超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC置管術(shù)的SWOT分析

邱如琴，俞 倩，楊忠源，何婷婷，丁 梅

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西 贛州 341000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Centra Catheters，PICC）于20 世紀(jì)90 年代引入中國(guó)，能直接將刺激性藥物輸入機(jī)體的中心靜脈，并使藥物在血液中得到充分稀釋，有效降低藥物對(duì)靜脈血管的刺激［1-2］，因此，PICC 現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于我國(guó)中長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤患者化療、危重癥患者等。PICC 置管術(shù)共經(jīng)歷了三個(gè)階段，即由傳統(tǒng)盲穿PICC 到改良Seldinger 技術(shù)PICC 置管術(shù)，再到現(xiàn)在的超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC置管術(shù)［3］。

超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)，在發(fā)達(dá)國(guó)家使用率高，已經(jīng)成為常規(guī)使用方法［3］。在我國(guó)，有學(xué)者對(duì)743家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的靜脈治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，其中有73.8%的醫(yī)院在使用該超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)［4］，使用廣泛。然而，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、要求嚴(yán)格，在我國(guó)又處于尚未成熟階段，因此既存在著機(jī)遇，也面臨著挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)SWOT分析法，對(duì)超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)進(jìn)行綜合分析，以期為我國(guó)超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的發(fā)展提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)PICC 是一種深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)，即利用引導(dǎo)針對(duì)外周靜脈血管進(jìn)行穿刺，然后將一根能以放射顯影的硅膠材料制作而成的、標(biāo)有刻度的中心靜脈導(dǎo)管置入上、下腔靜脈內(nèi)［5］。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)，是用超聲儀根據(jù)血流及音頻信號(hào)對(duì)血管進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，進(jìn)而利用配備的導(dǎo)針器穿刺選中的靜脈，并全程直觀地觀察穿刺針在血管中的具體顯像，從而順利地將導(dǎo)管置入上、下腔靜脈［2，6-7］。

1.2 SWOT 分析 SWOT 分析法又被稱為態(tài)勢(shì)分析法，指通過(guò)剖析事物內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)（Strengths）、內(nèi)部劣勢(shì)（Weaknesses）、外部機(jī)遇（Opportunities）和外部威脅（Threats），從而得到有效系統(tǒng)戰(zhàn)略的一種科學(xué)分析法。在20 世紀(jì)70 年代，由美國(guó)舊金山大學(xué)管理學(xué)韋里克教授提出并應(yīng)用在戰(zhàn)略管理領(lǐng)域，隨著社會(huì)的發(fā)展，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域［8］。

2 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的SWOT分析

2.1 優(yōu)勢(shì)（S）

2.1.1 置管成功率高 傳統(tǒng)的盲穿PICC技術(shù)是技術(shù)人員根據(jù)人體的生理解剖尋找到適合的靜脈，再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)為患者進(jìn)行PICC 置管，具有較高的挑戰(zhàn)性。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)，通過(guò)借助超聲儀的動(dòng)態(tài)和顯像功能，可以準(zhǔn)確無(wú)誤地評(píng)估患者靜脈血管情況，如靜脈血管的管徑大小、靜脈血管走向、靜脈有無(wú)病理性改變以及解剖上的畸形等，從而使技術(shù)人員在進(jìn)行PICC置管時(shí)更為直觀地選擇走向平直、管徑大、位置表淺的靜脈進(jìn)行穿刺，在過(guò)程中也可以通過(guò)超聲儀有針對(duì)性地避開(kāi)靜脈瓣和分支靜脈［9］，有效地提高一次性置入PICC 管道的成功率。據(jù)研究表明，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的一次置入PICC 管道的成功率高達(dá)97.09%［10］，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的一次PICC 穿刺成功率和一次置入PICC 管道的成功率分別為盲穿PICC置管的1.22倍和1.13倍［11］。

2.1.2 并發(fā)癥少 PICC 置管術(shù)盡管在臨床應(yīng)用廣泛，但也存在靜脈血栓、導(dǎo)管異位、靜脈炎、穿刺口感染、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生。而在這些并發(fā)癥中以靜脈血栓最為嚴(yán)重，因?yàn)檠撀浜罂呻S靜脈血流流至各個(gè)部位的血管，一旦回流心臟進(jìn)入肺動(dòng)脈，將引起肺動(dòng)脈栓塞，危及患者生命。PICC 導(dǎo)管插入靜脈后，血管腔變窄，血液回流速度變慢，加上傳統(tǒng)的盲穿PICC置管穿刺部位通常在患者肘下部，患者活動(dòng)相對(duì)受限，增加了無(wú)癥狀血栓形成的概率［12］。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的置管位置與傳統(tǒng)的盲穿PICC置管不同，該技術(shù)將肘下置管改為肘上置管，患者的活動(dòng)相對(duì)自由，肘部彎曲時(shí)對(duì)PICC 導(dǎo)管的影響也相對(duì)較小，加之該技術(shù)置管后的管道在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，能夠有效減輕血管內(nèi)皮的損傷，從而也有效減少機(jī)械性靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生［13-15］。

超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)，通過(guò)超聲輔助了解患者的血管走向，使導(dǎo)管順利進(jìn)入預(yù)定的血管，從而降低導(dǎo)管異位的發(fā)生，其導(dǎo)管移位、脫落、破損、折斷等情況也明顯低于傳統(tǒng)的盲穿PICC置管技術(shù)［16］。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)創(chuàng)傷小、血管和周圍組織的損傷性小，因此傷口滲血少，定植在皮膚上的微生物隨導(dǎo)管及穿刺針帶入體內(nèi)而引起導(dǎo)管相關(guān)性感染也有效減少［17］。

2.1.3 舒適度高 疼痛已成為第5生命體征，可對(duì)患者產(chǎn)生一系列生理、心理方面的不良影響，同時(shí)容易誘發(fā)血管痙攣等，從而增加置管難度［18］。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)，是在可視的情況下對(duì)血管進(jìn)行穿刺，提高了患者PICC置管的一次性置管成功率，避免了患者因反復(fù)穿刺而帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)和身體上的不適。該技術(shù)的穿刺針也相對(duì)較細(xì)，在穿刺前或穿刺后也會(huì)進(jìn)行局部麻醉，有效地減少了患者疼痛感［19］。此外，因?yàn)槌曇龑?dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)使穿刺部位由肘下部改為肘上部，使患者在日?；顒?dòng)中，其關(guān)節(jié)可以自由活動(dòng)，有效地避免了傳統(tǒng)盲穿PICC 置管技術(shù)帶來(lái)的肘部置管造成的不適，以及減少了患者因?yàn)楹ε禄顒?dòng)而引起置管側(cè)肢體的麻木感及腫脹等不適感。

2.2 劣勢(shì)（W） 經(jīng)超聲引導(dǎo)下PICC 置管技術(shù)于2009 年引入中國(guó)，在我國(guó)僅有十幾年的臨床實(shí)踐和研究，其技術(shù)尚不夠成熟，且全國(guó)各地醫(yī)療資源不平衡，很多醫(yī)院存在操作模型及練習(xí)設(shè)備不足的情況，不利于該技術(shù)的開(kāi)展。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)盲穿PICC 的初始費(fèi)用較高［20］，目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度又尚不健全，管鞘等耗材費(fèi)用需要患者自付，因此，PICC 置管患者存在一定經(jīng)濟(jì)壓力，在選擇該方法時(shí)常易猶豫［3，21］。此外，與傳統(tǒng)盲穿比較，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)中高昂的超聲儀器費(fèi)、儀器清潔和維護(hù)的成本、與超聲相關(guān)材料的費(fèi)用、專業(yè)人員的培訓(xùn)費(fèi)及伴隨患者置管時(shí)間的延遲等占用醫(yī)療資源的成本，都是不可忽視的問(wèn)題。

2.3 機(jī)遇（O） 一方面快速建立外周靜脈通路、減少穿刺次數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)患者救治至關(guān)重要，而臨床患者常由于肥胖、水腫、瘢痕、慢性疾病、藥物濫用、低血容量、各種血管畸形等因素，極大地加大了外周靜脈通路建立的難度，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的一次性置管率高，能快速而有效地建立靜脈通道。另一方面，現(xiàn)代護(hù)理是以患者為中心提供人文關(guān)懷，聯(lián)合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，“以人為本”的人文關(guān)懷護(hù)理逐漸得到臨床護(hù)理人員的關(guān)注，患者的舒適度和疼痛感也因此得到更多地關(guān)注。傳統(tǒng)置管方法由于是盲穿，技術(shù)人員憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，這可能會(huì)導(dǎo)致反復(fù)穿刺，增加患者痛苦。相反，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)能有效減少患者疼痛感，其舒適度也相對(duì)較高，符合現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式要求，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.4 威脅（T）

2.4.1 教育準(zhǔn)備不足 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)，是置管人員通過(guò)超聲技術(shù)的輔助，使肉眼無(wú)法直接觀看到的靜脈在超聲儀中顯像，然后進(jìn)行引導(dǎo)穿刺置管，這需要良好的超聲相關(guān)知識(shí)，而我國(guó)大部分護(hù)理專業(yè)課程中并未包含系統(tǒng)學(xué)習(xí)超聲相關(guān)知識(shí)的課程，致使我國(guó)大部分臨床護(hù)士缺乏超聲相關(guān)專業(yè)知識(shí)，從而阻礙了我國(guó)超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)PICC置管術(shù)的推廣。

2.4.2 培訓(xùn)體系不健全 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)，初學(xué)者可能會(huì)因?yàn)椴荒莒`活把握穿刺角度、深度及不能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)絲或插管鞘是否在靜脈內(nèi)，易導(dǎo)致穿刺失敗和增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在使用超聲輔助儀器進(jìn)行PICC 置管之前接受專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)和相關(guān)教育極其重要。而目前我國(guó)培訓(xùn)體系尚未成熟，大多數(shù)認(rèn)證考試由開(kāi)設(shè)PICC 置管培訓(xùn)班的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織考核，并且每個(gè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容不盡相同，其認(rèn)證體系和標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，而且在大部分理論培訓(xùn)結(jié)束后的臨床護(hù)理實(shí)踐也缺乏相應(yīng)的監(jiān)督［22］。

此外，隨著PICC 產(chǎn)品的飛速發(fā)展、技術(shù)的日益更新及知識(shí)半衰期縮短，護(hù)士對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目有效性評(píng)價(jià)分值越來(lái)越低，培訓(xùn)項(xiàng)目逐漸難以滿足護(hù)士臨床工作的需求［23-25］。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）通過(guò)不斷調(diào)整和修改培訓(xùn)內(nèi)容，及時(shí)增加先進(jìn)的知識(shí)和技術(shù)，保證培訓(xùn)的可持續(xù)性和科學(xué)性［26］，而我國(guó)PICC技術(shù)培訓(xùn)持續(xù)評(píng)價(jià)與再認(rèn)證制度尚不完善，影響著超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC置管術(shù)的發(fā)展。

2.4.3 阻礙了PICC 盲穿技術(shù)發(fā)展 目前常規(guī)盲穿PICC置管技術(shù)操作簡(jiǎn)便，在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已得到廣泛地應(yīng)用，技術(shù)人員也已熟練掌握。作為新技術(shù)的超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)有眾多優(yōu)點(diǎn)，如今也得到廣泛開(kāi)展，那么這也必將會(huì)影響盲穿PICC 技術(shù)的使用，阻礙盲穿PICC 技術(shù)的培訓(xùn)和技術(shù)提高，從事PICC穿刺置管的技術(shù)人員也將會(huì)因此而失去他們本有的技能。當(dāng)急救、超聲儀等器材出現(xiàn)故障或失靈，必須采用盲穿PICC 置管時(shí)，由于長(zhǎng)時(shí)間依賴超聲可視化置管，對(duì)盲穿技術(shù)的生疏，將會(huì)導(dǎo)致穿刺置管成功率下降和并發(fā)癥發(fā)生率增加，這不利于傳統(tǒng)盲穿PICC置管技術(shù)的發(fā)展。

3 關(guān)于超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC置管術(shù)的建議

為了超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)在我國(guó)得到更為廣泛地應(yīng)用，一方面建議衛(wèi)生行政部門參考發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，建立統(tǒng)一的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)以及制定統(tǒng)一的超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的審核標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)微信平臺(tái)等線上、線下培訓(xùn)方式在實(shí)踐中進(jìn)行延續(xù)性指導(dǎo)交流，從而提升我國(guó)超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)及護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平。另一方面基于對(duì)患者安全及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的考慮，希望衛(wèi)生行政部門將該技術(shù)納入醫(yī)保范疇，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并要求每位相關(guān)專業(yè)人員能在傳統(tǒng)盲穿PICC 置管時(shí)實(shí)現(xiàn)較高的置管成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率的情況下，再熟練掌握超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC置管術(shù)。

4 小 結(jié)

綜上所述，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)在麻醉且可視化的情況下進(jìn)行穿刺，舒適度高，極大地提高靜脈穿刺置管一次成功率，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，有效降低靜脈炎、靜脈血栓傷口滲血等并發(fā)癥的發(fā)生，利于護(hù)理專業(yè)技術(shù)的發(fā)展。但超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)是近年來(lái)在臨床工作中開(kāi)展的新技術(shù)，其技術(shù)性較盲穿高、耗材貴、初始費(fèi)用高、醫(yī)保尚不健全，是患者常常猶豫選擇使用的原因。建立統(tǒng)一的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)以及制定統(tǒng)一的超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管術(shù)的審核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn)的可持續(xù)性和科學(xué)性，是我們共同努力的方向。