陳新宇教授治療汗證舉隅*

李蘭心 蔡虎志 鄧 旭 別明珂 彭艷斌 陳新宇△

汗證是以汗液外泄異常為主癥的一類疾病的統稱，臨床主要包含自汗以及盜汗。自汗即日間無明顯誘因汗出，甚者動則汗出；盜汗即入睡后汗出，清醒后無汗出[1]。陳新宇教授系首批全國優(yōu)秀臨床人才，湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，現任湖南中醫(yī)藥大學博士生導師，數十年躬身于教育、中醫(yī)臨床第一線，中醫(yī)疾病診療經驗豐富，尤擅中醫(yī)內科雜癥之診治，且陳新宇教授熟讀中醫(yī)經典、古籍，對于治療汗證有獨到見解。

《素問·陰陽別論》言：“陽加于陰謂之汗”，汗由人體陰津受陽氣氣化而來，汗液外泄異常時可同時損及人體陰津、陽氣，故陳新宇教授提出汗證之病機總屬陰陽失調，氣血不足，陽氣氣化不利，治療上以調和陰陽、補益氣血為大法進行臨證加減，療效頗豐。筆者有幸?guī)熤?，受益匪淺，現將陳新宇教授治療汗證之思想及臨床經驗總結如下，以饗讀者。

1 病因病機

汗證病變可涉及多個臟腑，諸如肝、心、脾、肺、腎、胃等，肺氣不足、心血不足、濕熱困脾、肝氣郁結等均可導致汗證?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔迮K為液，心為汗”，指出汗與心關系最為緊密。又《黃帝內經素問集注》中闡述“心主液，汗乃血之液”，即心之液在內為血、在外為汗，汗血同源，故心液不藏可發(fā)為汗證。汗證病性以虛證為多見，其中以氣虛、陰虛為主，陽虛亦可見汗證。實證可因火郁、濕熱、瘀血等發(fā)生。

自汗多屬氣虛，盜汗多屬陰虛，這是歷代以來的觀點。然而近年來有學者對此存疑，蔣瑞芹[2]、程宏斌[3]等學者先后針對盜汗進行臨床觀察、研究，結合清代醫(yī)家楊云峰著作《臨證驗舌法》“陰虛出盜汗，陰言手太陰也，虛言肺氣虛也”，發(fā)現臨床存在大量陰虛盜汗病機為手太陰肺氣虛所致的病例[4]。

陳新宇教授認為汗證之病機總屬陰陽失調，氣血不足，陽氣氣化不利，《道德經·四十二章》云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，從根本上推動事物發(fā)生、發(fā)展、演變、結果的動力是陰陽之間相互作用產生的沖和之氣，陰陽的存在及其運動變化為宇宙的基本規(guī)律，即“陰陽分而天地立”?！兑捉洝吩疲骸按笤涨?，萬物資始，乃統天”，闡明了在陰陽轉化等一系列活動中陽氣始終處于主導地位，又云：“至哉坤元，萬物資生，乃順承天”，闡明陰氣始終圍繞陽氣活動，且陰氣活動始終跟隨著陽氣活動，故可知在陰陽二氣的活動中陽氣為主導，陰氣為從屬[5]。

2 辨證施治

《扁鵲心書》曰:“人有一息氣在則不死，氣者，陽所生也，故陽氣盡必死”，強調陽氣乃決定人生死之根本，陽氣存則生，陽氣盡則亡。陳新宇教授秉持“謹熟陰陽，以平為期”之思想，認為平和中正是治病的最高境界，而人體陰陽平和中正的關鍵，在于陽氣的固密[6]。故治療上以調和陰陽為原則，治療上以培補陽氣為主，結合益氣、補血、滋陰、收斂、止汗等方法。

擬方時，陳新宇教授多以桂枝湯為底方，并依據患者臨床癥狀酌情加減化裁。桂枝湯被譽為“平補陰陽之第一方”，方中桂枝性溫，味辛甘，透營達衛(wèi)，芍藥性涼，味酸苦，益陰斂營，兩藥合用，辛甘化陽、酸甘化陰，辛酸、開合以調和陰陽、和營固衛(wèi)[7]；生姜、大棗相加，既可助桂枝之陽，又可助芍藥之陰，同時升散氣津，以助氣化及津液散布；甘草益氣和中、調和諸藥。全方在滋陰和陽的同時兼顧調和營衛(wèi)、益氣補血。故桂枝湯為仲景群方之魁[8]。

同時，自汗、盜汗日久往往影響患者精神狀態(tài)及睡眠狀態(tài)，進而影響患者心理狀態(tài)及飲食，可見久苦于汗證患者多伴失眠、焦慮、抑郁、精神不振、納差、消瘦、面色萎黃或白等癥狀，故陳新宇教授在治療汗證時常常在調和陰陽、補益氣血的同時結合滋陰和血、寧心安神、疏肝解郁等治療方法，以求標本同治，進一步擴大療效。

3 醫(yī)案舉例

羅某某，女，52歲。2020年5月30日就診?；颊咴V10余天前受涼后出現畏寒，平素易汗出，此次受涼后汗出明顯加重。癥見：畏寒、全身汗出，以臀部到雙膝部汗出尤甚。夜間入睡后時有躁熱，以下半夜為主，躁熱即醒，醒后汗出止，稍有心慌、氣促，平素喉中不舒，遇寒熱加重。自覺雙足如墜冰窟。潮熱、汗出、口干、口苦，汗出后畏寒明顯。稍頭暈，夜寐易醒，眠 6.5 h 左右，凌晨1～4點間不定時驚醒，汗出，輾轉約1 h后可再入睡。納可，二便可。身形瘦弱，語聲較低，面色白，少氣懶言，雙眼上眼瞼稍下垂，追問患者，答自覺雙眼上眼瞼困重、上抬乏力。唇色淡，舌質紅稍暗，苔白膩，舌下脈絡迂曲，左脈弦，右脈沉細。中醫(yī)診斷：汗證；中醫(yī)辨證：氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，收斂止汗。予以桂枝湯合當歸六黃湯加減。處方：黃芪15 g，桂枝5 g，白芍10 g，醋柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，炒酸棗仁15 g，百合15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，當歸10 g，黃柏 10 g，黃連3 g，糯稻根15 g，菟絲子15 g，干姜3 g，甘草10 g，大棗6枚，姜厚樸10 g，茯苓10 g。共14劑，水煎服，每日2次，分早晚溫服。

二診：2020年6月13日，患者訴服藥后畏寒、夜間汗出較前減少，仍易汗出，活動后及餐后汗出明顯，全身汗出、乏力，雙下肢仍畏寒明顯，惡風。潮熱、自汗、盜汗，口干苦。自覺雙眼上眼瞼仍困重、上抬乏力，程度較前稍有緩解，以晨起為重，午后可緩解。納可，夜寐一般，二便可。面色稍白，唇色較淡，舌暗淡，苔白膩，右脈弦，左脈沉細澀。上方初見成效，繼上方，改柴胡10 g，黃柏5 g。共7劑，水煎服，每日2次，分早晚溫服。中藥湯劑服畢后予以玉屏風散合六味地黃丸加減入夏秋滋補膏服用1個月。

三診：2020年8月5日，患者訴服前方后夜間汗出較前明顯減少，全身乏力較前改善，受風、受寒后汗出增多。仍潮熱、自汗，程度較前減輕，已無盜汗。晨起口干、口苦。晨起雙眼瞼時有乏力，持續(xù)時間及程度較初診時明顯改善，雙上眼瞼乏力至午間即明顯緩解，納尚可，近日眠欠佳，易驚醒，每晚睡4～5 h，二便尚可。觀患者面色白較前改善，面色淡黃稍暗，言語清晰，語聲洪亮，唇色淡紅，形體未若初診之時消瘦。舌稍紅，苔白膩，脈沉細澀。中醫(yī)辨證為：氣陰兩虛證。方擬：桂枝湯合玉屏風散合當歸六黃湯加減。處方：黃芪25 g，桂枝5 g，白芍10 g，醋柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，炒酸棗仁25 g，茯苓15 g，百合15 g，白術10 g，防風10 g，黃柏10 g，黃連3 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，糯稻根15 g，菟絲子15 g，炮姜5 g，甘草10 g，大棗6枚，當歸10 g，蜂房5 g。共14劑，水煎服，每日2次，分早晚溫服。隨訪患者已無盜汗，自汗控制良好，目前繼續(xù)服藥鞏固。

按：陳無擇《三因極一病證方論·自汗證治》對自汗、盜汗做了闡述:“無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗”?；颊咧心昱?，形體偏瘦，素體虛弱，氣血陰陽均不足，營陰不足，陰虛發(fā)熱，逼迫津液外泄，故可見患者盜汗；素體虛弱，陰陽失調，陽氣氣化失常，兼之初診時即外感風寒，營衛(wèi)不和，腠理不密，津液外泄，故可見患者自汗。且患者畏寒甚、大便溏，且患者出現咳嗽，咳吐白黏痰，語聲較低等手太陰肺氣虛癥狀，可知患者氣血陰陽均有不足，唇色淡，舌暗紅，苔白膩，舌下脈絡迂曲，左脈弦，右脈沉細亦可佐證。故治療時陳新宇教授以調和陰陽、補益氣血為主，擬方桂枝湯為基礎，辛甘化陽、酸甘化陰，辛酸、開合以調和陰陽、和營固衛(wèi)、益氣和中，結合當歸六黃湯滋陰瀉火，方用當歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，黃芩、黃連、黃柏清心除煩，壯水制火。且患者惡風、畏寒等表證明顯，在桂枝湯中加用玉屏風以增強益氣固表、調和營衛(wèi)之療效，重用黃芪以固表止汗，白術健脾益氣、防風祛風升陽，進一步加強固表止汗之功，且防風、黃芪相合補散相兼，能達到固表不留邪、祛邪不傷正的目的。并加用糯稻根固澀止汗以增強止汗之功效，煅龍骨、煅牡蠣、酸棗仁等養(yǎng)心安神之品寧心安神的同時使心液得藏，以求進一步加強斂汗之功效。擬方可見兼顧滋陰養(yǎng)血、清心瀉火、固表止汗，起到標本共治的作用。

4 結語

張介賓在《類經附翼·醫(yī)易義》中闡述陰陽二氣化生天地之道、造化世間萬物、滋養(yǎng)人體氣血百骸，可知人的生、老、病、死均離不開陰陽二氣，且二者中以陽氣為主導，陽氣既可直接養(yǎng)神柔筋，又可充養(yǎng)陰精，在此基礎上能推動陰精化身以及充養(yǎng)百骸，即“陽生陰長，陽殺陰藏”。陳新宇教授認為汗證之病機總屬陰陽失調，氣血不足，陽氣氣化不利，治療上應當秉持“以平為期”，調和陰陽，使之達到相對平衡狀態(tài)，且在調和陰陽時以培補陽氣為主、滋養(yǎng)陰氣為從。在治療過程中，陳新宇教授重視心理疏導，分散患者注意力的同時增強患者對外界刺激的接受度，在藥物治療之外提倡適當鍛煉以增強自身陽氣，將藥物治療、心理疏導、生活方式干預相結合，才能使療效最大化。