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    中西醫(yī)治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征痰瘀互結(jié)型研究進(jìn)展*

    2021-12-01 07:26:32周雨姍蘇士印
    光明中醫(yī) 2021年24期
    關(guān)鍵詞:心脈胸痹病機(jī)

    周雨姍 蘇士印

    急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS),中醫(yī)屬“胸痹”范疇,其臨床表現(xiàn)最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·五邪》篇有:“邪在心,則病心痛”。其病因病機(jī)復(fù)雜多樣,西醫(yī)認(rèn)為其病理生理基礎(chǔ)主要是冠狀動(dòng)脈過度狹窄以及易損斑塊糜爛破裂所導(dǎo)致的急性血栓形成,伴或不伴有血管收縮和微血管栓塞,從而引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血[1]。中醫(yī)視動(dòng)脈粥樣硬化為“痰”,視血管栓塞和血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)椤梆觥?,因此痰瘀互結(jié)型為ACS最常見的證型。ACS痰瘀互結(jié)型患者臨床上常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等,可引起心律失常、心力衰竭,甚至導(dǎo)致猝死,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和壽命。在及時(shí)干預(yù)和有效治療的情況下,可極大地降低病死率,減少并發(fā)癥,改善患者預(yù)后?,F(xiàn)將近年來對(duì)本病的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 病因病機(jī)

    1.1 中醫(yī)病因病機(jī)對(duì)于ACS的發(fā)病機(jī)制,中醫(yī)理論認(rèn)為氣血陰陽的虧虛為發(fā)病基礎(chǔ),夾雜著血瘀、痰濕和外感六淫等病邪,同時(shí)也會(huì)受到飲食不節(jié)、情志不調(diào)、年老體虛等因素的影響。對(duì)于中老年人而言,素體虧虛、氣血不足,致使血液運(yùn)行不暢,從而形成血瘀,阻塞經(jīng)脈血管而發(fā)病。機(jī)體陰津虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng),心脈不榮則痛;素日疲勞、耗傷正氣,導(dǎo)致胸陽不足,外感六淫之邪乘虛而入,或陰占陽位,胸陽不足而痛;氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致心脈閉塞或攣急,經(jīng)脈不通則痛;素日飲食不調(diào)、過食辛辣、酒肉油膩,導(dǎo)致脾胃虛弱、氣血運(yùn)行失調(diào),則痰濕內(nèi)阻、夾雜血瘀阻滯經(jīng)脈、痰瘀互結(jié)從而阻塞心脈則痛;情志不調(diào)、肝失條達(dá)疏泄,造成氣滯阻于心脈則痛。

    首次提出“胸痹”名稱的人是漢代的張仲景,他在《金匱要略》中對(duì)該病進(jìn)行了專門的論述,將其病因病機(jī)總結(jié)為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,是為“陽微”,下焦陰寒氣盛,是為“陰弦”,認(rèn)為此乃本虛標(biāo)實(shí)之證。隋朝醫(yī)家對(duì)胸痹有了新的認(rèn)識(shí),巢元方于《諸病源候論》中提出,血脈壅熱,飲水結(jié)聚而不散則成痰。他認(rèn)為“痰”為胸痹發(fā)病的重要因素。朱丹溪《丹溪心法》中提到,自郁成積,積而成痰,痰挾瘀血為患,而成窠囊。表明痰瘀互結(jié)是人體動(dòng)脈中斑塊血栓形成的主要原因。

    當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究在總結(jié)古代經(jīng)典和前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)ACS的病因病機(jī)有了更加深入的認(rèn)識(shí)及研究。唐世球[2]認(rèn)為胸痹的病因病機(jī)主要為氣陰兩虛。張翠英從熱、痰、瘀3方面探討了ACS熱毒痰瘀型的發(fā)病機(jī)制[3]。張培影則認(rèn)為,ACS的發(fā)病基礎(chǔ)為氣虛痰滯,痰濁瘀阻心脈從而致使心脈攣急是本病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[4]。聊城市名中醫(yī)專家、聊城市中醫(yī)醫(yī)院急診學(xué)科帶頭人康廣山主任醫(yī)師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為ACS痰瘀互結(jié)型患者因年衰、飲食不節(jié)、起居無常、吸煙酗酒等因素致使津化痰、血生瘀,而痰可生瘀、瘀可生痰,痰濁血瘀相互搏結(jié)閉阻脈道而為病。

    1.2 西醫(yī)病因病機(jī)西醫(yī)認(rèn)為,ACS的病機(jī)十分復(fù)雜,目前普遍認(rèn)為ACS發(fā)生的病理生理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊破裂[5],由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少[6]。袁健瑛等[7]認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和破裂是大多數(shù)ACS事件的主要原因,然而非動(dòng)脈粥樣硬化如穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病、冠狀動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌橋、應(yīng)激性心臟病等所致的ACS也占相當(dāng)一部分,其血管造影未顯示冠狀動(dòng)脈梗阻。

    2 中醫(yī)治療

    2.1 五臟論治

    2.1.1 從肝論治心主血脈,肝主疏泄,“血為氣之母,氣為血之帥”,心肝相關(guān)ACS多表現(xiàn)在氣血的運(yùn)行與生化上。沈金鰲《雜病源流犀燭》認(rèn)為,肝氣一陽生發(fā),起于厥陰,乘一身上下之氣。肝和則使氣機(jī)生發(fā),發(fā)育萬物,生化五臟,若衰或亢,則反為諸臟之殘賊也。故應(yīng)疏理肝膽,調(diào)暢氣機(jī),調(diào)和氣血。張惠等[8]從肝的疏、補(bǔ)、清、平、暖、搜等6個(gè)治療角度,闡述了單味藥及中藥復(fù)方在冠心病臨床治療中的運(yùn)用。龍秀娟[9]認(rèn)為,肝氣郁結(jié)者,當(dāng)以剛治,疏肝解郁,通行氣血;心肝陰虛者,當(dāng)以柔治,柔肝養(yǎng)心,滋養(yǎng)陰血。剛?cè)嵯酀?jì),氣血調(diào)和則痹除疾蠲。主張應(yīng)用疏肝解郁、涼肝瀉心、柔肝養(yǎng)心、益肝養(yǎng)心4法論治心痹。

    2.1.2 從脾論治脾胃乃后天之本、氣血生化之源,脾胃虛弱,氣血化生無源,心脈失養(yǎng),發(fā)展成為胸痹,多為虛證;脾主運(yùn)化,運(yùn)化失司,痰濁內(nèi)生,濕性黏滯,阻礙氣血運(yùn)行,致使氣滯痰凝血瘀等相互膠結(jié),阻塞脈道,影響氣血運(yùn)行,因?qū)嵵绿摚l(fā)展成為胸痹。故從脾論治胸痹,重在扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,若本虛標(biāo)實(shí),則重在治本。治療本虛,應(yīng)調(diào)脾胃而養(yǎng)營(yíng)血,方用歸脾湯調(diào)理心脾,養(yǎng)益營(yíng)血;補(bǔ)中氣而鼓宗氣,選用五味異功散加味益氣補(bǔ)中、理氣健脾。治療標(biāo)實(shí),當(dāng)化瘀濕而宣通痹,治用瓜蔞薤白半夏湯或枳實(shí)薤白桂枝湯并常合用小陷胸湯通陽開痹,以治標(biāo)急;醒中州而化濕濁,方用三仁湯加減以醒脾運(yùn)脾,清化無形之邪,暢通氣機(jī)。標(biāo)本兼顧,則宜溫中陽而卻陰寒,治宜附子理中湯加味,振奮胸陽,下降逆氣,溫通經(jīng)絡(luò),散寒止痛[10]。閆海慧等[11]基于數(shù)據(jù)挖掘及分析整理,發(fā)現(xiàn)治療胸痹最常用的“底方”分別為四君子湯、枳術(shù)丸、平胃散和三仁湯。四君子湯健脾化濕、行氣祛疾;枳術(shù)丸健脾消食、活血行氣;平胃散化濕和胃、痰瘀同治;三仁湯理氣醒脾、健脾和胃。客觀準(zhǔn)確地反映出條暢脾胃氣機(jī)、調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化,祛除痰飲濕濁等有形之邪對(duì)治療胸痹的作用。李悅[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)健脾方對(duì)ApoE-/-小鼠血清5-HT及5-HIAA有下調(diào)作用,為健脾方可對(duì)早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行干預(yù)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

    2.1.3 從肺論治心為君主之官,主血,肺為相傅之官,主氣,心肺相互為用,心血的生成有賴于肺的氣化功能。肺為華蓋,主一身之氣,肺氣虛弱,則氣虛行血無力,血行遲滯,臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、唇青、舌紫脈澀等心血瘀阻癥狀;肺主通調(diào)水道,若功能失常,可致使水飲內(nèi)?;蛱禎裰凶?,從而影響血液運(yùn)行,出現(xiàn)心血瘀阻的癥狀[13]。徐浩等[14]提出三法從肺論治胸痹心痛:補(bǔ)肺益氣法,方選保元湯合丹參飲加減;理肺祛痰法,可在基本方基礎(chǔ)上加用全瓜蔞、陳皮、法半夏、前胡等藥;瀉肺行水法,可在基本方基礎(chǔ)上加用葶藶子、川厚樸、桑白皮等藥。王中男著重通過調(diào)治肺氣,使血脈暢通,增強(qiáng)肺對(duì)心的治節(jié)作用,令氣行推動(dòng)血行,并輔以心理疏導(dǎo)和飲食起居指導(dǎo),從而更好地改善心臟功能[15]。

    2.1.4 從腎論治水火者,乃陰陽之征兆,心臟屬火、腎臟屬水。心火下降于腎,使腎水不寒而助真陽,腎水上濟(jì)于心,使心火不亢而益心陰,此即心腎相交,水火相濟(jì)。若心陽衰微,心火不能下交于腎,致水寒不化,上凌于心,而出現(xiàn)驚悸、怔忡、氣短、喘息、水腫等。若腎水不足,或腎陽不足以蒸化腎水,不能上濟(jì)心陰,皆可導(dǎo)致心火亢于上,從而出現(xiàn)心悸、怔忡、心煩、失眠、多夢(mèng)、五心煩熱等病癥。張仲景《金匱要略》中提到了“心痛徹背,背痛徹心”的癥狀,治以烏頭赤石脂丸。方中使用烏頭、附片、蜀椒、干姜、赤石脂等辛溫之品,以溫腎散寒、宣陽通痹。胸痹“表現(xiàn)于心,根源于腎”[16]。根據(jù)上述理論基礎(chǔ),胡業(yè)彬教授主張從滋補(bǔ)腎氣、活血化瘀入手,獨(dú)創(chuàng)補(bǔ)腎逐瘀湯,主要由仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、葛根、杜仲、牡丹皮、丹參、連翹、水蛭等組成,全方寒溫相輔、冷熱相承、升降相調(diào)、攻補(bǔ)相存[17]。尹琳琳[18]結(jié)合心腎在生理、經(jīng)脈、病理上的關(guān)系,提出了以補(bǔ)腎為主的五法對(duì)胸痹進(jìn)行論治:補(bǔ)腎溫陽法、補(bǔ)腎滋陰法、補(bǔ)腎益氣法、補(bǔ)腎活血法和補(bǔ)腎化痰法。在胸痹的臨床用藥中,多采用熟地黃、太子參、山萸肉等補(bǔ)腎益氣之品,許多現(xiàn)代研究已經(jīng)指出此類藥物可促進(jìn)心臟造血、保護(hù)心肌、提高機(jī)體免疫,有補(bǔ)腎固源之意,并能益精生血,助心行血,使氣和血榮,改善胸痛癥狀[19]。

    2.2 外治法孫思邈《千金要方》中提到,湯藥攻內(nèi),針灸攻外,則病無所逃。并認(rèn)為“針灸之功,過半于湯藥矣”。其主張針、灸、藥并重,不拘于一法一方,權(quán)衡諸法之長(zhǎng),取長(zhǎng)補(bǔ)短,達(dá)到整合運(yùn)用的最佳境界[20]。由此,可在內(nèi)治的基礎(chǔ)上加用外治法:熨法疏通體表經(jīng)絡(luò),在其中使用熨背散,通過溫?zé)狍w表,使得藥力通過背部腧穴經(jīng)絡(luò)來調(diào)節(jié)臟腑的功能,以達(dá)到治療胸痹的目的;在運(yùn)用灸法時(shí),多使用足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的腧穴,調(diào)暢肝膽氣機(jī),進(jìn)而調(diào)達(dá)一身之氣,使氣血陰陽調(diào)和,氣通則痹止。孫思邈將胸痹心痛分為肝心痛、脾心痛、肺心痛、腎心痛等類別,并根據(jù)其所在臟腑選取對(duì)應(yīng)的腧穴進(jìn)行治療,其選穴大多采取遠(yuǎn)端取穴法[21]。

    3 西醫(yī)治療

    ACS的非藥物治療包括盡量避免各種誘因,如過度勞累、情緒劇烈變化、飽餐、寒冷的刺激等,改變生活方式,戒煙限酒,適度減輕體質(zhì)量,保持樂觀情緒,積極參加室外活動(dòng),避免久坐,同時(shí)治療高血壓病、高血脂癥、糖尿病等疾病,保持一種自身平衡穩(wěn)態(tài)[22]。

    在ACS的治療中,藥物治療仍是基礎(chǔ)和首選的治療方式。張海濤[23]通過分組試驗(yàn)觀察對(duì)比,認(rèn)為瑞舒伐他汀可明顯地改善患者體內(nèi)炎性因子水平,并能調(diào)節(jié)血脂,改善血管內(nèi)皮功能,以及控制血小板聚集,在一定程度保障了患者的生命安全。巢時(shí)敏[24]觀察非ST段抬高型ACS患者分組治療情況,認(rèn)為卡維地洛在降低GGT、UA方面更有意義,同時(shí)在降低不良事件發(fā)生率方面,卡維地洛也要更優(yōu)于美托洛爾。呂萍等[25]在對(duì)ACS患者進(jìn)行分組治療試驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)替格瑞洛試驗(yàn)組患者的血小板聚集率顯著低于氯吡格雷試驗(yàn)組,由此認(rèn)為在ACS的臨床治療中,替格瑞洛相較氯吡格雷抗血小板治療的效果更好,安全性更高。Waqas Ullah等[26]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中,普拉格雷和替卡格雷比氯吡格雷更有效。

    4 小結(jié)

    胸痹為病,本虛標(biāo)實(shí),多虛實(shí)夾雜,本虛常見于氣血陰陽的虧虛,標(biāo)實(shí)則多為痰濁瘀血等有形之邪或氣滯寒凝等無形之邪。在治療上,從五臟入手,卻不偏執(zhí)某一臟,而是從整體出發(fā),結(jié)合五臟,虛者益之,實(shí)者損之,冷者溫之,熱者寒之[27]。西醫(yī)則從標(biāo)實(shí)之有形之邪出發(fā),對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者,采用溶栓或介入治療(PCI)方式,盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,可以明顯降低病死率,并減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。對(duì)于非ST段抬高型心肌梗死患者,消除誘因之外,還需使用抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、他汀類藥物進(jìn)行治療。

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