產后出血手術操作止血方式的演進

熊小莉，石琪

產后出血是導致孕產婦死亡的首要原因，在產后出血救治過程中，手術治療是重要的一環(huán)，既往控制產后出血的手術方式較為單一，子宮切除術最為常用，但子宮切除可導致子宮丟失等不良結局。為改善不良結局，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組于2009年發(fā)布了《產后出血預防與處理指南(草案)》，在指南規(guī)范背景下，從2007年至2013年產科出血導致的孕產婦死亡率下降了6.9/10萬[1]。但近年來產后出血孕產婦死亡率又出現了上升趨勢，如山東省2016年至2018年產后出血的孕產婦死亡率上升了1.06/10萬[2]，所以，我們按時間軸分階段總結了十年(2009年至2019年)產后出血手術方式，以期推測其演進方向。

1 2009年至2013年

2009年《產后出血預防與處理指南(草案)》發(fā)表后，除積極處理第三產程、促進宮縮藥物規(guī)范應用等方案的執(zhí)行外，外科止血中B-Lynch縫合術成效顯著。至2013年，一方獨生子女開放“二孩”政策，二次剖宮產問題開始突顯，術式主流也隨之改變。我們首先對2009年至2013年期間的產后出血術式進行了總結。

1993年英國首次報道B-Lynch縫合術，隨后引入國內，至《產后出血預防與處理指南(草案)》發(fā)布后逐漸在國內普及。B-Lynch縫合術(下頁圖1)是由英國Milton Keynes醫(yī)院報道，主要用于子宮收縮乏力性產后出血，是子宮切除術的一種替代手術，被稱之為治療產后出血手術方式的里程碑[3]。隨后，以子宮壓縮縫合止血原理為基礎，多種改良術式相繼誕生。如2011年曾玉華等[4]采用垂直褥式縫合法、在左右兩側分別用縫線固定于子宮前后壁，避免了子宮下段縮窄，同時也減少了出血、縮短了手術時間。由于壓縮縫合術對子宮收縮乏力較為有效，對胎盤因素等導致的產后出血效果較差，因臨床需要，在這個階段出現了一些探索性的止血手段，如2011年的Hayman縫合將兩條平行的垂直縫合線從膀胱反折上方直接束縛到子宮底，尤其便于那些缺乏經驗的產科醫(yī)生操作[5]；2012年的Cho縫合術雖對宮角部宮縮乏力性產后出血有效，但存在宮角部積血的缺陷，常易出現宮腔粘連及惡露引流不暢[6]。止血帶結扎子宮下段可使胎盤位于子宮前壁的前置胎盤患者的術中出血量和產后出血發(fā)生率顯著減少[7]。2005年余心華等[8]提倡在基層醫(yī)院、尤其是血源緊張的地區(qū)，用手指壓迫腹主動脈，是比較有效的急救止血方式。2010年Sentilhes等[9]提出在發(fā)生嚴重產后出血時，如有胎盤植入、絨毛膜羊膜炎時，原位保留胎盤成為了延遲子宮切除術的新選擇，這種處理方法可能比緊急子宮切除術更安全，但存在感染和出血的風險，僅在具備緊急輸血且有迫切生育需求等情況下選用。綜上所述，本階段衍生的多種壓縮性縫合術，能極為有效地治療子宮收縮乏力導致的產后出血，并保留子宮，并且有證據表明接受此類術式的女性，仍可再次妊娠成功分娩。一篇納入28項(995例)研究的系統綜述表明使用B-Lynch縫合以及子宮壓縮縫合術等保留子宮術式的患者，其中75%再次成功妊娠并足月分娩[10]。

2 2013年至2016年

2013年，我國實施夫婦中有一方是獨生子女的可生育兩個孩子的政策，隨之，2015年“二孩”政策全面實施，不少家庭在既往高剖宮產率的背景下選擇生育二胎，前次剖宮產所致的瘢痕子宮再次妊娠增加了總體剖宮產率，產后出血的問題隨之出現。所以，我們對2013年12月至2015年11月的產后出血術式進展變化進行了總結。

此階段子宮壓縮縫合術仍是手術止血的重要方式，各種衍生術式也不斷出現，用于應對各種復雜的產科出血情況。2016年劉洪莉等[11]發(fā)明的子宮交叉捆綁術(圖2～3)，與B-Lynch縫合術相比，在減少術中及術后出血量、術后并發(fā)癥的發(fā)生率和住院天數方面更有效；其他改良術還包括多樣式子宮背帶式縫合術(2016年)、王晨笛網壓縫合術(2016年)[12](圖4～5)等。對于宮頸管出血，鄧黎等[13]2014年提出新型宮頸提拉式縫合術(圖11～12)，可有效控制前置胎盤剖宮產術宮頸管的活動性出血。其他改良術式還有子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(2016年)[14](圖6)、漏斗壓迫縫合術、止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(2015年)等，其中多篇文章提及避免膀胱等鄰近器官損傷的重要性。另外，由于胎盤植入造成創(chuàng)面止血的困難，在縫合術改進的基礎上結合宮腔填塞術提高了止血的有效性，填塞方式也由既往的紗布填塞逐漸被球囊填塞代替，因為它對宮縮乏力性產后出血效果顯著，其代表為Bakri球囊[15]。

注：1:B-Lynch縫合術[3]；2～10:各類壓縮縫合術(2～3:子宮交叉捆綁術方法示意圖正面觀、宮底觀[11];4～5:王晨笛網壓縫合術8[12]；6:子宮下段多方位螺旋式縫合成形術[14]；7～8:子宮漁網狀修復重建術[20]；9:子宮下段后壁防波堤樣縫合[21]；10:宮腔內子宮下段編織狀縫合方法示意圖[22])；11～12:宮頸提拉示意圖[13]；13:兇險性前置胎盤子宮雙切口術中縫合后外觀[23]；14～15:子宮頸提拉加固縫合術[24]。

一項包含65例的病例對照研究報道，在存在胎盤因素的產后出血病例中，Bakri球囊組手術時間、手術出血量、輸血量均少于B-Lynch組[15]。Anderson等一項48 767例分娩人群的研究，證明Bakri球囊的使用使子宮切除率從7.8/萬下降到了2.3/萬。除此以外，血管栓塞和結扎術也興起了較多的止血方式與方法。如盆腔動脈栓塞術往往是作為急診子宮切除術的替代方案，已經報道的成功率大約是83%～98%[16]，腹主動脈球囊阻斷對于兇險性前置胎盤合并大面積穿透性胎盤植入的患者，在控制出血方面比子宮動脈栓塞更有效，可降低出血風險、保留子宮，還減少了原位胎盤保留的相關并發(fā)癥。隨著產科救治能力的提升，國內某三甲醫(yī)院2012年子宮切除率(0.52‰)與2015年(0.31‰)相比，呈下降的趨勢，可見國內保留子宮的術式有一定成效[17]。

3 2016年至2019年

2015年11月我國“二孩”政策全面開放，當時研究報道全國剖宮產率高達34.9%[18]，“二孩”政策開放以后，剖宮產率進一步上升。既往3次剖宮產史的孕婦前置胎盤發(fā)生率為14.2%，約等于無剖宮產史孕婦的47.33倍[19]，產后出血原因變得復雜化，因此手術止血方式也往復雜聯合術式演進，我們總結了2015年11月至2019年12月進一步優(yōu)化的手術方式。

羅莉等[20]報道了子宮漁網狀修復重建術(上頁圖7～8)，術中依次清除胎盤、剔除無肌層的膜性部分、重塑剩余的薄弱肌層，其術中、術后嚴重并發(fā)癥率低于以往的研究。類似術式還包括子宮下段防波堤樣縫合術(上頁圖9)[21]。鄒麗等[22]2019年提出了編織狀縫合技術(上頁圖10)，配合子宮后壁防波堤樣縫合技術或雙側子宮血管縫扎術等止血技術，由于沒有下推膀胱和剔剪子宮下段，出血和膀胱損傷也隨之減少?？梢姡趯嵺`中，聯合術式需求更大。游泳等[23]2017年報道的子宮雙切口新術式(上頁圖13)，對于兇險性前置胎盤可能大出血時，我們可以選擇在沒有胎盤的子宮體處取第一個子宮橫切口，在子宮下段胎盤植入處取第二個子宮橫切口，但該術式術后感染風險高、創(chuàng)傷大、再妊娠時子宮破裂風險大，因此術中同時行輸卵管結扎術十分必要。子宮頸提拉加固縫合術(上頁圖14～15)取子宮底或子宮體部做切口，根據需要行子宮雙切口術式，結扎子宮動脈下行支、全程8字或U形縫合下段前后和左右、術后均預防性行子宮B-Lynch捆綁縫合術，其總體子宮保留率達到了87.1%[24]。子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術主要用于嚴重復雜的胎盤植入患者，但由于例數較少，其并發(fā)癥術后感染、月經恢復情況等有待進一步研究[25]。近年來，動脈球囊阻斷術在控制產后出血中已經得到廣泛應用，但具體哪種更好，目前無明確推薦，鄧洪等[26]2018年研究表明剖宮產術中行腹主動脈球囊暫時阻斷術可使兇險性前置胎盤患者術中出血及子宮切除明顯減少，但同時存在動脈血栓及腹主動脈破裂等相關并發(fā)癥風險；Chen M等[27]對100例患者的隨機對照試驗結果表明，術中使用雙側髂內動脈球囊阻塞沒有改善前置胎盤和疑似胎盤植入孕產婦的紅細胞輸注的單位數、子宮切除率、手術時間、產婦重癥監(jiān)護病房住院率和產婦住院時間，但這是一個單中心非盲實驗，所以，雙側髂內動脈球囊阻塞對前置胎盤或胎盤植入孕產婦結局的影響觀點仍不統一，有待多中心實驗進一步研究。

4 總結

綜上，目前已經發(fā)展形成了多種保留子宮的術式，但方法繁多，一味保留子宮，反而丟失性命，如蘇花莉[28]報道的20例子宮切除病例中，有1例因術前超聲未確診兇險性前置胎盤，按常規(guī)剖宮產術進行，術中發(fā)現膀胱腹膜已被穿透，入宮腔困難，最終因失血過多休克，錯過最佳子宮切除時機，搶救無效死亡。同時，二孩開放后，孕產婦年齡普遍較大，易同時發(fā)生妊娠相關并發(fā)癥，且胎盤植入侵及膀胱等病例也變得常見，導致圍產期子宮切除術難度系數增加，產后出血救治困難。因此，如何把握切除子宮的最佳時機、訓練團隊掌握復雜手術技能以及制定區(qū)域性多學科團隊合作的搶救預案是搶救難治性產后出血的關鍵。通過教育讓存在產后出血高風險的人群、以及有多次生育史的人群樹立生育應放在生存之后的認識。筆者認為應建立嚴重產后出血風險評估預測模型，在術前綜合評估切除子宮的可能及時機，結合生育要求制定個體化手術方案?？傊绾尉戎萎a后出血在過去、現在及將來都是關系孕產婦生存及健康的永恒主題，各種救治措施需實時演進以面對不斷出現的新挑戰(zhàn)。