下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染情況及其影響因素分析

蒲曉姝,蔣 婷,張?zhí)m芳,劉鴻雁

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院南充市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，四川 南充 637000)

下肢皮膚缺損為臨床常見的創(chuàng)傷，特別是近年來隨著汽車保有量的不斷攀升，下肢外傷性深部組織外露發(fā)生率呈持續(xù)升高的趨勢，此類患者多因高能量暴力損傷而導(dǎo)致皮膚、軟組織嚴重損傷及缺失，同時可伴有肌腱、神經(jīng)、血管等深部組織的外露[1,2]。下肢深部組織外露在小腿下段、踝部及足部較為常見，這主要與下肢解剖特點有關(guān)，小腿下段皮膚因血運薄弱，缺少肌肉的保護，加上脛前及踝部皮膚緊張，耐受組織內(nèi)容物增加的能力較低，在受到高能量創(chuàng)傷后容易導(dǎo)致皮膚組織的直接缺損或引起繼發(fā)壞死而導(dǎo)致深部組織外露；足背部則因皮膚松弛且較薄，在受到外傷時容易撕脫而使深部組織外露[3,4]。皮瓣移植為此類患者常用的修復(fù)重建手段，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的發(fā)生率較高，可對患者的預(yù)后造成不良的影響[5]。因此本研究旨在通過分析下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染情況及其影響因素，以期為臨床上下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后切口感染的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年1月至2020年12月在我院行下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)的282例患者進行回顧性分析。納入標準：①符合下肢軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)指征；②年齡在18歲及以上；③患者神志清醒，可配合進行治療；④術(shù)前無急、慢性感染；⑤擬分析的相關(guān)資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等嚴重疾病者；②合并免疫功能障礙者；③惡性腫瘤患者。

1.2方法:①影響因素的收集：通過病案管理系統(tǒng)收集下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)患者可能引起切口院內(nèi)感染的病歷資料，內(nèi)容主要包括性別、年齡、受傷原因、損傷部位、傷后就診時間、手術(shù)時間、手術(shù)方法、皮瓣面積、受傷時創(chuàng)面污染情況、皮瓣面積、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、糖尿病史。②院內(nèi)切口感染的診斷：參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標準》[6]根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、細菌學(xué)培養(yǎng)及實驗室常規(guī)檢查以證實。對于有切口院內(nèi)感染者對深部切口感染采用無菌注射針抽取膿液，淺部感染則以無菌拭子采集膿性分泌液后置無菌器皿中送檢。病原菌采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32型全自動微生物儀進行分離鑒定，具體操作有專業(yè)人員按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。根據(jù)有無院內(nèi)切口感染將患者分為感染組與未感染組，比較兩組患者各病歷資料，并采用多因素Logistic回歸分析對單因素分析中具顯著性差異的因素進行綜合分析。

2 結(jié) 果

本研究納入的282例下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)患者中共有23例出現(xiàn)切口感染，感染率為8.16%。在23例患者中共分離培養(yǎng)出36株病原菌，其中革蘭氏陽性菌占61.11%，革蘭氏陰性菌占33.33%，真菌占5.56%，詳見表1；單因素分析結(jié)果顯示感染組與為感染組患者年齡、傷后就診時間、手術(shù)時間、住院時間、皮瓣面積、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況及糖尿病史差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2；將表2中具顯著性差異的因素按表3進行賦值后以似然比法篩選變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：傷后就診時間延長、手術(shù)時間延長、住院時間延長、使用糖皮質(zhì)激素及有糖尿病史為下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的危險因素，皮瓣面積超過創(chuàng)面面積10%及以下、使用預(yù)防性抗菌藥物為保護因素(P<0.05)，詳見表4。

表1 下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染情況及病原菌分布

表2 下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的單因素分析

表3 各因素賦值情況

表4 下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的多因素分析

3 討 論

皮瓣移植為皮膚缺損修復(fù)重建的重要治療方式，此術(shù)式的使用使大量的嚴重、復(fù)雜毀損性損傷得到修復(fù)，在下肢創(chuàng)面的修復(fù)方面也起著重要的作用[7]。雖然各種皮瓣有其適應(yīng)癥，但總體而言應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小選擇皮瓣，對于創(chuàng)面較小者選擇局部皮瓣進行修復(fù)，對于大面積深部組織外露損傷則應(yīng)選擇游離皮瓣移植修復(fù)[8]。手術(shù)切口感染已作為醫(yī)院感染的重要評價指標，雖然隨著手術(shù)室硬件設(shè)施的改善及預(yù)防性抗感染措施的應(yīng)用院內(nèi)切口感染率已有所下降[9]。但因下肢創(chuàng)面多為機械擠壓傷、交通意外損傷，受傷時創(chuàng)面容易受污染，容易導(dǎo)致皮瓣修復(fù)后出現(xiàn)切口院內(nèi)感染[10]。本研究結(jié)果顯示：282例下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)患者中共有23例出現(xiàn)切口感染，感染率為8.16%，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[11]，切口感染不僅可影響手術(shù)療效，還可對皮膚外形及功能造成影響，有必要對其影響因素進行分析以指導(dǎo)臨床上對此類感染的預(yù)防。

在23例患者中共分離培養(yǎng)出36株病原菌，其中革蘭氏陽性菌占61.11%，革蘭氏陰性菌占33.33%，真菌占5.56%。其中以金黃色葡萄球菌感染占比最高，該菌常在人及動物的皮膚、鼻腔、化膿創(chuàng)口所寄生，在切口感染該菌后可出現(xiàn)紅腫、皮溫升高、壓痛等表現(xiàn)，并可見有局部淋巴結(jié)腫脹，同時可有全身高熱、乏力等系統(tǒng)表現(xiàn)，若得不到及時有效的控制可引起菌血癥或敗血癥而危及患者生命，對于金黃色葡萄球菌感染多選擇喹諾酮類、碳青霉烯抗生素治療為主，但因金黃色葡萄球菌有不同程度的耐藥性因此制訂治療措施時應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果慎重選擇藥物[12]。同時革蘭氏陰性菌及真菌在下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染患者比例不高，但治療時應(yīng)給予必要的重視，避免因疏漏而增加感染風(fēng)險[12]。

進一步在單因素分析基礎(chǔ)上行多因素分析結(jié)果顯示：傷后就診時間延長、手術(shù)時間延長、住院時間延長、使用糖皮質(zhì)激素及有糖尿病史為下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的危險因素，皮瓣面積超過創(chuàng)面面積10%及以下、使用預(yù)防性抗菌藥物為保護因素(P<0.05)。具體分析如下：①傷后就診時間延長及手術(shù)時間延長意味著患者創(chuàng)面暴露的時間延長，創(chuàng)面長期暴露于外界環(huán)境中給病原菌的感染提供了便利的條件，因而切口感染的發(fā)生率更高。而住院時間的延長則意味著患者在高危環(huán)境的暴露時間也相應(yīng)延長，使病原微生物的入侵風(fēng)險增加而增加術(shù)后切口感染率。因此臨床上應(yīng)注意提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，術(shù)后當患者病情得到控制后縮短住院時間既可減少患者的醫(yī)療支出也可有效降低切口院內(nèi)感染的風(fēng)險[13]。②糖皮質(zhì)激素為臨床常用的免疫抑制劑，此類藥物具有較強的抗炎作用，因下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)患者多為暴力損傷，患者在創(chuàng)傷后可出現(xiàn)嚴重的炎癥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素的使用率較高。但糖皮質(zhì)激素的使用在緩解患者炎癥反應(yīng)的同時，也可對機體的免疫功能造成一定的抑制作用而使機體對病原微生物的清除能力下降而出現(xiàn)切口感染[14]。③糖尿病常見的代謝紊亂性疾病，長期的高血糖可使患者血漿滲透壓升高而使白細胞吞噬能力下降而致機體抵抗力下降。另外血糖的升高還可導(dǎo)致表皮葡萄球菌等條件致病菌的繁殖加速而出現(xiàn)感染；再者糖尿還可導(dǎo)致患者的T淋巴細胞及B淋巴細胞數(shù)目下降而使細胞免疫反應(yīng)下降，增加切口感染的風(fēng)險[15]。因此，對于糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，避免因血糖過高而增加患者騎扣感染的風(fēng)險。④創(chuàng)面面積方面：皮瓣面積超過創(chuàng)面面積10%及以下者皮瓣設(shè)計較好，可有效提高蒂部封口的緊密度，若皮瓣面積過大則反而可引起封口不嚴而容易出現(xiàn)切口處的感染，因此臨床上應(yīng)優(yōu)化皮瓣的設(shè)計，避免因封口不嚴而引起的感染。同時本研究顯示預(yù)防性使用抗生素也可有效降低切口感染的風(fēng)險，對于有皮瓣壞死、生長緩慢者還應(yīng)該注意加強換藥，必要時進行局部引流以促進創(chuàng)面的愈合。

綜上所述，下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染率較高，以革蘭氏陽性菌感染為主，其主要受患者傷后就診時間、手術(shù)時間、住院時間等因素的影響，臨床上可針對上述因素進行針對性干預(yù)以降低此類患者院內(nèi)切口感染的發(fā)生率。