高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型切口妊娠的療效分析

范雪梅，邱成麗，石曉燕，李平芳，李瓊

切口妊娠又名剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠，可發(fā)生子宮破裂、大出血，危及患者生命或因此喪失生育能力。國(guó)外CSP發(fā)生率為1∶1800～1∶2216，占剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的0.45%[1]。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%，CSP的發(fā)生率也在增加[2]。由于CSP的分型、患者的臨床癥狀及血人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,hCG)水平的不同，目前CSP尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。結(jié)合文獻(xiàn)[3-4]分析：宮、腹腔鏡下CSP病灶清除術(shù)是一種安全而有效的治療方案，因?qū)m腔鏡可直視病灶，徹底清除妊娠組織，必要時(shí)創(chuàng)面電凝止血，能有效預(yù)防和控制大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前多用于陰道出血少、血hCG值較低的內(nèi)生型CSP患者，而腹腔鏡多用于外生型CSP患者；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)可用于有顯著出血或血供豐富、血hCG水平較高的CSP患者；而甲氨蝶呤和刮宮術(shù)因易發(fā)生大出血、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為一線治療方案。鑒于CSP的危險(xiǎn)性，目前國(guó)內(nèi)已率先開(kāi)展多種方式聯(lián)合治療的方法，如付熙[5]及王文芳等[6]報(bào)道的UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)，其治療CSP取得了很好的療效，術(shù)前先對(duì)CSP患者進(jìn)行UAE預(yù)處理，可有效降低術(shù)中大出血、子宮切除的概率，而宮腔鏡能直視病灶，可達(dá)到徹底清除病灶并電凝止血的作用。但由于UAE存在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如疼痛、感染、卵巢功能障礙、不孕等風(fēng)險(xiǎn)[7]，為尋求一種更為安全、舒適的治療方案，不少學(xué)者將焦點(diǎn)投向高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)，因其具有無(wú)創(chuàng)、恢復(fù)快，加之在子宮肌瘤及子宮腺肌瘤方面的成功應(yīng)用[8-9]，目前國(guó)內(nèi)已有一部分學(xué)者將HIFU應(yīng)用于孕囊型及包塊型CSP的治療，并取得了初步療效[10-12]。我院對(duì)HIFU聯(lián)合宮腔鏡與UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月內(nèi)江市婦幼保健院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CSP患者60例，按照就診順序，單號(hào)為HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組，雙號(hào)為UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組，各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有剖宮產(chǎn)史者；② 有停經(jīng)史，血hCG≥3 000 mIU/mL者；③ 超聲檢查于子宮瘢痕處發(fā)現(xiàn)孕囊或混合團(tuán)塊聲象，該處肌層缺陷，血運(yùn)豐富，且為內(nèi)生型，孕囊≥1 cm且≤5 cm；④ 同意行HIFU或UAE治療，同意宮腔鏡手術(shù)；⑤ 無(wú)HIFU及UAE治療禁忌，無(wú)宮腔鏡手術(shù)治療禁忌者；⑥ 意識(shí)清楚，能夠簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 血hCG<3 000 mIU/mL；② 為外生型病灶；③ 存在HIFU治療禁忌證者；④ 存在UAE治療禁忌證者；⑤ 存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證者；⑥ 孕囊<1 cm或>5 cm。

1.2 方法

1.2.1 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的切口妊娠患者分別進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療

① HIFU治療組：HIFU(型號(hào)：JC200型聚焦超聲治療系統(tǒng)，廠家：重慶HIFU公司，產(chǎn)地：中國(guó))治療前根據(jù)患者體表面積，按照甲氨蝶呤50 mg/m2計(jì)算，完成單次甲氨蝶呤肌注。HIFU治療前 1 天嚴(yán)格行腸道準(zhǔn)備及治療區(qū)備皮，術(shù)晨留置導(dǎo)尿管，術(shù)中患者俯臥于治療床上，下腹部置于循環(huán)脫氣水中，適度充盈膀胱，必要時(shí)加用水囊推擠腸道，建立安全聲通道；通過(guò)超聲直線掃描的方式進(jìn)行靶區(qū)定位，治療頭距離靶區(qū)焦距135 mm，頻率1.0 MHz，功率350 W，根據(jù)患者CSP病灶團(tuán)塊的大小、位置調(diào)整治療劑量，直到術(shù)中彩超監(jiān)測(cè)下靶區(qū)出現(xiàn)較為明顯的灰度變化、病灶血供明顯減少等現(xiàn)象時(shí)停止治療，術(shù)后造影提示團(tuán)塊周圍無(wú)灌注或很少灌注。術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)，并適時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。治療后患者俯臥位2 h，用冷鹽水充盈并冷卻膀胱 2～3 次，并口服頭孢丙烯咀嚼片(生成廠家：廣州白云山光華制藥股份有限公司)預(yù)防感染。

② UAE治療組：治療前無(wú)特殊處理，治療當(dāng)日于局麻后采用 Seldinger 穿刺術(shù)沿右側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，再以5.0 F Cobro 導(dǎo)管先后置入左右側(cè)子宮動(dòng)脈，完成DSA 造影，最后于雙側(cè)子宮動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管置入直徑 1 ～ 3 mm 的明膠海綿粒栓塞，阻斷胚囊供養(yǎng)動(dòng)脈。術(shù)后壓迫穿刺部位，患肢制動(dòng)12 h，并予頭孢噻肟鈉靜滴預(yù)防感染。

1.2.2 兩組均于治療后第1天復(fù)查彩超了解CSP病灶周圍血供及血hCG下降情況，同時(shí)在超聲監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡下CSP病灶清除術(shù) 具體手術(shù)步驟：在腰硬聯(lián)合麻醉下，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡檢查，確認(rèn)妊娠病灶位置后，予7號(hào)吸管吸出妊娠組織物，再次宮腔鏡檢查有無(wú)殘留病灶及活動(dòng)性出血，必要時(shí)予電極環(huán)電凝切除及電凝止血，必要時(shí)加用宮腔球囊壓迫止血。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、頭孢噻肟鈉預(yù)防感染、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。于術(shù)后第1天及第3天復(fù)查血hCG，若血hCG下降>50%可出院。出院后每周隨訪血hCG直至正常。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療后并發(fā)癥(如發(fā)熱、腹痛等不適)發(fā)生率、血hCG下降程度；宮腔鏡術(shù)中的出血量、并發(fā)癥(如大出血、子宮穿孔、子宮切除、水中毒等)發(fā)生率；住院時(shí)間、住院費(fèi)用；隨訪術(shù)后血hCG降至正常的時(shí)間，月經(jīng)復(fù)潮情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者均為內(nèi)生型CSP，有無(wú)癥狀者，也有停經(jīng)后陰道少量流血，伴或不伴下腹疼痛者；兩組患者血hCG水平均較高，切口肌層菲薄，組間具有可比性。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療情況比較

HIFU組平均治療時(shí)間、臥床時(shí)間及住院費(fèi)用均小于UAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HIFU組治療后患者需俯臥位2 h，UAE組治療后需絕對(duì)臥床休息12 h。兩組患者住院時(shí)間、宮腔鏡手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組均未發(fā)生感染、大出血、子宮穿孔、子宮切除、水中毒及宮內(nèi)殘留。但HIFU組宮腔鏡術(shù)中出血量多于UAE組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)水量多于UAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

HIFU組有14例行宮腔球囊壓迫止血，其中6例因出血量較多，約200～400 mL，予球囊壓迫止血后緩解，有1例因術(shù)前存在貧血，術(shù)后貧血癥狀加重予輸血糾正貧血，其余8例均因創(chuàng)面持續(xù)性滲血，予球囊壓迫止血。而UAE組有1例因創(chuàng)面持續(xù)滲血行球囊壓迫止血，另有1例出血較多，約300 mL，給予縮宮素+垂體后葉素促宮縮，并電凝創(chuàng)面止血后緩解。

2.4 兩組患者血人絨毛膜促性腺激素下降情況

HIFU組治療后次日血hCG較前增高，而UAE組較前下降，兩組在宮腔鏡術(shù)后血hCG均迅速下降，絕大部分于術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)正常。詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

2.5 兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況

兩組均于術(shù)后1月左右月經(jīng)復(fù)潮，但HIFU組大部分月經(jīng)無(wú)明顯變化，極少部分出現(xiàn)月經(jīng)量減少，且僅減少約1/3，而UAE組患者大部分月經(jīng)量減少約1/3～3/4，色黑，伴經(jīng)期縮短，部分伴有下腹痛。

表4 兩組患者血hCG下降情況比較

3 討論

3.1 高強(qiáng)度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的機(jī)制及國(guó)內(nèi)外療效

HIFU應(yīng)用于CSP的作用原理主要是通過(guò)超聲波聚焦到CSP組織，將聲能轉(zhuǎn)換為熱能，使病灶區(qū)域溫度從60度上升到90度，通過(guò)熱效應(yīng)使妊娠組織微血管系統(tǒng)發(fā)生變性壞死，以阻斷血供，并通過(guò)機(jī)械能使周圍組織松弛，以達(dá)到破壞靶組織的目的，是一種非侵入性技術(shù)[9]。Xiao等[13]采用回顧性隊(duì)列研究，對(duì)HIFU與UAE治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效進(jìn)行了對(duì)比性分析，其中HIFU組31例，UAE組45例，兩組治療后均未行清宮術(shù)，采取門診觀察隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UAE處理后第1天血hCG明顯下降，3～17周殘留病變消失，1例行子宮切除術(shù)，2例因術(shù)后6月月經(jīng)功能未恢復(fù)正常，經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，其余42例患者在3 ～18周的隨訪中月經(jīng)功能恢復(fù)正常；HIFU治療后，血hCG水平未迅速下降，許多患者血hCG水平升高，然后在2～12周內(nèi)逐漸下降至正常水平；所有患者3～14周病變均脫落，3～9周月經(jīng)功能恢復(fù)正常。Huang L等[14]對(duì)4例血hCG水平較高、病變較大、血供豐富、提示可能存在大量出血風(fēng)險(xiǎn)的CSP患者采用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，均成功去除病灶并保留生育功能，但其中一例因伴有胎盤植入轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。朱小剛等[15]的研究中，53例確診為CSP的患者采用了HIFU治療，并行了宮腔鏡下清宮術(shù)，結(jié)果23例患者一次性徹底清除病灶，其余30例患者均進(jìn)行了二次清宮術(shù)，其中1例患者因妊娠物殘留、陰道大出血行UAE，1例患者吸宮術(shù)中瘢痕部位穿孔，另外28例患者術(shù)后1個(gè)月超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠物殘留。所有患者月經(jīng)在術(shù)后17～68(34.6±9.4)d復(fù)潮，血β-hCG在術(shù)后10～61(25.9±7.5)d降至正常。以上研究結(jié)果均表明HIFU治療CSP是安全、有效的，能在很大程度上避免子宮大出血的風(fēng)險(xiǎn)，保留患者生育功能。但HIFU治療后若不及時(shí)清宮或清宮不徹底，病灶持續(xù)存在，導(dǎo)致血hCG下降緩慢，陰道持續(xù)少量出血，存在感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。在朱小剛等[15]的研究中多數(shù)患者進(jìn)行了二次清宮，而Huang L等[14]的研究中1例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，主要原因在于清宮時(shí)未進(jìn)行分型處理。因CSP可分為內(nèi)生型及外生型，前者朝向?qū)m內(nèi)或?qū)m頸峽部生長(zhǎng)，后者凸向?qū)m腔外，經(jīng)宮腔不易被清除，還易發(fā)子宮穿孔、破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 本研究的目的及療效分析

本研究與以往研究不同在于本研究?jī)H針對(duì)內(nèi)生型CSP患者進(jìn)行HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，并與UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均能一次性清除CSP病灶，避免了二次清宮的損傷，兩組均未發(fā)生子宮穿孔、大出血、子宮切除、水中毒等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后無(wú)陰道流血淋漓不盡表現(xiàn)，術(shù)后血hCG恢復(fù)快，絕大多數(shù)患者于2～3周恢復(fù)正常。本研究表明HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP療效好，且與UAE組相比，HIFU組治療時(shí)間更短、恢復(fù)更快、痛苦更小、住院費(fèi)用更低，對(duì)卵巢功能無(wú)影響(雖然兩組均于術(shù)后1月左右月經(jīng)復(fù)潮，但HIFU組經(jīng)量及經(jīng)期無(wú)明顯變化，而UAE組月經(jīng)量較前明顯減少約1/3～3/4，色黑，伴經(jīng)期縮短，偶有下腹痛)。本研究中，HIFU治療后血hCG較前有所升高，而UAE治療后血hCG較前明顯下降，宮腔鏡術(shù)中HIFU組出血量及進(jìn)水量多于UAE組，存在瘢痕創(chuàng)面持續(xù)滲血，更多需宮腔球囊壓迫止血，原因在于HIFU主要使妊娠組織微血管系統(tǒng)發(fā)生凝固性壞死，其阻斷血供不如UAE治療徹底所致。因此HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP時(shí)對(duì)宮腔鏡操作者要求更高，以避免水中毒發(fā)生。

3.3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠聯(lián)合治療的方法及適應(yīng)證

結(jié)合本研究及臨床經(jīng)驗(yàn)表明，CSP的治療需根據(jù)患者的臨床癥狀、血hCG水平、CSP的類型及醫(yī)院的條件選擇相應(yīng)的治療方案。針對(duì)血hCG水平較高，陰道出血較多，血供較豐富的CSP患者可選擇UAE或HIFU進(jìn)行預(yù)處理，再根據(jù)CSP的類型，即內(nèi)生型及外生型選擇后續(xù)的清宮方式，針對(duì)內(nèi)生型患者，可選擇超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)或超聲監(jiān)測(cè)下經(jīng)宮腔鏡行切口妊娠病灶清除術(shù)，針對(duì)外生型患者，可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道行子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)；對(duì)于陰道出血少，血hCG水平較低者可選擇甲氨蝶呤治療后和或直接行清宮術(shù)，具體手術(shù)方式同前所述。

綜上所述，HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP療效好、安全、價(jià)優(yōu)、并發(fā)癥少、無(wú)卵巢功能障礙，值得臨床推廣。