剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生機(jī)制與診治進(jìn)展

童娟琴

（浦北縣人民醫(yī)院，廣西 欽州，535300）

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是異位妊娠中的一種特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，可早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大[1]。為此，本文對CSP的發(fā)生機(jī)制與診治進(jìn)展展開綜述，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生機(jī)制

有研究[2]認(rèn)為，CSP的發(fā)生主要和其解剖缺陷有關(guān)系，剖宮產(chǎn)的時(shí)候會(huì)對患者子宮內(nèi)膜基底層和子宮肌層造成損傷，從而使得疤痕形成，并且內(nèi)膜缺陷還可能會(huì)使得較小的裂隙通道出現(xiàn)，使得患者子宮肌層通向子宮腔內(nèi)。還有研究[3]得出，CSP的發(fā)生和手術(shù)時(shí)子宮切口的縫合方式有關(guān)，若是子宮切口縫合處理不當(dāng)，也容易導(dǎo)致CSP的發(fā)生。還有研究[4]認(rèn)為CSP的發(fā)生和剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合和修復(fù)不佳有關(guān)。

2 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷方法

2.1 超聲檢查

超聲檢查是確診CSP的首選檢查方式，該種檢查方式具有簡單、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。有研究[5]得出，超聲檢查在CSP中選擇治療方案、引導(dǎo)治療、治療后隨訪等方面有重要應(yīng)用價(jià)值，診斷準(zhǔn)確率能夠達(dá)到84.60%。有研究[6]得出經(jīng)陰道超聲檢查能夠更加仔細(xì)的觀察患者子宮內(nèi)膜腔的情況，還能夠有效顯示孕囊和剖宮產(chǎn)疤痕之間的關(guān)系。還有研究[7]得出，CSP的診斷中應(yīng)用經(jīng)腹部超聲檢查聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查能夠提高診斷準(zhǔn)確率，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)89.30%。

2.2 磁共振檢查

當(dāng)應(yīng)用超聲檢查不能夠明確孕囊和子宮及周圍器官之間的關(guān)系時(shí)，能夠進(jìn)一步采用磁共振檢查。磁共振檢查的橫斷面和矢狀面的T1和T2加權(quán)連續(xù)掃描能夠比較清晰的顯示子宮前壁下段內(nèi)的孕囊和子宮及其周圍器官之間的關(guān)系。有研究[8]得出，CSP應(yīng)用磁共振檢查能夠?qū)⒃\斷準(zhǔn)確率提高到86.50%。但是磁共振檢查費(fèi)用較高，因此在臨床上不作為首選方式。

2.3 血清絨毛膜促性腺激素監(jiān)測

血清絨毛膜促性腺激素（β-hCG）對于CSP的診斷并沒有特異性，有胎心的CSPβ-hCG值能夠超過100000U/L，對于有些異常升高的β-hCG也要提高警惕，注意是否出現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[9]。但是β-hCG的值在治療后評價(jià)治療效果中能起到重要作用。

3 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方法

3.1 藥物治療

在臨床上藥物治療是CSP中治療的常用方法，但是該種治療方法主要適用于孕周低于8周、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒有出現(xiàn)腹痛的患者。常用的藥物有米非司酮、氯化鉀、甲氨蝶呤等，都具有一定程度的殺胚效果。其中米非司酮屬于孕激素的拮抗劑，能夠阻斷孕酮的生理活性，從而起到讓蛻膜變性壞死的功效[10]。應(yīng)用甲氨蝶呤能夠?qū)ψ甜B(yǎng)細(xì)胞的分裂和增殖起抑制作用，從而達(dá)到較好的殺胚作用，但是甲氨蝶呤在使用的時(shí)候會(huì)對患者肝腎功能造成損傷，因此用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測患者血常規(guī)和肝腎功能情況[11]。雖然采用藥物治療能夠起到一定效果，但是很難徹底去除子宮疤痕的薄弱部位，并且復(fù)發(fā)率較高，因此較少單純使用藥物治療。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療包括清宮術(shù)、子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、妊娠物清除術(shù)、子宮切除術(shù)等，清宮術(shù)包括宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)和超聲監(jiān)視下清宮術(shù)+球囊壓迫止血。子宮切除術(shù)是在緊急情況下挽救患者生命時(shí)選擇的方式，有腹腔鏡和開腹兩種途徑。其中單純的清宮術(shù)成功率比較低，一般需要和藥物治療或者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相結(jié)合應(yīng)用[12]。清宮手術(shù)的操作雖然簡單，但是在清宮術(shù)的術(shù)中會(huì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)，還有可能出現(xiàn)子宮穿孔，有些患者清宮術(shù)后還需要進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或者子宮切除術(shù)[13]。CSP的治療應(yīng)是分期為主，分型為輔的治療模式，對于孕齡小于8周的患者首選超聲監(jiān)視下清宮術(shù)+-球囊壓迫止血。宮腔鏡手術(shù)能夠明確妊娠的孕囊大小、位置以及肌層植入等情況，還能有助于識別孕囊種植部位的血管分布，有助于準(zhǔn)確的將孕囊剝離并止血。該手術(shù)能夠在直視下將妊娠組織進(jìn)行徹底清除，并且對創(chuàng)面進(jìn)行點(diǎn)凝止血處理，治療的安全性更高，也更徹底。正常的剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕表面內(nèi)膜比較薄，淺白色，表面會(huì)出現(xiàn)異常增生的血管，有凹陷狀的缺損。CSP宮腔鏡下能夠見到子宮下段疤痕處的內(nèi)膜消失，肌層的結(jié)構(gòu)也受到破壞，局部會(huì)出現(xiàn)少量的血凝塊和妊娠組織，呈粉紅色或暗紅色[14]。CSP中的妊娠物清除術(shù)和子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)的主要目的是將妊娠物清除，將子宮疤痕組織切除，并且對子宮前壁進(jìn)行修補(bǔ)，對薄弱的前壁肌層進(jìn)行修復(fù)，使得其恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)電凝破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜，但由于宮腔鏡電切術(shù)無法修復(fù)子宮局部的缺損，甚至使子宮瘢痕處更加菲薄，再次妊娠時(shí)需警惕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作時(shí)建議聯(lián)合超聲監(jiān)測，可有效避免子宮穿孔、膀胱損傷及子宮血管損傷等并發(fā)癥。經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠清除術(shù)利用人體的天然通道，使得體表沒有瘢痕，術(shù)后也不會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛，是最微創(chuàng)的方式；手術(shù)視野清晰，能夠準(zhǔn)確找到病灶，并將其完整切除，手術(shù)安全性較高，治療效果明顯；能夠在直視下進(jìn)行縫合，減少對子宮的二次損傷，減少CSP的復(fù)發(fā)，還能保留生育功能[15]。子宮疤痕切除術(shù)一般適用于高度可疑的子宮破裂患者，能夠徹底的將孕卵組織清除，還能夠切除上次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕。子宮切除術(shù)適用于沒有生育要求、年齡較大、有較大出血危險(xiǎn)的患者，能夠快速有效的控制出血，減少死亡情況。

4 小結(jié)

綜上所述，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的危害較大，會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此要及時(shí)明確診斷，并給予有效的治療措施，保障患者生命健康和安全。