彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈血流對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生及圍產(chǎn)期結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

范東晨，李小花，劉阿慶，張曉紅，王聰，張忠路

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)具有病因復(fù)雜、難治性的特點(diǎn)，且RSA可引起繼發(fā)性不孕，給患者身心帶來(lái)巨大傷害，RSA 的早期診斷是婦科及生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，有重要的臨床意義[1]。子宮動(dòng)脈(uterine artery，UtA)為子宮的主要供應(yīng)血管，而螺旋動(dòng)脈(spiral artery，SA)為UtA終末分支，直接參與胎盤(pán)循環(huán)，UtA及SA的血流動(dòng)力學(xué)變化能夠反映胎盤(pán)的血供情況。文獻(xiàn)報(bào)道UtA及SA血流能一定程度反映RSA發(fā)生的可能性及胎兒的預(yù)后[2]。本文應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)定孕11～13+6周UtA及SA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)母胎循環(huán)異常，并與臨床結(jié)局進(jìn)行對(duì)照，以預(yù)測(cè)RSA的發(fā)生及胎兒妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2019年5月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院建檔并行規(guī)律產(chǎn)檢、無(wú)其他并發(fā)癥的RSA患者52例(RSA組)，RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為2次以上孕28周以內(nèi)的妊娠丟失，并排除子宮畸形、自身免疫性疾病及宮頸機(jī)能不全等其他引起流產(chǎn)的疾病，胎兒孕11～13+6周，單胎，孕婦年齡19～44歲，平均 31.2歲。隨機(jī)選取同期相似孕周正常孕婦50例(對(duì)照組)，無(wú)妊娠期合并癥及不良妊娠史，單胎，孕婦年齡23～39歲，平均30.4歲。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用美國(guó)GE 公司Voluson E8 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.0 MHz～5.0 MHz。檢測(cè)方法：檢查時(shí)孕婦取仰臥位，平靜呼吸，常規(guī)行胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)及常規(guī)超聲檢查，記錄胎兒NT值、胎盤(pán)、羊水、胎心及胎兒發(fā)育情況。① UtA的檢測(cè)，在宮頸內(nèi)口水平橫切，宮頸兩側(cè)可見(jiàn)雙側(cè)UtA上行支，取較平直段，調(diào)整彩色多普勒至信號(hào)顯示清晰，無(wú)過(guò)溢或缺失，取樣容積2 mm，調(diào)整取樣線與血流方向夾角<30°，啟動(dòng)頻譜多普勒按鍵，取6個(gè)連續(xù)穩(wěn)定、無(wú)干擾的頻譜后凍結(jié)圖像，啟用儀器自動(dòng)測(cè)量功能，分別測(cè)定雙側(cè)UtA血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index，PI)及收縮期與舒張期血流比值(the ratio of systolic peak value and end-diastolic velocity of blood flow，S/D)，雙側(cè)UtA各指標(biāo)均取平均值；并按Goswamy和 Steptoe 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3],將雙側(cè)UtA血流頻譜波形分類(lèi)并記錄。② SA的檢測(cè)[4]，確定胎盤(pán)位置，選擇胎盤(pán)中央緊鄰子宮肌壁處取樣，聲束盡量與檢測(cè)血管平行，角度<30°，取6個(gè)連續(xù)穩(wěn)定、無(wú)干擾的頻譜后凍結(jié)圖像，啟用儀器自動(dòng)測(cè)量功能，獲得SA的RI、PI及S/D。

1.3 隨訪

所有孕婦常規(guī)隨訪至分娩，詳細(xì)記錄妊娠結(jié)局，包括胎兒及孕婦圍產(chǎn)期情況。符合以下情況1條或以上時(shí)記錄為不良圍產(chǎn)兒結(jié)局： ① 胎兒流產(chǎn)，發(fā)生在孕28周之內(nèi)的胎兒丟失；② 胎兒早產(chǎn)，妊娠達(dá)到28周但不足37周分娩；③ 胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息，指胎兒在宮內(nèi)急慢性缺氧而危及胎兒健康和生命的危急癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)后新生兒1 min Apgar 評(píng)分≤7 分及死產(chǎn)、死胎，羊水糞染Ⅱ-Ⅲ度[5]；④ 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限[6](intrauterine growth restriction，IUGR)，超聲監(jiān)測(cè)預(yù)估胎兒體重小于對(duì)應(yīng)孕周體重范圍的第10 百分位數(shù)，或足月胎兒，體重<2 500 g；⑤ 妊娠期高血壓疾病[7](hypertensive disorders of pregnancy,HDP)，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

RSA組52例胎兒不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表1。27例胎兒不良結(jié)局共36種：其中6例再次流產(chǎn)，占11.5%；14例早產(chǎn)，占26.9%；2例IUGR(3.8%)，胎兒孕39+4周、36+5周分娩體重分別為2 350 g、2 360 g；10例(19.2%)合并HDP，其中5例不同程度子癇前期；4例(7.7%)胎兒因?qū)m內(nèi)窘迫分別于孕29周、29+4周、33+3周、31+5周終止妊娠，有不同程度新生兒窒息，1 min Apgar評(píng)分分別為7分、6分、6分、6分；其中6例符合不良圍產(chǎn)兒結(jié)局中2種或以上(包括3例有2種不良結(jié)局、3例有3種不良結(jié)局)。27例圍產(chǎn)兒異常中16例(30.8%)胎兒出生后立即進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室治療。另外25例胎兒中6例新生兒Apgar評(píng)分8～9分；5例臍動(dòng)脈血流指數(shù)異常。

對(duì)照組50例胎兒中5例(10%)圍產(chǎn)兒異常，其中1例發(fā)生流產(chǎn)，占2%，明顯低于RSA組；1例早產(chǎn)，占2%；3例合并HDP，占6%，其中1例子癇前期。5例圍產(chǎn)兒異常中3例(6%)胎兒出生后立即進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室治療； 另外45例胎兒中2例新生兒Apgar評(píng)分8～9分。

表1 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較(例)

2.2 兩組子宮動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)及搏動(dòng)指數(shù)值、螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

分別統(tǒng)計(jì)兩組雙側(cè)UtA多普勒波形，并進(jìn)行Goswamy和 Steptoe 分類(lèi)，詳見(jiàn)表2。結(jié)果顯示RSA組雙側(cè)UtA均C型波形率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而單側(cè)C型及雙側(cè)非C型等均大于對(duì)照組。

表2 兩組UtA波形率比較[例(%)]

RSA組UtA的PI值、SA的PI及S/D值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SA的RI值高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組UtA的PI值及SA的PI、RI、S/D值比較

2.3 子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)值、螺旋動(dòng)脈的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)與收縮期與舒張期血流比值與不良妊娠結(jié)局關(guān)系

所有102例孕婦按照妊娠結(jié)局重新分為不良妊娠結(jié)局組及正常結(jié)局組兩組，比較兩組中UtA及SA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果詳見(jiàn)表4。不良妊娠結(jié)局孕婦SA的PI、RI及S/D值均大于正常結(jié)局組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不良妊娠結(jié)局孕婦UtA的PI值大于正常結(jié)局組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 母體SA的PI、RI與S/D值與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

3 討論

RSA是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或以上妊娠在28周以內(nèi)的非自愿終止妊娠，胎兒體重一般在1 000 g以下，孕齡期婦女發(fā)病率約為1%～3%，再次妊娠流產(chǎn)復(fù)發(fā)率高達(dá) 50%～70%。RSA發(fā)生原因多樣，目前已知有免疫因素、血栓前狀態(tài)、遺傳因素、感染因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素等，另有大約一半RSA原因不明[7]。文獻(xiàn)報(bào)道部分原因不明RSA與胎盤(pán)血管微血栓及血管痙攣相關(guān)，因其可致UtA及SA高阻抗?fàn)顟B(tài)，可引起胎盤(pán)缺氧、胚胎血供不足，最終發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)或HDP等不良妊娠結(jié)局[8-10]。

UtA是子宮血液供應(yīng)主要血管，隨胎兒生長(zhǎng)其血流阻力不斷降低，以適應(yīng)逐漸長(zhǎng)大胎體所需氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),其血流阻力能一定程度反映胎盤(pán)的血供狀態(tài)，可預(yù)測(cè)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠的發(fā)生。彩色多普勒超聲簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，能定量、重復(fù)檢測(cè)UtA血流阻力指標(biāo)，為首選檢查手段。本研究發(fā)現(xiàn)RSA組UtA的PI值明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王磊等[2]報(bào)道一致。UtA血流頻譜分型最早由Goswamy和Steptoe等[3]提出，經(jīng)過(guò)學(xué)者改進(jìn)，目前分為A、B、C、D、O和N 六型,所有類(lèi)型中只有C型舒張期血流完整，其他類(lèi)型代表不同時(shí)相舒張期血流缺失，提示UtA血流阻力較高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)RSA組雙側(cè)C型UtA所占比例低于對(duì)照組，而其他類(lèi)型高于對(duì)照組，驗(yàn)證了RSA與UtA高阻力狀態(tài)可能相關(guān)，這也是本研究采用UtA的PI值而非其他指標(biāo)的原因，因其考慮舒張期平均值，不受舒張期血流缺失及反向影響。

SA為UtA終末分支，直接參與胎盤(pán)循環(huán)，其血流阻力的變化直接反映胎盤(pán)血供情況。自早孕期開(kāi)始，正常SA被滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕而進(jìn)行性擴(kuò)張，血流阻力下降，病理狀態(tài)下SA不能有效擴(kuò)張，血流阻力增加，胎盤(pán)缺血缺氧，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或HDP等，因此超聲檢測(cè)SA阻力狀態(tài)一定程度能夠預(yù)測(cè)流產(chǎn)及其他不良結(jié)局的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道早孕期檢測(cè)SA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的預(yù)后[12]，另有文獻(xiàn)報(bào)道SA血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)HDP的預(yù)測(cè)作用優(yōu)于UtA[13]。本研究RSA組SA的PI及S/D值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原理與UtA類(lèi)似，SA及UtA的高阻力狀態(tài)可能是RSA發(fā)生的原因之一。

另外，本研究比較了妊娠結(jié)局與UtA、SA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HDP、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫或新生兒窒息等圍產(chǎn)期結(jié)局較差的孕婦，其SA血流PI、RI及S/D值均高于圍產(chǎn)期結(jié)局較好的孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的高低不僅能提示RSA的發(fā)生，也能預(yù)測(cè)其圍產(chǎn)期結(jié)局。分析原因可能是某些流產(chǎn)、HDP及胎兒窘迫等疾病的發(fā)生發(fā)展有共通之處，即不同時(shí)期、不同程度SA的高阻力狀態(tài)致不同程度的胎盤(pán)缺氧。本研究RSA組及不良妊娠結(jié)局胎兒樣本量有限，不同時(shí)期、不同程度的UtA及SA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常與圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局的相關(guān)性仍需要大樣本的驗(yàn)證。