三級(jí)公立績(jī)效考核之病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳現(xiàn)狀及干預(yù)措施分析

黃敏

(梧州市婦幼保健院,廣西 梧州,543000)

為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，全面促進(jìn)醫(yī)院的績(jī)效考核工作，保證績(jī)效考核數(shù)據(jù)的真實(shí)性及完整性，2018 年衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》，要求嚴(yán)格完善病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的填寫及上傳工作[1-2]。病案首頁(yè)為控制病案質(zhì)量的重要組成部分，能直接反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員的綜合素養(yǎng)。病案首頁(yè)可將整份病歷進(jìn)行全面的概況，是信息最重要、最集中及最核心的部分，更是能客觀及真實(shí)的反映出醫(yī)療質(zhì)量[3]。同時(shí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核非常重要的資源。本研究分析三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核之病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳現(xiàn)狀及干預(yù)措施，綜述如下。

1.病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳現(xiàn)狀

1.1 缺陷分類診療信息缺陷:醫(yī)生填寫錯(cuò)誤包括（1）主要診斷填寫錯(cuò)誤，如：病案首頁(yè)的主要診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，其他診斷為急性心肌梗死，應(yīng)該將后者作為主要診斷；（2）漏填診斷，如2 型糖尿病合并急性胃炎，病案首頁(yè)漏填急性胃炎；（3）診斷錯(cuò)誤，如：乙肝表面抗原為陽(yáng)性，乙肝DNA定量檢查為陰性，肝功能顯示正常，病案中診斷填寫慢性乙型病毒性肝炎不準(zhǔn)確，應(yīng)填寫為乙型病毒性肝炎攜帶者；（4）診斷名稱錯(cuò)誤，如：醫(yī)生診斷乳腺癌術(shù)后，實(shí)際患者為術(shù)后的第3 次化療，應(yīng)診斷為乳腺癌術(shù)后化療；（5）主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤，如：患者首要診斷為子宮多發(fā)性平滑肌瘤，填寫的手術(shù)名稱為子宮病損切除術(shù)，其他手術(shù)為經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，應(yīng)將后者作為主要的手術(shù)；（6）漏填手術(shù)名稱，如：宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，病案首頁(yè)填寫為宮腔鏡子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)；（7）漏填操作名稱，如腰椎穿刺術(shù)等未在病案首頁(yè)中進(jìn)行填寫；（8）藥物過敏史未在病案首頁(yè)進(jìn)行填寫[4-6]。住院過程信息缺陷:(1)入院途徑錯(cuò)誤，如：患者因臨產(chǎn)由120 送我院急診接受救治，病案首頁(yè)填寫的入院方式為“1 門診”，不符合患者的實(shí)際入院方式，應(yīng)更改為“2 急診”；（2）入院時(shí)間錯(cuò)誤，如：患者的死亡時(shí)間與出院時(shí)間不一致，死亡患者的出院時(shí)間應(yīng)是臨床宣布死亡的時(shí)間；（3）離院方式填寫錯(cuò)誤，如：患者自己要求出院并簽訂知情同意書，病案首頁(yè)離院方式填寫的為“1 醫(yī)囑離院”，應(yīng)更改為“4 非醫(yī)囑離院”[7]。患者基本信息缺陷:(1)新生兒的出生體重填寫錯(cuò)誤，如：漏填新生兒的出生體重；（2）出生日期及月齡填寫錯(cuò)誤，如：病案首頁(yè)中填寫的出生日期與身份證號(hào)碼不同，年齡不滿一周歲的幼兒，未根據(jù)真實(shí)的月齡進(jìn)行書寫；（3）姓名、住址填寫錯(cuò)誤，如：姓名存在錯(cuò)別字，家庭住址漏填或錯(cuò)填，并非為患者來院時(shí)的現(xiàn)住址。其他缺陷:患者職業(yè)的填寫不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的13 種職業(yè)，填寫醫(yī)師、護(hù)士及教師等，應(yīng)歸類至專業(yè)技術(shù)人員，費(fèi)用信息的費(fèi)用類型不完整，總費(fèi)用與實(shí)際的費(fèi)用不一致，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用信息與結(jié)算發(fā)票中的數(shù)值不一致。

1.2 缺陷主要原因分析醫(yī)護(hù)人員方面:臨床醫(yī)師不夠重視對(duì)病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)填寫，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)于病案首頁(yè)的規(guī)范化書寫知識(shí)掌握不足，部分內(nèi)容不知如何書寫，例如，主要診斷及手術(shù)方式的書寫錯(cuò)誤，主要診斷是疾病診斷相關(guān)分類數(shù)據(jù)精確的基石，直接涉及到科室及醫(yī)師的個(gè)人利益。部分醫(yī)生沒有經(jīng)過專業(yè)的崗前培訓(xùn)，上級(jí)醫(yī)師無法及時(shí)將病歷進(jìn)行審閱及修改。醫(yī)院管理方面:考核及處罰制度不夠嚴(yán)格，責(zé)任落實(shí)不到位，缺少專業(yè)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，病案首頁(yè)信息系統(tǒng)設(shè)置不完善等因素。病案科編碼員方面:編碼員多為非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)、解剖學(xué)、生理生化、內(nèi)外科及組織胚胎學(xué)等知識(shí)儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致對(duì)疾病診斷、病理、手術(shù)或操作理解錯(cuò)誤造成的編碼錯(cuò)誤。個(gè)別編碼員對(duì)疾病、手術(shù)分類知識(shí)不牢固，未能及時(shí)復(fù)習(xí)疾病分類及各類規(guī)則導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

2 干預(yù)措施

2.1 明確病案首頁(yè)填寫的責(zé)任分工病案首頁(yè)填寫的責(zé)任人包括醫(yī)生、財(cái)務(wù)人員、編碼員及信息人員。臨床醫(yī)生需填寫疾病的診斷及手術(shù)操作方式及名稱等診療信息，并對(duì)所填寫的內(nèi)容承擔(dān)責(zé)任；財(cái)務(wù)人員要做好病案首頁(yè)住院費(fèi)用的歸類，確保每筆費(fèi)用的準(zhǔn)確及清晰；編碼員要準(zhǔn)確的編寫疾病的分類及手術(shù)操作編碼；信息人員要增加與臨床醫(yī)生的溝通，完善信息系統(tǒng)，滿足臨床的需求，確保數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性。

2.2 完善信息系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建信息共享平臺(tái)，發(fā)揮作用對(duì)必填的項(xiàng)目設(shè)卡、增加填寫環(huán)節(jié)中數(shù)據(jù)自動(dòng)糾錯(cuò)和邏輯校驗(yàn)等功能，加入提示，完善質(zhì)控，降低漏填、錯(cuò)填及缺項(xiàng)等填寫錯(cuò)誤的現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)疾病管理，提高診斷能力及技術(shù)水平加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)規(guī)范化填寫的培訓(xùn)及考核，使其熟練掌握病案首頁(yè)填寫原則，不定期對(duì)臨床醫(yī)生病案首頁(yè)填寫中的錯(cuò)誤開展專題講座，針對(duì)出現(xiàn)問題較多的科室或個(gè)人實(shí)施針對(duì)性的講解，從根本上將病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量提升。

2.4 醫(yī)院要重視病案專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)加強(qiáng)對(duì)病案編碼員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使其能夠掌握各種編碼的書寫原則，拓寬知識(shí)范圍，定期對(duì)疑難雜癥實(shí)施科內(nèi)的探討、學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育，將疾病分類及手術(shù)操作編碼填寫的準(zhǔn)確性提升，增加編碼員與臨床醫(yī)生的溝通，通過互相學(xué)習(xí)，從而將病案首頁(yè)的書寫質(zhì)量提高。

2.5 建立健全病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控體系改善制度流程，強(qiáng)化質(zhì)控，成立質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)務(wù)科、病案室、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科及信息科等，通過將存在的問題實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，將質(zhì)控結(jié)果納入科室績(jī)效，將病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行全面的提升。

3 小結(jié)

病案首頁(yè)為三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的主要來源。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量與醫(yī)院績(jī)效考核的結(jié)果有直接關(guān)系，因此，加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量控制，可將病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量顯著提高，確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)可完整性、準(zhǔn)確性及及時(shí)的上報(bào)，從而可保障公立醫(yī)院績(jī)效考核的公平、客觀，可真實(shí)的反映出醫(yī)院的管理水平及醫(yī)療質(zhì)量。