艾司氯胺酮在肥胖孕婦剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用研究

邢婧，楊沫，王希

近年來，育齡期女性的肥胖率逐漸升高[1-2]。肥胖孕婦剖宮產(chǎn)時(shí)由于皮下脂肪層厚等原因，增加了椎管內(nèi)麻醉的穿刺難度，同時(shí)常發(fā)生平面不佳、麻醉效果不確切等，大多孕婦只能選擇全身麻醉[3]。全麻藥物絕大多數(shù)存在脂溶性，可以通過胎盤影響到胎兒。因此剖宮產(chǎn)全麻藥物的合理選擇是產(chǎn)科麻醉的一個(gè)難點(diǎn)[4]。氯胺酮是《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)(2017)》中剖宮產(chǎn)全麻的指導(dǎo)使用藥物[5]，艾司氯胺酮是氯胺酮中分離得到的效價(jià)更高的右旋異構(gòu)體，其藥理特點(diǎn)和氯胺酮相似，通過對(duì)N-甲基-天冬氨酸(N-methyl-D，NMDA)受體傳導(dǎo)的阻斷，產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)它也保留了氯胺酮呼吸抑制作用小、對(duì)循環(huán)興奮影響輕等優(yōu)點(diǎn)[6]。艾司氯胺酮于2019年11月于我國(guó)上市，目前臨床鮮見對(duì)其的應(yīng)用及研究，本研究將艾司氯胺酮應(yīng)用于肥胖孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中，觀察其應(yīng)用效果，以供臨床使用參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年1月至2021年3月秦皇島市婦幼保健院擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的肥胖孕婦60例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組及對(duì)照組各30例，觀察組采用丙泊酚+艾司氯胺酮，對(duì)照組采用丙泊酚+瑞芬太尼。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；② 行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)；③ 年齡18～35歲；④ 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2；⑤ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)；⑥ 足月單胎；⑦ 存在椎管麻醉禁忌或評(píng)估椎管麻醉可能失敗者；⑧ 產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)及知情了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 相關(guān)麻醉藥物過敏；② 腹部皮膚破潰或感染者；③ 合并肝腎功能不全；④ 凝血功能障礙；⑤ 合并精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦知情同意。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后予以吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓、氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組使用瑞芬太尼1 g/kg+丙泊酚2 mg/kg，觀察組使用艾司氯胺酮0.5 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg。待產(chǎn)婦BIS降至70～80，行氣管插管，而后追加丙泊酚2 mg/kg，當(dāng)產(chǎn)婦BIS降至60，追加羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚3～6 mg/kg/h+順阿曲庫銨10 mg/h，使產(chǎn)婦BIS維持在40～60。待胎兒娩出后，追加舒芬太尼0.6 g/kg+瑞芬太尼0.1 g /kg/min。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA用藥：0.9%氯化鈉注射液+舒芬太尼100 g+諾揚(yáng)10 mg+格拉司瓊12 mg，背景輸注速度：3 mL/h，單次追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄并比較兩組產(chǎn)婦及新生兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間、腹部切口長(zhǎng)度及新生兒1 min Apgar評(píng)分；② 觀察兩組產(chǎn)婦在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化，時(shí)間點(diǎn)分別為T1-麻醉前、T2-切皮時(shí)、T3-胎兒娩出時(shí)，記錄兩組產(chǎn)婦心率及平均動(dòng)脈壓變化；③ 記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后使用PCIA情況，比較兩組間首次按壓時(shí)間、24 h舒芬太尼用量、48 h舒芬太尼用量的差異；④ 觀察比較兩組產(chǎn)婦包括頭暈、視物不清、口腔分泌物增多及惡心嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦及新生兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間、腹部切口長(zhǎng)度比較、新生兒1 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料

表2 兩組產(chǎn)婦及新生兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況

2.3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

方法在心率(heart rate，HR)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)，時(shí)間在HR以及MAP上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，時(shí)間與方法在HR以及MAP不存在交互作用(P>0.05)。兩組組內(nèi)比較不同時(shí)間點(diǎn)HR及MAP可見，兩組T2、T3時(shí)HR及MAP均較T1有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而T2與T3間HR及MAP比較均無明顯差異(P>0.05)。詳見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛使用情況

觀察組產(chǎn)婦首次按壓時(shí)間較對(duì)照組晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),觀察組24 h及48 h時(shí)舒芬太尼用量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。詳見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組頭暈、惡心嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較觀察組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA使用情況

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況[例(%)]

3 討論

丙泊酚起效迅速，誘導(dǎo)平穩(wěn)且代謝速度快[7]，故而在剖宮產(chǎn)全麻手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)時(shí)，常需要加入小劑量的具有鎮(zhèn)痛效果的藥物以減少插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，靜脈注射后1 min起效，作用持續(xù)10 min左右，與丙泊酚聯(lián)合使用可起到協(xié)同麻醉效應(yīng)[8-9]。艾司氯胺酮是一種強(qiáng)效麻醉疼痛藥物，靜脈注射后30 s內(nèi)起效，作用時(shí)間可持續(xù)30～45 min，但其可興奮大腦皮層下中樞，聯(lián)合丙泊酚使用，后者可對(duì)興奮的大腦皮層下中樞產(chǎn)生抑制作用，從而表現(xiàn)出良好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較中，兩組產(chǎn)婦在T3(胎兒娩出時(shí))的HR與MAP與T2(切皮時(shí))比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血流動(dòng)力學(xué)較為平穩(wěn)。

艾司氯胺酮對(duì)呼吸的抑制作用與用藥劑量呈正比，其易通過胎盤，如劑量過大，可對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸抑制作用。本研究中比較了兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分，均在8～10分之間，個(gè)別新生兒需要給予適當(dāng)刺激，不需要進(jìn)行納洛酮給藥。兩組間1 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明0.5 mg/kg劑量的艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚作為剖宮產(chǎn)全麻的麻醉誘導(dǎo)是安全的，對(duì)新生兒的呼吸無明顯抑制作用。

疼痛是患者從手術(shù)中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一，對(duì)治療效果、術(shù)后恢復(fù)等均有一定程度的影響[10]。對(duì)于產(chǎn)婦，產(chǎn)后疼痛帶來的生理心理改變及負(fù)性情緒會(huì)影響到其內(nèi)分泌激素水平，從而影響到催乳素的分泌，進(jìn)而對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生不良影響[11]。因此對(duì)于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的疼痛管理極為重要。阿片類藥物是最為常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，然而阿片類藥物使用后常會(huì)引起各種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、嗜睡、譫妄等，同時(shí)還容易引起痛覺過敏[12]。近年來，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南均建議減少阿片類藥物的使用，提倡多模式鎮(zhèn)痛[13-15]。氯胺酮通過作用于NMDA受體和阿片受體發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛作用，作為效價(jià)更強(qiáng)的右旋異構(gòu)體，主要作用于NMDA受體，對(duì)NMDA受體和阿片受體的親和力是氯胺酮的2倍，如需達(dá)到同樣的麻醉鎮(zhèn)痛效果用量?jī)H需氯胺酮的二分之一，且其在體內(nèi)代謝也更快，也因此其鎮(zhèn)痛效果更輕、不良反應(yīng)更少[16]。本研究比較了術(shù)后兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)照組及觀察組分別為26.6%及20.0%，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明艾司氯胺酮的使用并不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。而從兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA使用情況的比較結(jié)果中可見，觀察組產(chǎn)婦首次按壓時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，而24 h及48 h舒芬太尼用量均較對(duì)照組更少，證明艾司氯胺酮除了有較強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛效果以外，更有著延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的作用。

綜上所述，艾司氯胺酮在肥胖孕婦剖宮產(chǎn)全麻中應(yīng)用，麻醉效果滿意，可穩(wěn)定產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)新生兒呼吸無明顯影響，是較為理想的剖宮產(chǎn)全麻藥物，在剖宮產(chǎn)率日益增高的趨勢(shì)下有良好的臨床使用前景[17]。