1例肺部感染氣管插管患者的護(hù)理體會(huì)

李 娜，孫 磊，周 潔

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院急診科，北京，100078）

臨床上引起發(fā)熱的原因眾多，主要包括感染性疾病、自身免疫性疾病等。氣管插管對解決呼吸道梗阻，搶救生命有重要的作用。肺部感染是引起氣管插管患者發(fā)熱的常見原因，因此采用合適的氣道濕化方法，使得患者痰液易于排除，減少肺部感染是氣道管理的重點(diǎn)。在抗感染治療的同時(shí)，需要針對發(fā)熱癥狀實(shí)施護(hù)理干預(yù)。本文回顧1例發(fā)熱、昏迷伴肺部感染患者的臨床治療措施，總結(jié)抗感染治療及呼吸機(jī)輔助通氣期間的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，76歲，因“發(fā)熱、昏迷伴肺部感染三天”于2021年2月26日收治入院。患者入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，呼吸低微，雙手腫脹，四肢無力，無胸痛、胸悶，大小便可，近期體質(zhì)量無明顯下降。既往史：①糖尿病病史15年，規(guī)律服用格列美脲片（亞莫利）（2 mg，1次/d，早餐前；1 mg，1次/d，晚餐前），拜糖平（50 mg，3次/d）控制血糖。②高血壓病史10余年，規(guī)律服用依那普利片（10 mg，1次/d），纈沙坦（80 mg，1次/d）降壓，收縮壓波動(dòng)130～140 mm Hg。③否認(rèn)冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)中毒史，輸血史，否認(rèn)手術(shù)史，心理狀況良好。④無家族遺傳史，過敏史：磺胺類藥物過敏史。

患者入院后體檢：體溫38.5℃，心率86次/min，呼吸 25次/min，收縮壓/舒張壓 150/88 mm Hg?；颊叱驶杳誀顟B(tài)，形體正常，全身皮膚及黏膜無黃染，頭顱五官對稱，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光放射靈敏，雙鞏膜無黃染，口唇輕度紫紺，腹部平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，雙下肢無水腫，胸廓對稱，呼吸對稱，心臟聽診未聞及病理性雜音。胸部CT提示：肺紋理增重，左側(cè)胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：C-反應(yīng)蛋白（CRP）98.5 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）22.64×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NBC）87.1%，二氧化碳分壓（PCO2）128 mm Hg，氧分壓（PO2）191 mm Hg，血氧飽和度（SO2）65%，初步診斷：①肺部感染；②Ⅱ型呼吸衰竭，機(jī)械通氣；③高血壓2級，極高危組；④2型糖尿??；⑤低鈉血癥。

給予患者呼吸機(jī)輔助通氣，留置胃管，提供營養(yǎng)支持，留置尿管，記錄患者出入量情況。給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g，3次/d）泵入聯(lián)合萬古霉素（1000 mg，每12 h1次）泵入抗感染；氨溴索（30 mg，2次/d）入壺化痰治療；多索茶堿（0.2 g，2次/d）泵入解痙平喘；復(fù)方異丙托溴氨霧化吸入舒張支氣管，稀釋痰液；甘精胰島素（20 IU，每晚1次）皮下注射聯(lián)合阿卡波糖降糖；苯磺酸氨氯地平（5 mg，1次/d）鼻飼降壓、地衣芽孢桿菌（0.5 g，3次/d）鼻飼調(diào)整腸道菌群；腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（1000 mL，1次/d）鼻飼加強(qiáng)營養(yǎng)支持；氯化鉀緩釋片（1 g，3次/d）補(bǔ)鉀等對癥治療。

2 護(hù)理

2.1 發(fā)熱護(hù)理

本例患者2月26日體溫38.5℃，遵醫(yī)囑給予冰毯機(jī)降溫處理，抽血查血培養(yǎng)檢查。患者痰量增多，WBC 11.02×109/L，CRP 32 mg/L提示仍存在感染，繼續(xù)抗感染治療，繼續(xù)觀察體溫變化。2月28日患者體溫38.4℃，持續(xù)冰毯機(jī)降溫處理，實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.34×1012/L，NBC 82.7%，繼續(xù)關(guān)注體溫變化。2月29日患者體溫38.3℃，仍處于昏迷狀態(tài)，仍持續(xù)冰毯機(jī)降溫處理，持續(xù)抗感染治療，積極維持水電平衡。3月2日患者體溫37.7℃，WBC 7.82×109/L，CRP 69 mg/L，遵醫(yī)囑暫停冰毯機(jī)降溫處理，調(diào)整抗感染方案：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+萬古霉素聯(lián)合左氧氟沙星注射液（0.5 g，1次/d）靜脈滴注抗感染治療，檢測感染指標(biāo)。3月5日患者體溫36.5℃，WBC 5.09×109/L，CRP 36.9 mg/L，感染癥狀較前好轉(zhuǎn)，痰量有所減少，根據(jù)藥敏結(jié)果，當(dāng)前抗感染方案已基本覆蓋大部分致病菌，繼續(xù)鞏固抗感染治療，時(shí)刻監(jiān)測體溫變化，及時(shí)更換潮濕的衣物和床單，必要時(shí)使用退燒藥［1］。住院期間多給予患者清水鼻飼，補(bǔ)充電解質(zhì)等。經(jīng)1周護(hù)理，患者體溫由入院時(shí)的38.5℃恢復(fù)至正常體溫。

3.2 氣道護(hù)理

3.2.1 吸痰護(hù)理：按需吸痰，并保持患者呼吸道通暢，吸痰時(shí)給予100%純氧吸入2～3min，嚴(yán)格無菌操作，使用密閉式防護(hù)吸痰管，注意氣道和口腔吸痰時(shí)分開使用吸痰管。如果患者痰液過于粘稠不易吸出時(shí)，及時(shí)采取定時(shí)霧化吸入，配合扣背或使用排痰機(jī)等方法進(jìn)行物理排痰，通過刺激患者嗆咳反應(yīng)并將痰液稀釋從而達(dá)到痰液被吸出的目的［2］。吸痰時(shí)密切觀察患者的生命體征變化，還要注意查看吸痰管的型號，以免型號不合適，造成吸痰困難，堵塞氣道或損傷氣管黏膜。

3.2.2 通氣護(hù)理：每班交接班時(shí)需要交接氣管插管距門齒的長度［2］，并記錄，將質(zhì)地柔軟的氣管插管與質(zhì)地較硬的牙墊一起妥善固定［3］，采用環(huán)繞式固定，避免因護(hù)理操作不當(dāng)造成脫管或移位，尤其是在翻身或拍背吸痰時(shí)要格外注意。保持患者氣道通暢，積極預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。由于氣管插管后患者上呼吸道防御機(jī)能降低，易引起感染，需每日根據(jù)口腔分泌物情況至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理，2名護(hù)理人員協(xié)作進(jìn)行擦洗口腔，降低患者口腔疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人工氣道的濕化處理，根據(jù)患者的痰液情況及呼吸機(jī)管路濕化的情況來調(diào)整濕化量的大小［3］。呼吸機(jī)管路在沒有痰液污染的情況下，每周更換1次，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每天更換冷凝水桶中的消毒液。隨時(shí)了解氣管插管的位置，加強(qiáng)氣囊管理，注意氣囊的漏氣程度，及時(shí)補(bǔ)充氣體，避免氣體過少或過多。氣體過少易造成脫管，過多易造成氣囊破裂損傷患者氣道。

3.3 皮膚護(hù)理

本例患者長期臥床，再加上入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，因此每日給予擦身2次，早晚各1次，及時(shí)更換潮濕的衣物、床單，保持皮膚清潔干燥，給予康惠爾敷料保護(hù)易受壓部位皮膚，至少每2小時(shí)給予翻身1次，翻身時(shí)注意保護(hù)管路，避免發(fā)生管路滑脫或管路突出部分造成皮膚損傷。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

除給予患者輸注靜脈營養(yǎng)液外，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸期間，給予留置胃管，給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液及特制高熱量、高維生素、高蛋白流質(zhì)飲食，保證基本營養(yǎng)需求［4］。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)抬高床頭30°～45°，密切觀察患者進(jìn)食情況。每日對患者的鼻飼管進(jìn)行檢查，觀察是否有脫落、堵塞、扭曲，并注意回抽胃殘留量來觀察營養(yǎng)液的吸收程度，做好記錄。進(jìn)食時(shí)避免翻身、拍背及吸痰等操作，若需要進(jìn)行這些操作時(shí)切記暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液，進(jìn)食前后用溫水沖洗鼻飼管。

3 討論

氣管插管是臨床心肺復(fù)蘇和呼吸急救術(shù)前關(guān)鍵處理技術(shù)。本例肺部感染患者入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，在積極搶救的同時(shí)，給予抗感染治療并密切監(jiān)測體溫變化，完善呼吸機(jī)輔助通氣及管理，留置胃管、尿管，同時(shí)加強(qiáng)氣道管理、皮膚護(hù)理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療治療相關(guān)知識的認(rèn)知，熟練掌握人工氣道的護(hù)理，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。