腹股溝疝的腹腔鏡手術治療研究進展

梁天鋼

（龍州縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532400）

腹腔鏡腹股溝疝手術自在臨床中應用期間，也經(jīng)歷了不同階段發(fā)展路程，主要分為3 個階段，如前路張力修補、開放式無張力修補以及腹腔鏡技術修補。在臨床應用期間較無張力疝修補手術而言屬于一種微創(chuàng)技術，在臨床應該時間相對緩慢，到1990 年才在臨床廣泛應用。本文深入分析腹腔鏡腹股溝疝手術在發(fā)展期間的研究進展?，F(xiàn)報道如下。

1.適應證和禁忌證

腹腔鏡腹股溝疝手術在臨床應用期間，較傳統(tǒng)手術而言，適用于對多種疾病的治療，適應癥較寬，可對不同年齡段患者行此手術。傳統(tǒng)小兒疝手術在實施時，會對患兒解剖結構造成破壞，同時無法探查隱性疝；若通過腹腔鏡在對小兒疝內環(huán)口實施修補時，可減少解剖區(qū)域，同時還能夠實現(xiàn)有效探查，較傳統(tǒng)手術方法簡單且對機體創(chuàng)傷小。腹腔鏡腹股溝疝手術也可適用于老年雙側疝、復發(fā)疝，若老年患者需縮短恢復活動時間，可通過腔鏡下處理。在治療雙側疝時，采用此種方法不必采用兩側切口，減輕對機體損傷；復發(fā)疝在通過腹腔鏡腹股溝疝手術治療期間，可不采用原入路方式，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)勢明顯。對于老年患者而言，多數(shù)患者合并其他疾病，導致術后復發(fā)率較高，傳統(tǒng)手術成為相對禁忌證。隨著腹腔鏡腹股溝疝手術發(fā)展與應用，采用此種方法治療患者逐漸增多。研究69 例老年上腹股溝疝患者，通過腹腔鏡腹股溝疝手術治療后發(fā)現(xiàn)，手術時間約為25 min，且對患者進行2 年隨訪，無復發(fā)，患者對療效較滿意[1]。

2 手術方法

2.1 腹腔內補片植入術

腹腔內補片植入術是由美國腹腔鏡外科試驗人員進行設計[2]，1992 年在臨床中廣泛應用，對56 例患者實施治療，主要是在腹腔內腹膜缺損部位植入補片，整個手術過程需癌腹腔鏡基礎上完成。此種手術方法優(yōu)勢在于，此手術形式簡單，多數(shù)患者多采用此種術式，但是在應用期間也發(fā)現(xiàn)相關問題，如補片穩(wěn)固性差、易出現(xiàn)腸梗阻等，目前在臨床中應用范圍較窄。腹腔內補片植入術可應用相關手術治療，將腹腔內補片植入術與內環(huán)口縫扎術相結合之勞，可通過針形器械縫扎疝內環(huán)口且置入補片，療效顯著，手術操作簡單。治療后，對患者最高隨訪2 年6 個月，均無出現(xiàn)復發(fā)[3]。

2.2 經(jīng)腹膜前補片植入術

目前，經(jīng)腹膜前補片植入術在臨床中應用較為廣泛，主要是通過腹腔鏡將腹股溝區(qū)腹膜切開，且對腹膜下脂肪組織進行分離，使腹股溝結構暴露，如精索、腹直肌外緣以及腹壁下血管等。剝出小疝囊，切斷大疝囊，近端閉合結扎，遠端曠置，再腔隙內植入補片，使用釘合器釘合補片周圍與腹壁、腹股溝韌帶，同時釘合腹膜緣原位，腹膜將補片覆蓋。此種手術方式對機體會產(chǎn)生較大損傷，且較其他手術相比手術時間長。因在腹腔內剝離前腹膜，極有可能對內臟造成損傷，同時遺留的腹膜創(chuàng)面極易導致粘連，或腹膜關閉部位產(chǎn)生疝風險。

2.3 安全經(jīng)腹膜外補片修補術

安全經(jīng)腹膜外補片修補術早在1993 年由Mckernan 等[4]研究者報道，與經(jīng)腹膜前補片植入術原理相同，該手術主要是進行腹壁穿刺在腹膜外間隙內創(chuàng)造操作空間，多使用擴張氣囊擴充空間，再游離腹膜前間隙，同時植入補片，操作主要在腹腔外，可顯著減少內臟損傷，較經(jīng)腹膜前補片植入術優(yōu)勢明顯，但目前臨床對兩種手術療效未做客觀對比。在臨床中安全經(jīng)腹膜外補片修補術較經(jīng)腹膜前補片植入術應用有較強趨勢，但此手術方式與操作內容相對更為復雜，因此操作者在掌握該手術操作過程前需熟練掌握經(jīng)腹膜前補片植入術，可對腹膜前解剖結構特點有效掌握，操作者在學習期間應修夠學時，可明顯減少術后并發(fā)癥。

3 常見并發(fā)癥

由于腹腔鏡腹股溝疝修補手術在目前臨床中屬于微創(chuàng)手術，患者在術后早期可做適宜的功能性鍛煉，補片植入較深，因此較傳統(tǒng)手術相比優(yōu)勢在于可減少感染、下肢深靜脈血栓等。因該手術會出現(xiàn)部分并發(fā)癥，如內臟血管損傷、戳口疝等。采用此種手術患者常見并發(fā)癥主要有暫時性神經(jīng)感覺異常、血清腫、陰囊氣腫等，發(fā)生率分別為17.9%、9.0%、43.3%等。對于癥狀較輕微的情況下，如陰囊氣腫癥狀，可自行消退、暫時性神經(jīng)感覺異常癥狀在4 周后可緩解，主要是因分離或補片會對股外側皮神經(jīng)產(chǎn)生刺激所致[5]。在對補片固定期間若夾釘數(shù)量適中會起到較好的預防效果。血清腫癥狀的發(fā)生主要是對精索血管造成了一定損傷，在大陰囊疝患者腫較為常見，對于其他并發(fā)癥而言發(fā)病率相對較低。

腹腔鏡疝修補手術應用初期，腸梗阻并發(fā)癥較多，主要是因小腸常與補片粘連，隨后研究者更換補片材料后，顯著降低了該并發(fā)癥發(fā)生率。

4 新技術的運用

4.1 機器人輔助手術

隨著人工智能的發(fā)展，機器人輔助手術逐漸應用在臨床中，與人工手術相比優(yōu)勢在于有較高的穩(wěn)定性，同時可避免生理性震動，同時還可提升手術安全性與準確性。將機器人應用在腹股溝疝手術中臨床效果明顯，臨床研究結果顯示，機器人輔助手術復發(fā)率較低。

4.2 經(jīng)自然腔道的手術

經(jīng)自然腔道的內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery NOTES)是一種新型修補技術，由臨床應用顯示該手術方式可顯著消除創(chuàng)面瘢痕，使創(chuàng)面更平整，疼痛感明顯減輕，患者情緒穩(wěn)定，有利于預后改善。目前，該手術在臨床中多是對陰道或胃部疾病的治療。2009 年臨床對犬類動物進行了雙側腹股溝疝自然腔道修補.補片具有較好的穩(wěn)固性，相鄰組織未受其損失[6]。

4.3 單孔技術

因腹腔鏡手術會導致相應并發(fā)癥，切口或孔均會導致部分臟器損傷，且發(fā)生積液風險，同時對外在美觀性產(chǎn)生影響。自經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical singleport Laparoseopic choleeystectomy)，TUPSTLC)以來，單孔手術技術在臨床中的應用逐漸廣泛，可應用在多種手術中，較傳統(tǒng)手術相比，屬于一種微創(chuàng)手術，其優(yōu)勢在于術后患者機體恢復時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低[7]。單孔腹腔鏡腹股溝疝修補技術主要通過不同方式完成，一種方式為在切口部位在臍周，將不同套管置人到其中；另一種方式為將多通套管通過戳孔置人[8]。Cugura 等[9]在肚臍下方25 mm 處做切口，將套管置入其中，以此完成單孔手術，這也是利用該手術完成的首例患者，其手術用時為90 min。土耳其醫(yī)學院采用但切口單孔手術治療了23例腹股溝疝患者，術后恢復良好，1 例患者由于疝囊大與粘連，轉為三孔手術.其他患者恢復期間均無出現(xiàn)并發(fā)癥，且住院時間短。單孔手術不但可減少患者疼痛感，同時能夠顯著減少戳孔疝發(fā)生率，同時能夠避免術后出現(xiàn)腹腔粘連情況，以此提高手術成功率[10]。該手術過程需放置補片，在此期間放置過程較其他手術操作簡單，其手術難度主要是手術期間鏡頭需要與器械平行進入到腹腔內，在手術操作期間，操作空間相對較小，極易導致器械出現(xiàn)碰撞，同時操作難度最高的環(huán)節(jié)是補片的固定與分離，因需對器械以及通道裝置進行有效改進，降低手術難度。