農(nóng)瑞美
(靖西市人民醫(yī)院,廣西 百色,533899)
病案屬于記錄整個治療、護(hù)理過程中的重要資料,也是醫(yī)院檔案的關(guān)鍵部分,已被歸納為學(xué)術(shù)、科學(xué)研究和臨床經(jīng)驗的知識庫[1]。除了全面體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),同時也是科研、教學(xué)、醫(yī)院信息管理不可分割的重要資料,屬于疾病、傷殘事故、醫(yī)療保險賠償?shù)闹匾梢罁?jù)[2]。近年來,隨著醫(yī)療管理水平不斷完善,檔案信息研究已獲得諸多醫(yī)師乃至整個社會的關(guān)注,特別是在科研工作方面,其作用逐漸凸顯[3]。因此本文就病案信息,對醫(yī)學(xué)科研影響的研究,作一綜述。
病案信息在隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,而變得多樣化,現(xiàn)階段以一類繁瑣的模式記錄著患者信息,其類型可歸納為文字型、圖像型、數(shù)據(jù)型、流程型以及多媒體型等。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案受到諸多因素的干擾,而限制臨床應(yīng)用,如紙質(zhì)病案占據(jù)空間較大、檢索管理效率極低,加之利用率低等特點,進(jìn)而直接影響科研工作的發(fā)展[4]。而在臨床科研方面,病案的使用頻率逐漸增加,于時間使用上較為集中,且紙質(zhì)病案查找起來較為困難,病案室人員無法第一時間提供關(guān)鍵信息,進(jìn)而直接影響醫(yī)務(wù)人員開展科研的質(zhì)量及效率,導(dǎo)致科研價值無法獲得合理利用[5]。故針對病案信息實施針對管理及完善,全面提高臨床開展科研效率顯得十分關(guān)鍵。近年來,隨著我國醫(yī)療管理技術(shù)水平不斷完善,最新研究發(fā)現(xiàn),數(shù)字化病案管理,可有效規(guī)避既往紙質(zhì)病案管理的局限性,為臨床科研提供準(zhǔn)確、合理、科學(xué)的數(shù)據(jù)。提示,通過數(shù)字化病案電子病歷,完善病案信息管理,提高科研工作的效率,已成為病案信息的關(guān)鍵步驟[6]。
近年來,隨著病案管理工作逐漸過渡至信息化時代,特別是病案信息資料的建立,使病案信息潛在價值受到諸多學(xué)者的關(guān)注[7]。部分學(xué)者,通過管理屬性、醫(yī)學(xué)屬性、法律屬性三方面,探究其潛在價值,發(fā)現(xiàn)病案的醫(yī)學(xué)利用率,與醫(yī)學(xué)教研工作管理的質(zhì)量呈正相關(guān),特別在臨床科研中,需對大量病案中各類信息實施分組或組合似性分析,完善系統(tǒng)化病案研究,為信息開發(fā)奠定重要基礎(chǔ)[8]。而病案屬于醫(yī)院管理層對醫(yī)療質(zhì)量判斷與完善的主要核查依據(jù),也是醫(yī)療保險機構(gòu)賠償?shù)年P(guān)鍵項目[9]。因此其潛在價值,可歸納為以下方面:(1)醫(yī)療價值:由于病案信息收集為第一手醫(yī)療資料,能夠全面評估醫(yī)療綜合技術(shù)水平,屬于醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵競爭力;(2)質(zhì)量控制價值:由于病案記載著患者基礎(chǔ)資料、治療方案、診斷、進(jìn)展、護(hù)理等方面信息,該類信息于醫(yī)院管理過程中可起到關(guān)鍵作用,故系統(tǒng)化、科學(xué)化利用,對強化醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量水平具有關(guān)鍵作用[10];(3)法律價值:病案信息已成為規(guī)避醫(yī)療訴訟、糾紛的關(guān)鍵法律依據(jù),也是醫(yī)療機構(gòu)鑒定醫(yī)療事故的關(guān)鍵材料;(4)科學(xué)價值:病案信息可歸納為患者病情變化、各項檢查、醫(yī)護(hù)人員對患者處理過程以及患者知情狀況等信息,特別是罕見疾病、疑難雜癥診療,為臨床提高診療技術(shù)和科學(xué)研究,奠定重要科學(xué)價值[11]。
相關(guān)研究證實,病案信息資料,對醫(yī)學(xué)科研撰寫專著、立項、發(fā)表科研論文以及科研成功申報等科研,均起到關(guān)鍵作用[12]?,F(xiàn)階段,臨床研究成果可歸納為個案報送、病案分析、試驗病案對照研究。而病案信息對科研工作,不僅僅局限于科研及論文的撰寫,也是科研課題申報前所必需的關(guān)鍵資料,更是證明臨床醫(yī)學(xué)科研成果的重點依據(jù)。特別在臨床醫(yī)學(xué)研究和應(yīng)用方面課題,病案信息可為確定課題研究目標(biāo)、制定可行性方案提供關(guān)鍵數(shù)據(jù)。同時病案信息利用率,能夠于一定程度上與臨床科研活動活躍程度存在密切聯(lián)系。廣東醫(yī)學(xué)院對2003—2005 年,共獲市級以上科研立項522 項,其中具有399 項,通過病案資料,占64.96%,獲市級以上科研成功為26 項,其22項選擇了病案資料,占84.61%[13]。提示病案利用率與科研產(chǎn)出呈正相關(guān),而病案利用率則有賴于病案信息數(shù)字化資料的使用及建立。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),將歷史病案數(shù)字化,通過信息模式儲存資料,共享平臺數(shù)據(jù)庫內(nèi),結(jié)果發(fā)現(xiàn),數(shù)字化閱覽,能夠滿足多名用戶閱覽,全面事項資料共享,強化病案信息利用率[14]。進(jìn)一步說明病案是開展臨床科研的基礎(chǔ),全面強化病案信息對臨床科研的支持力度,進(jìn)而為臨床科研的發(fā)展奠定關(guān)鍵基礎(chǔ)。
病案信息對醫(yī)療科研的干擾,隨著對病案信息的深入研究,已逐漸全面凸顯,加之病案信息屬于醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵資料,對其實施提取加工,并通過科學(xué)化方案對醫(yī)療科研工作的開展奠定重要基礎(chǔ)。但病案信息的開展,其研究屬于一個復(fù)雜、繁瑣的系統(tǒng)工程,因此有待進(jìn)一步探究。