極限保肛之低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)

邵麗華，陳剛

世界首例直腸手術(shù)由法國外科醫(yī)生Fageb于1739年完成，迄今已有近300年的歷史[1]。300年來，外科醫(yī)生從未停止對(duì)保肛手術(shù)的探索，也從未停止“保肛還是保命”的爭論。

1952年版《克氏外科學(xué)》上有這樣的敘述：“反對(duì)結(jié)腸造瘺術(shù)者，乃是由于他們不希望而亦不需要讓他們的病人繼續(xù)生存。開口在會(huì)陰部的結(jié)腸造瘺術(shù)，其瘺口不能有效地控制，除了在人情上外觀上的無謂的一點(diǎn)作用之外，無論在哪方面來講，它的價(jià)值總遠(yuǎn)遜于腹壁上的開口”[2]。這些今天看來有失偏頗的論斷，恰恰在提醒我們，患者的生命永遠(yuǎn)是第一位的，肛門的功能是第一位的。只有在“保命、保功能”的基礎(chǔ)之上，我們才能探討保留肛門的問題。

1 保肛手術(shù)的現(xiàn)實(shí)需求

無論國內(nèi)還是國外，患者對(duì)于保留肛門都有著強(qiáng)烈而廣泛的需求，這背后蘊(yùn)含了深刻的社會(huì)甚至宗教的原因。僅僅出于腫瘤學(xué)安全的考慮，不加區(qū)別地拿掉患者的肛門，也是不人道的。

本中心團(tuán)隊(duì)曾遇到3例患者在Miels手術(shù)后因無法接受失去肛門的事實(shí)而輕生。拿掉肛門和永久性造口對(duì)患者身體及心理都會(huì)造成巨大創(chuàng)傷。切莫以為造口是小手術(shù)，造口手術(shù)有20多種并發(fā)癥。永久性造口的患者，很多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的自卑心理，不愿再參與社會(huì)生活與人交往，有些人因此而失去工作，對(duì)個(gè)人和家庭的影響都是難以估量的。拋開思想上的局限不談，永久性造口也會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。

2 不同保肛手術(shù)的區(qū)別

要了解不同保肛手術(shù)的區(qū)別，首先要清楚手術(shù)設(shè)計(jì)的初衷和原理。Bacon手術(shù)于1945年被提出，當(dāng)時(shí)的手術(shù)技術(shù)和器械與今天都不可同日而語。術(shù)野顯露不佳，操作困難，吻合口瘺發(fā)生率高。為避免吻合口瘺，干脆不做吻合，而將乙狀結(jié)腸從直腸殘端中拖出肛門外，2～3周后再截除體外多余的腸管。如果將直腸殘端黏膜剝除，更有利于近端腸管的愈著固定，就是改良Bacon手術(shù)[3]。Parks手術(shù)最初是用于處理直腸陰道瘺的，僅剝除直腸末端黏膜，而非切除內(nèi)括約肌[4]；Mason手術(shù)是從后正中將直腸肛管劈開，切除腫瘤后再逐一對(duì)應(yīng)縫合直腸黏膜、肛提肌和內(nèi)外括約肌各部，重建肛管直腸環(huán)[5]；經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)需要專門的器械；因?yàn)闅W美患者多較為肥胖，單純經(jīng)腹難以完成TME手術(shù)，遂采取經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路的經(jīng)肛門TME術(shù)(transanal total mesorectal excision,taTME)[4,6]；NOSES手術(shù)則是為了避免腹部切口。實(shí)際上，TEM、TaTME、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)、腹部無輔助切口經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)等手術(shù)方式，在概念上有不少重疊的地方。真正從設(shè)計(jì)原理到實(shí)際操作能實(shí)現(xiàn)超低位極限保肛的，只有ISR手術(shù)。

3 保肛手術(shù)方式的選擇

直腸切除后，提肛肌上方直腸殘端>2 cm，首選Dixon手術(shù)；直腸殘端<2 cm，如能保證手術(shù)和遠(yuǎn)切緣安全，采用Dixon手術(shù)(優(yōu)質(zhì)的TME手術(shù)可將保肛做到很低)；直腸殘端過短、男性、肥胖患者，采用經(jīng)肛切除吻合的Parks、改良Bacon、TaTME手術(shù)均可；腫瘤下緣距肛緣5 cm以內(nèi)，未侵犯外括約肌的直腸癌(T1～T2、N0～N1、M0)，采用極限超低位保肛的ISR手術(shù)[5]；病灶較小的早期直腸癌(T1、N0、M0)及直腸良性腫瘤，可采用經(jīng)骶尾部和經(jīng)肛局部切除的 Kraske、Mason、TEM手術(shù)[7]；對(duì)T3～T4、N0和Tx、N1～N2期的直腸癌，聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，也可考慮ISR手術(shù)。

4 ISR手術(shù)的設(shè)計(jì)原理

1984年，奧地利外科醫(yī)生Rudolf Schiessel提出低位直腸腫瘤經(jīng)內(nèi)、外括約肌間切除的手術(shù)(Intersphincteric Resection，ISR)，1994年發(fā)表相應(yīng)研究結(jié)果[8]。ISR手術(shù)將直腸的切除范圍擴(kuò)展至括約肌間隙，作為直腸壁延續(xù)部分的內(nèi)括約肌被部分或完全切除[3]，切除下界拓展至齒線下方1 cm、近肛門口的肛白線(括約肌間溝)，真正做到超低位極限保肛。

ISR手術(shù)的獨(dú)到之處，在于將對(duì)直腸切除范圍的考量，從沿腸管縱軸方向轉(zhuǎn)變?yōu)榇怪蹦c壁的方向，將肛管看成管中之管：內(nèi)肌管是內(nèi)括約肌和直腸縱肌，屬內(nèi)臟平滑?。煌饧」苁菒u骨直腸肌和外括約肌，屬軀體骨骼肌。切除內(nèi)括約肌，保留外括約肌，實(shí)現(xiàn)了超低位極限保肛的目標(biāo)。

5 ISR手術(shù)的理論基礎(chǔ)

5.1 解剖學(xué)基礎(chǔ) 腫瘤擴(kuò)散局限在內(nèi)臟結(jié)構(gòu)內(nèi)，內(nèi)、外括約肌間隙是內(nèi)臟結(jié)構(gòu)和軀干結(jié)構(gòu)胚胎時(shí)期的融合平面，該間隙是一少血管區(qū)，是腫瘤播散的天然屏障。肛管內(nèi)、外括約肌形成的“肌間溝”正是 ISR手術(shù)的解剖層面。

5.2 生理學(xué)基礎(chǔ) 肛管靜息壓的構(gòu)成，內(nèi)括約肌占55%，外括約肌占30%，肛墊占15%。內(nèi)括約肌維持肛管遠(yuǎn)端1/3的靜息壓，中上2/3 肛管的靜息壓主要由外括約肌提供。

5.3 病理學(xué)基礎(chǔ) 結(jié)腸癌沿縱軸浸潤一般在5～8 cm；直腸癌沿縱軸向遠(yuǎn)端腸管浸潤>2 cm的僅占1%～3%；直腸癌腫瘤平面以下發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的約占6.5%；腫瘤平面2 cm以下發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的約占2%。

5.4 遠(yuǎn)切緣距離 直腸腫瘤遠(yuǎn)端切緣的安全距離，已經(jīng)從最初的5 cm(Miles,1908年)減少至2 cm(Williams，1980年)，再到現(xiàn)在的1 cm。2005年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，分化良好的早期直腸癌，1 cm 的遠(yuǎn)端切緣距離也是安全的。只要術(shù)中病理證實(shí)切緣陰性，1 cm遠(yuǎn)端切緣距離也可以接受。這一標(biāo)準(zhǔn)已被NCCN指南采納。

5.5 臨床學(xué)基礎(chǔ) 低位直腸癌術(shù)后兩年肛門節(jié)制功能評(píng)估：吻合口距肛緣>0.5 cm且<2.0 cm、2.0～3.0 cm、>3.0 cm的3組患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ISR手術(shù)后，肛門功能可保留70%～80%，并不劣于低位Dixon手術(shù)。

6 ISR手術(shù)的適應(yīng)證

并非每個(gè)低位直腸腫瘤的患者都適合ISR手術(shù)。ISR手術(shù)的適應(yīng)證包括：術(shù)前有良好的括約肌功能和排便功能；腫瘤大小<1/3腸管周徑；位于直腸下1/3(距離肛緣2～5 cm)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)后殘留；放療后殘余腫瘤；T1～T2期和部分T3～T4期直腸癌(術(shù)前新輔助治療后)；術(shù)前MRI確定局部浸潤局限于直腸壁內(nèi)或內(nèi)括約?。桓摺蟹只[瘤；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。其他適應(yīng)證還包括低位直腸及肛管巨大絨毛狀腺瘤、類癌、海綿狀血管瘤等[4]。

法國外科醫(yī)生Eric Rullier 1999年首先將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于 ISR手術(shù)[9]。他將腫瘤下緣距離齒狀線2 cm以內(nèi)的稱為極低位直腸癌，又分為4種類型[10]。I型：腫瘤下緣距離齒線>1 cm；Ⅱ型：腫瘤下緣距離齒線<1 cm；Ⅲ型：腫瘤位于齒線部位，未侵犯外括約肌；Ⅳ型：腫瘤位于齒線部位，并侵犯外括約肌。他認(rèn)為前3型均可行不同方式的保肛手術(shù)，只有第Ⅳ型需行APR手術(shù)(abdomind-perineal resection，腹會(huì)陰切除術(shù))。

7 ISR手術(shù)的技術(shù)要求

腹部手術(shù)采用開放、腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)均可。機(jī)器人手術(shù)視野最好。盆腔的游離要充分，特別是直腸前壁和前列腺或陰道后壁之間應(yīng)盡可能向肛側(cè)游離。直腸后方和兩側(cè)的解剖進(jìn)入肛提肌裂孔后，也應(yīng)沿括約肌間隙盡量向肛側(cè)游離，必要時(shí)可讓臺(tái)下助手以拳或紗布卷頂起肛門。

會(huì)陰部操作需要使用特定的小腿支架，擺放雙腿架高的截石位(Lloyd-Davis體位)，用Lone-Star盤狀拉鉤牽開肛門。在肛管的預(yù)定切除線一定要垂直肛管切透肥厚的內(nèi)括約肌，到達(dá)括約肌間溝(內(nèi)括約肌是白色的“雞肉絲”，外括約肌是紅色的“牛肉絲”，兩者區(qū)別明顯)。再沿此間隙向盆腔游離，與盆腔分離層面會(huì)師，應(yīng)堅(jiān)決避免僅剝除直腸黏膜，將ISR手術(shù)做成Parks手術(shù)。肛門內(nèi)可塞入紗布卷，保持術(shù)野干凈。黏膜下先注射二十萬分之一的腎上腺素溶液，以減少創(chuàng)面出血。按先后方再兩側(cè)、最后做前方的順序，進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)。

按照切除內(nèi)括約肌范圍的不同，ISR手術(shù)可以分為切除全部內(nèi)括約肌的完全I(xiàn)SR手術(shù)、切除部分內(nèi)括約肌的部分ISR手術(shù)，以及保留齒線附近部分直腸黏膜的改良ISR手術(shù)。日本則將ISR手術(shù)分為部分ISR、次全I(xiàn)SR 、完全I(xiàn)SR,以及切除部分外括約肌的ISR+PESR手術(shù)[3,11]。

8 ISR手術(shù)后肛門功能的評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練

筆者的經(jīng)驗(yàn)與王振軍教授的觀點(diǎn)相似，即ISR手術(shù)能保留齒線附近部分直腸黏膜者，肛門功能較好；腫瘤位于直腸后壁或側(cè)后壁者，肛門功能較好；乙狀結(jié)腸較長能貼住盆壁者，肛門功能較好；女性患者的腫瘤位置可以更低，肛門功能更好[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，因肛門失禁須改做造口手術(shù)的，Dixon手術(shù)約1%，ISR手術(shù)約3%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6,12]。

術(shù)前、術(shù)后肛門功能評(píng)估有多種方法，筆者主要采用以下兩種。

8.1 Williams標(biāo)準(zhǔn) A級(jí)：固體、液體和氣體控制良好；B級(jí)：固體和液體控制良好，氣體失禁；C級(jí)：偶爾有少量液體失禁污染衣褲，固體控制良好；D級(jí)：經(jīng)常有液體失禁污染衣褲；E級(jí)：經(jīng)常有固體、液體失禁。

8.2 Kelly量表 ①大便控制：正常，沒有污糞(2分)；偶發(fā)漏便(1分)；沒有控制，經(jīng)常污糞(0分)；②污糞情況：總是清潔(2分)；偶有污糞(1分)；總是污糞(0分)；③括約肌功能：強(qiáng)而有力收縮(2分)；弱而部分收縮(1分)；沒有收縮(0分)。

筆者施行ISR手術(shù)的患者，基本都能達(dá)到Willians標(biāo)準(zhǔn)的A級(jí)和Kell量表評(píng)分5～6分。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門功能康復(fù)訓(xùn)練，即提肛和排便動(dòng)作交替進(jìn)行的凱格爾運(yùn)動(dòng)。

9 ISR手術(shù)未來發(fā)展方向

機(jī)器人手術(shù)：手術(shù)機(jī)器人是裸眼3D，可放大10～15倍，視野更加清晰；術(shù)者無需扶鏡手配合，手術(shù)更加方便自如；手術(shù)機(jī)器人的機(jī)械臂可540°旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)有7個(gè)自由度，且能過濾掉雙手的震顫，操作更加靈活、精細(xì)、穩(wěn)定。機(jī)器人手術(shù)特別有利于盆底神經(jīng)保護(hù)、筋膜層面解剖和括約肌間隙分離，非常適合ISR手術(shù)[3]。

分子層面精確判斷遠(yuǎn)切緣距離：目前低位直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)切緣距離的確定，都是依據(jù)指南和手術(shù)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏個(gè)體化的精確標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)某些基因的甲基化狀態(tài)可能與直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切。今后可在術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡取材腫瘤下緣不同距離的直腸黏膜，檢測(cè)這些基因的甲基化狀態(tài)，以確定遠(yuǎn)端切緣的安全距離。