍[13]從小兒體質(zhì)差異入手，針對(duì)肺脾氣虛型患兒擬參苓白術(shù)散加減方以補(bǔ)肺健脾利濕。

趙晶晶等[14]從脾肺論治小兒過(guò)敏性鼻炎并分為2型：①肺氣虛寒型。以溫肺散寒法治療，擬方益氣脫敏湯(黃芪10 g，桂枝10 g，烏梅10 g，白術(shù)10 g，細(xì)辛3 g，辛夷10 g，防風(fēng)10 g，甘草5 g，當(dāng)歸10 g)。②肺經(jīng)伏熱型。治以清肺為主，以清肺通竅湯加減桑白皮、黃芩、魚(yú)腥草、柴胡、蒼耳子等藥。

任師在以往臨床診治中，以肺脾兩虛證的肺脾氣虛、水濕犯鼻基本病機(jī)為基礎(chǔ)行藥方加減，恢復(fù)期過(guò)敏性鼻炎患兒主癥同時(shí)可兼并舌淡苔少、脈弱等癥。以固肺益氣、散邪祛風(fēng)為核心治療方案，基本方為其自擬的益氣固金方并根據(jù)臨床差異給予辨證加減，該方中有性溫、味辛的細(xì)辛、辛夷花、蒼耳子及白芷，主入肺經(jīng)，溫者通、辛者散，四藥結(jié)合可起散寒祛風(fēng)、止痛通竅之功效；藥方中的薄荷與川芎結(jié)合具有祛風(fēng)通絡(luò)之功效，前者芳香走竄，后者行氣活血；玉屏風(fēng)散可扶正益氣、固表斂汗；烏梅、生地黃酸甘化陰、陰中求陽(yáng)，結(jié)合五味子以達(dá)收斂肺氣之效；甘草則與諸藥調(diào)和配伍；白術(shù)、黨參、半夏及陳皮連用以健脾益肺。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，8歲，以“流涕1年、間斷性閉塞，加重7 d”為主訴于2020年1月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。入院癥見(jiàn)：鼻塞流涕，晨起頻作噴嚏，伴有頭痛、鼻癢，自發(fā)多汗且面色少華，伴腹脹。查體見(jiàn)：雙眼眶下均存在過(guò)敏反應(yīng)著色，見(jiàn)薄層水樣黏液一層附著于鼻黏膜處，脈細(xì)弱、舌淡苔白。血常規(guī)見(jiàn)：嗜酸性粒細(xì)胞比率偏高，為6%。臨床診斷：過(guò)敏性鼻炎(肺脾兩虛證)。急性發(fā)作期遵循溫肺散寒，益氣固表輔助治療。處方：小青龍湯加玉屏風(fēng)散加減。組方：黃芪15 g，白芍15 g，五味子10 g，桂枝10 g，辛夷10 g，炙甘草10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，白術(shù)10 g，蜜麻黃5 g，細(xì)辛5 g，薄荷(后下)10 g。每日水煎服1劑，分早晚2次服用，服用14 d。復(fù)診患者流涕、閉塞癥狀顯著緩解，頭疼、鼻癢消失。于恢復(fù)期遵循原扶正健脾、補(bǔ)肺固本治療，處方：蒼耳子散結(jié)合玉屏風(fēng)散加補(bǔ)中益氣湯加減，組方：黃芪30 g，黨參15 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，白術(shù)10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，炙甘草10 g，升麻10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，五味子10 g。每日水煎服1劑，分早晚2次服用，服用28 d。三診見(jiàn)患者各癥狀基本消失，血常規(guī)見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞比率恢復(fù)至正常水平，停藥繼續(xù)觀察。停藥3個(gè)月內(nèi)患兒未復(fù)發(fā)，故判定為痊愈。

4 選方研究

既往諸多研究[15-17]表明，小兒過(guò)敏性鼻炎恢復(fù)期治療應(yīng)以“緩則治其本”為原則，本例過(guò)敏性鼻炎患兒恢復(fù)期選用蒼耳子散、玉屏風(fēng)散加補(bǔ)中益氣湯施治，從而達(dá)到健脾補(bǔ)肺、固表益氣、升陽(yáng)通竅功效。

4.1 蒼耳子散蒼耳子散最早記載于《濟(jì)生方》，是古方中治療鼻鼽的常用手段，其主要組方包括蒼耳子、辛夷花、白芷、薄荷等。蒼耳子與辛夷為君藥，具有疏風(fēng)解表、止痛通竅之功效；薄荷、白芷共為臣藥，芳香通竅的同時(shí)可消涕化濁，繼而祛風(fēng)散熱。上述諸藥合用通利鼻竅、疏風(fēng)止痛。辛夷花、蒼耳子均為中醫(yī)治療過(guò)敏性鼻炎的核心藥方。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：蒼耳子具有抑制細(xì)胞免疫的重要作用，可顯著降低血液、下丘腦中β-內(nèi)啡肽的釋放量，且能夠?qū)L-2受體表達(dá)起到抑制效果[18]。辛夷花中具有可抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生并降低機(jī)體鼻黏膜毛細(xì)血管通透性的成分，從而緩解過(guò)敏性鼻炎患者鼻水腫、黏膜充血等癥狀[19]。

4.2 玉屏風(fēng)散正如玉屏風(fēng)散之名，其與御風(fēng)屏障具有類(lèi)似作用，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，源于《醫(yī)方類(lèi)聚》，玉屏風(fēng)散是經(jīng)典的防御散邪、扶正固本方劑。其組方中君藥為黃芪，由內(nèi)對(duì)脾肺之氣行大補(bǔ)功效，由外則止汗固表；白術(shù)與防風(fēng)為臣，前者可益氣健脾以強(qiáng)化益氣固表之力，后者則起防補(bǔ)益留寇、散風(fēng)抗邪之功效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究角度進(jìn)行闡述，玉屏風(fēng)散具備如下藥理作用：①在Lymphocyte轉(zhuǎn)化百分率和Macrophages吞噬功能提高方面，玉屏風(fēng)散具有積極作用，可通過(guò)該功能以達(dá)到免疫雙向調(diào)節(jié)作用，即提高IgA的同時(shí)降低IgE，并增強(qiáng)DTH[20]。②可與致敏原中和抑制過(guò)敏反應(yīng)。③抵抗、抑制流感病毒。④可對(duì)抗耐缺氧、疲勞、耐低溫等亞健康狀態(tài)[21]。

4.3 補(bǔ)中益氣湯文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[22-24]中總結(jié)，補(bǔ)中益氣湯可補(bǔ)中益氣、舉陷升陽(yáng)，在清陽(yáng)不升、脾虛氣陷之證中廣泛適用。組方中黃芪為君并重用，具備補(bǔ)中益氣、固表升陽(yáng)之功；炙甘草、人參及白術(shù)三者為臣藥以益氣健脾；柴胡與升麻有升陽(yáng)功效，可助君藥；當(dāng)歸與陳皮調(diào)和可養(yǎng)血和營(yíng)、調(diào)理氣機(jī)，以達(dá)補(bǔ)而不滯之目的。上述諸藥合用為健脾益氣常用處方且效果顯著。綜合大量現(xiàn)代研究相關(guān)文獻(xiàn)，諸多學(xué)者[25，26]研究均表明補(bǔ)中益氣湯可直接抗腫瘤、感染及過(guò)敏反應(yīng)，還通過(guò)免疫力調(diào)節(jié)作用間接抗感染及變態(tài)反應(yīng)。楊琳等[27]研究揭示黃芪所含成分與其他藥物共同配伍可全面發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)作用。

4.4 選方依據(jù)受任師處方影響與查閱藥理學(xué)相關(guān)資料相結(jié)合，小兒過(guò)敏性鼻炎在恢復(fù)期治療中應(yīng)重點(diǎn)研究肺脾之氣對(duì)其免疫功能的維持作用即抗過(guò)敏反應(yīng)的效果[28]。此外，脾氣乃先天之本，患兒恢復(fù)期虛弱且后天生化失衡難以助肺，外邪侵襲肺系可能為肺脾氣虛型患者根本致病原因[29]，故臨床應(yīng)從脾肺論治，遵循扶正健脾、生金培土原則選方治療，從而起到益氣固表之功效。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)小兒過(guò)敏性鼻炎中醫(yī)治療方案日益受到重視，相關(guān)研究不斷深入。但因兒童屬于特殊群體，相較于成人其疾病表現(xiàn)、生理特點(diǎn)均不盡相同。同時(shí)，過(guò)敏性鼻炎恢復(fù)期治療經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)均不充足，故此方面高質(zhì)量的研究、文獻(xiàn)鮮少。本文以過(guò)敏性鼻炎患兒病因病機(jī)入手，總結(jié)肺氣虛致鼻竅不利、外邪侵表，且脾虛致運(yùn)化失常、津液停滯。小兒肺脾常不足，雖發(fā)病淺但功能失調(diào)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳遞病，最終在鼻部產(chǎn)生陣發(fā)性嚏、涕反應(yīng)。故應(yīng)從脾肺論治，藥物配伍以幫助恢復(fù)期患兒固本以完全治愈。此外，臨床應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化、大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化研究的重視程度，不斷拓寬思路并深入研究，使中醫(yī)在小兒過(guò)敏性鼻炎的應(yīng)用方面取得突破性進(jìn)展。