改良宮頸冷刀錐切術治療宮頸上皮內瘤變的臨床研究

陳嘉卿，袁芳，趙志剛，陳德新，伍玲，吳蓓，常軍

隨著宮頸癌篩查方法的進步，宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)和宮頸微小浸潤癌患者越來越多，宮頸冷刀錐切術(cold-knife conization,CKC)和宮頸環(huán)形電切除術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)治療CIN均取得了良好的手術效果。LEEP手術有手術時間短、出血少、簡單、安全、價廉的優(yōu)點。但部分研究認為LEEP治療后切緣陽性率高于CKC[1]、切除范圍不大，致使術后復發(fā)，甚至需再次手術的可能性增大，還因切緣電灼而影響病理診斷[2-3]。因此，CKC是目前宮頸病變診斷及治療的重要方法。但術中出血、宮頸管狹窄、子宮穿孔或子宮頸穿孔、術后感染等并發(fā)癥依舊是傳統(tǒng)CKC需重視的問題。故為減少CKC術中、術后并發(fā)癥，減少手術時間、降低手術難度以利于臨床推廣，我院婦科團隊對手術方法進行了改良，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月四川省婦幼保健院婦科收治病歷完整的高級別CIN患者(CINⅡ、CINⅢ)共86例。納入標準:① 患者術前均經宮頸細胞學和高危HPV篩查后，通過陰道鏡下活檢病理診斷為CIN。同一患者，如陰道鏡下活檢組織、宮頸錐切術標本等多次病理檢查結果不一致，以最高病變級別作為最終診斷；② 月經干凈3～7天內住院手術。排除標準:① 全身重大疾病或嚴重慢性疾病及全身各臟器失代償的表現；② 急慢性陰道炎及盆腔炎。所有患者均系首次行CKC手術，二次錐切患者未納入本研究。行CKC患者根據手術方式分為行改良錐切組(47例)與常規(guī)錐切組(39例)。

1.2 手術方式

患者術前均行陰道鏡檢查，宮頸行碘染色后，記錄標記病變范圍，腰麻成功后，患者均取膀胱截石位，消毒外陰陰道、鋪無菌巾。

1.2.1常規(guī)冷刀宮頸錐切術 使用絲線于錐底切緣12點處縫合標志并打結，用冷刀在宮頸碘染色不著色區(qū)域外5 mm處做環(huán)形切口，使錐底直徑15～35 mm，錐高15～25 mm。錐切創(chuàng)面采用2-0可吸收線間斷縫扎止血并縫合宮頸使之成形。使用碘伏紗布填壓宮頸管及宮頸創(chuàng)面，術后24 h取出。

1.2.2 改良冷刀宮頸錐切術 在宮頸3點和9點處縫扎子宮動脈下行支(圖1)，宮腔安置雙腔通液管(圖2)。切緣取宮頸碘染色不著色區(qū)域外5 mm處。使用絲線于錐底切緣12點處縫合標志并打結，在其余錐底切緣處(宮頸3、6、9點)均勻縫合絲線3～5針作為牽引線，不打結。術者左手牽拉所有絲線及通液管(圖3、圖4)，采用手術刀錐形切除宮頸組織，使錐底直徑15～35 mm，錐高15～25 mm(圖5)。使用2-0可吸收線，鉗持縫針自宮頸管內側進針，由內向外穿透宮頸間質，并順時針方向連續(xù)縫合宮頸管，使宮頸成形(圖6)；使用碘伏紗布填壓宮頸管及宮頸創(chuàng)面，術后24 h取出。術后宮腔留置雙腔通液管，并于術后1周取出。

1.3 觀察內容

觀察患者的一般資料，包括年齡、孕產次、是否絕經。臨床指標包括是否有HPV感染、TCT結果、陰道鏡碘不著色區(qū)域、宮頸活檢結果及是否累腺。手術及相關指標包括記錄手術時間、術中出血量、切除錐體高度、寬度、錐體是否完整、錐尖是否偏離、術后病檢結果及切緣是否陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般指標比較

兩組患者的年齡、孕次、產次以及是否絕經情況相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

2.2 兩組患者術前臨床指標比較

兩組患者術前HPV感染情況、TCT結果、陰道鏡下碘不著色區(qū)、陰道鏡下宮頸活檢結果及病變是否累及腺體的情況相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表1 兩組一般資料比較例(%)]

表2 兩組術前臨床指標比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術及相關指標比較

改良錐切組患者術中出血量和手術時間均少于常規(guī)錐切組，術后改良錐切組錐體完整率高于常規(guī)錐切組，錐尖偏離率低于常規(guī)錐切組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組手術及相關指標比較例(%)]

3 討論

錐切術是宮頸病變確診和治療的主要方法，手術方法包括CKC、LEEP、二氧化碳激光錐切術等。錐形或楔形切除部分宮頸范圍包括：距宮頸管口外5～10 mm宮頸表面處，或碘不著色區(qū)邊緣外2～3 mm做環(huán)形切口。切口深度應達宮頸間質，長度應達2.0～2.5 cm。其中，CKC在病變面積大的CINⅡ、CINⅢ及原位癌患者、病變范圍大等患者中的作用是其它錐切方式無法替代的。CKC優(yōu)點是不破壞切緣，手術標本完整，利于病理明確病變范圍[4]，但傳統(tǒng)CKC的并發(fā)癥相對較多，如出血、子宮頸管狹窄、子宮頸穿孔等，同時還存在手術視野差、手術步驟繁瑣、切除錐體形狀不規(guī)則，錐體高度不夠、錐尖偏離中心等缺陷。

本研究兩組患者一般指標及術前臨床指標均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。我院的改良宮頸錐切術相比傳統(tǒng)錐切手術顯著減少了手術時間和術中出血量，以及保證了切除宮頸錐體的完整性及減少錐尖的偏離。因術前縫扎子宮動脈下行支、術后由內向外穿透整個宮頸間質順時針方向連續(xù)縫合宮頸管等方法有利于減少術中及術后出血；通液管與宮頸牽引線的聯(lián)合應用，有利于在術中狹小的空間中良好地暴露視野；由于均勻的絲線分布在錐底切緣，術中各方受力均勻，錐尖不易偏離中心，不易宮頸穿孔，切除的錐形形狀及高度易于符合標準，術中安置通液管可以有效防止子宮穿孔，當切至宮腔球囊時應立即停止手術、球囊可以作為進入宮腔的指示點；術后留置通液管可有效防止宮頸管粘連。本研究中，改良錐切組術后病理切緣陽性率(4.3%)低于傳統(tǒng)錐切組(15.4%)，差異無統(tǒng)計學意義，但本研究總體的切緣陽性率為9.3%，與Chen等[3]研究相似，但明顯低于Ghaem-Maghami等[5]報道的陽性率(8 091/35 109，23.0%)。故術中應注意掌握切除的范圍和深度，盡量做到不殘留病灶。

減少傳統(tǒng)CKC的并發(fā)癥、簡化手術步驟、提高手術質量是改良CKC的重點。隨著CIN診療方法的改良，早期宮頸癌得以早期發(fā)現和及時治療，尤其是對年輕有生育要求的患者，從而使得宮頸錐切術越來越廣泛地應用于臨床[6]。所以改良傳統(tǒng)CKC的方式、方法迫在眉睫。我院改良的冷刀錐切術，能夠切除完整的標本，具有術中出血減少、手術時間縮短等優(yōu)點，值得臨床推廣。