正常血鉀型周期麻痹性副肌強直一家系的臨床及基因突變特征

許丹陽，楊曉輝，宋亞菲，杜敢琴，姜宏衛(wèi)，彭慧芳

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

周期麻痹性副肌強直(periodic paralysis paramyotonia，PPP)屬于常染色體顯性遺傳的骨骼肌鈉通道病，患者可伴有周期性癱瘓以及由寒冷誘發(fā)的肌無力、肌強直和反常性肌強直等臨床特征，發(fā)作期血鉀水平正?；蚱遊1-3]。本病罕見，文獻報道不同家系及家系成員之間起病年齡、誘發(fā)因素、臨床癥狀及疾病轉(zhuǎn)歸差異較大，部分患者可進展為永久性肌病(permanent myopathy，PM)，可能與SCN4A基因突變導(dǎo)致的肌纖維過度興奮或抑制有關(guān)[4]。早診斷、早治療可預(yù)防疾病發(fā)作，降低致殘率。本文總結(jié)1個PPP家系患者的臨床特征、電生理檢查及基因檢測結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料收集該家系為漢族，無近親結(jié)婚，3代18人中有6人患病(見家系圖)，男女均有受累，符合常染色體顯性遺傳。收集其他患者(Ⅱ4、Ⅲ4拒絕)的臨床資料，并由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進行內(nèi)科查體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

圖1 家系圖譜

1.2 臨床資料

1.2.1先證者(Ⅲ2) 男，30歲，主訴“間斷發(fā)作性四肢無力、肌強直20 a，再發(fā)1周”。20 a前患者首次出現(xiàn)跑步后雙下肢無力，表現(xiàn)為蹲起困難，可平地行走，持續(xù)2 d緩解。冬季冷暴露誘發(fā)面部、頸部肌肉僵硬，睜眼張嘴困難，幾分鐘內(nèi)不能活動，之后僵硬變成無力，表現(xiàn)為雙下肢無力，站立不穩(wěn)，持續(xù)1 d緩解。之后每逢饑餓、勞累、受涼、運動后出現(xiàn)肢體無力，發(fā)作較輕，表現(xiàn)為跑步、爬樓梯費力，休息后2 d～1周緩解；劇烈活動后出現(xiàn)翻身、起床困難，多在次日早晨醒來時發(fā)作，有時伴下肢肌肉酸痛不適，臥床休息3～4 d后癥狀逐漸減輕，完全緩解需1個月左右。先證者早期輕型發(fā)作頻率為2次·月-1，重型2～3次·a-1，17歲后發(fā)作頻率增加，輕型4次·月-1，重型6～7次·a-1，發(fā)作時無胸悶不適。本次就診(2019年9月8日)前1周，患者吹空調(diào)冷風(fēng)后出現(xiàn)雙下肢無力，持續(xù)1周不緩解來診。內(nèi)科查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語利，腦神經(jīng)(-)，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢近端肌力Ⅳ+，遠端肌力Ⅴ-級，四肢肌張力正常，腱反射(++)，四肢肌肉無萎縮、肥大，深淺感覺無異常，雙下肢巴賓斯基征(-)，頸軟。血鉀4.57 mmol·L-1，羥丁酸脫氫酶210 U·L-1(1 U=16.67 nkat)，磷酸肌酸激酶1 182 U·L-1，肌酸激酶同工酶28 U·L-1，血糖正常，心電圖、血常規(guī)、甲狀腺功能正常。肌電圖：針極肌電圖可見肌強直放電，運動試驗后動作電位(compound muscle action potential，CMAP)振幅下降大于40%。肌肉定量分析：被檢肌肉輕收縮時部分運動單位時限縮窄，波幅降低，多相波多?；颊咴诎l(fā)作期口服氯化鉀緩釋片，癥狀未改善，也未加重。本次就診后，囑患者避免受涼、勞累、饑餓等，隨訪1 a，未再發(fā)作。

1.2.2患者(Ⅰ2) 女，76歲，6歲時首次發(fā)作，因饑餓后出現(xiàn)雙下肢無力，站立困難，持續(xù)約10 d緩解。后于饑餓、勞累、受涼、劇烈活動后休息時出現(xiàn)肢體無力，發(fā)作頻率4～5次·a-1，以重型發(fā)作多見，需臥床數(shù)天，伴肩部肌肉酸痛?；颊?0歲左右受冷風(fēng)吹后出現(xiàn)睜眼困難、面部及頸部肌肉發(fā)僵癥狀，保暖10 min左右緩解，隨后出現(xiàn)雙下肢無力，持續(xù)1～2 d?；颊?5～38歲時，癥狀發(fā)作頻繁，約30次·a-1，40歲后發(fā)作次數(shù)逐漸減少，3～5次·a-1，50歲至今，2～3 a發(fā)作1次，且僅有肌無力，無肌強直癥狀，發(fā)作時多次查血鉀均正常，內(nèi)科查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

1.2.3患者(Ⅱ2) 男，54歲，10歲左右起病，肌無力誘發(fā)因素同先證者，輕型發(fā)作多見，僅表現(xiàn)為雙下肢輕度無力，不影響日常生活，發(fā)作頻率1～2次·a-1?；颊?5歲受冷風(fēng)刺激后出現(xiàn)面部肌肉僵硬不適癥狀，在溫暖環(huán)境中數(shù)分鐘可緩解。20歲后發(fā)作次數(shù)減少，40歲至今未再發(fā)作。內(nèi)科查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

1.2.4患者(Ⅱ6) 男，51歲，13歲發(fā)病，表現(xiàn)為雙下肢無力，蹲起困難，可平地行走，持續(xù)1周左右自行緩解，誘發(fā)因素同先證者。發(fā)作頻率2～3次·a-1，多為輕型發(fā)作?；颊?6歲遇冷后面部及頸部肌肉強直，在溫暖環(huán)境中數(shù)分鐘可緩解，隨后出現(xiàn)雙下肢無力，不影響行走，1～2 d完全恢復(fù)。15～35歲發(fā)作頻繁，約11次·a-1，40歲后發(fā)作減少，2～3次·a-1。內(nèi)科查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。患者Ⅰ2、Ⅱ2、Ⅱ6及Ⅲ2臨床特征見表1。

表1 患者家系臨床特征

1.3 基因檢測方法收集該家系5例患者(Ⅱ4、Ⅲ4拒絕抽血，5例患者簽署知情同意書)外周靜脈血 5 mL于EDTA抗凝管，送至中科晶云醫(yī)學(xué)檢驗所，由中科晶云醫(yī)學(xué)檢驗所對所提取的DNA進行高通量全外顯子二代測序，測序平均覆蓋度98.95%，平均測序深度100×以上，分析周期性癱瘓性副肌強直及癥狀相似的其他遺傳代謝性疾病相關(guān)基因突變。對于可疑突變，進行Sanger測序驗證。若檢測到已知致病突變的陽性結(jié)果，采集家系血樣進行Sanger測序驗證。

2 結(jié)果

先證者SCN4A基因的exonic區(qū)域存在雜合突變點c.C2111T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)，導(dǎo)致氨基酸改變p.T704M(蘇氨酸>甲硫氨酸)，該突變來自Ⅰ2，其他患者(Ⅱ2、Ⅱ6、Ⅲ2)也存在該突變，提示其為該家系致病突變。先證者SCN4A基因的exonic區(qū)域另一處雜合突變點c.A5239G(腺嘌呤>鳥嘌呤)，導(dǎo)致氨基酸改變p.M1747V(甲硫氨酸>纈氨酸)，該突變來自先證者母親，臨床無任何癥狀，提示為無義突變。見圖2。

先證者、先證者父親、先證者叔叔、先證者奶奶存在SCN4A基因c.C2111T(p.T704M)雜合突變。

先證者、先證者母親存在SCN4A基因c.A5239G(p.M1747V)雜合突變。

圖2 家系基因突變位點

3 討論

本家系3代成員中每代均有患病，符合常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為運動、饑餓、勞累等誘發(fā)的肌無力，下肢多見，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周緩解，符合周期性癱瘓的臨床特征[5]，也伴有寒冷誘發(fā)的肌強直、肌無力以及運動后癥狀加重的特征，符合先天性副肌強直的臨床特征[6]。曾有文獻報道同時具有副肌強直及周期性癱瘓臨床特征的患者可診斷為PPP，該病是一種疊加性疾病[7]。該病臨床表現(xiàn)易與其他類型疾病相混淆，如先天性肌強直、高鉀性周期性癱瘓、低鉀性周期性癱瘓?；颊撷?及Ⅰ2發(fā)作期血鉀正常，患者Ⅲ2肌電圖可見肌強直，符合PPP的臨床診斷。

既往報道，不同家系的PPP患者的臨床表現(xiàn)差異較大，且該病罕見，臨床易誤診。既往文獻對該病起病年齡報道不一，大多數(shù)為青少年起病，隨年齡增長，發(fā)作次數(shù)及發(fā)作癥狀逐漸減輕，但也有少部分家系起病早，即出生后起病，可表現(xiàn)為哭聲脆弱，四肢活動差，隨年齡增長癥狀逐漸加重，多為難治性肌無力[8]。本家系患者起病年齡多在6～10歲，15～35歲發(fā)作頻繁，中年以后發(fā)作減少，且發(fā)作時癥狀減輕，與多數(shù)文獻報道基本一致。但本家系先證者青春期后每月發(fā)作1～4次，每年均有嚴(yán)重發(fā)作，可致生活不能自理，因此早診斷、早干預(yù)有助于改善患者生活質(zhì)量。

有研究報道，先天性副肌強直誘發(fā)因素除寒冷外，還有應(yīng)用激素、高鉀飲食、壓力等[9-10]。副肌強直主要影響面部、舌頭、眼瞼和手等部位，下肢較少見。在對患者肌肉進行保暖后，由寒冷導(dǎo)致的肌無力癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)小時緩解，與本文患者癥狀基本一致[11]。該家系患者冬夏均有發(fā)作，由寒冷誘發(fā)的肌強直及肌無力癥狀較輕，持續(xù)時間短。由運動、饑餓、勞累等誘發(fā)的肌無力癥狀較重，影響患者生活自理能力，持續(xù)數(shù)天至1個月不等。

既往研究發(fā)現(xiàn)，PPP可部分進展為PM，且多在周期麻痹發(fā)作減輕或停止后出現(xiàn)，突變基因SCN4A中Thr704Met突變引起的PM較常見[8,12]。有報道顯示，部分家系Metl592Val突變也可引起PM，且發(fā)現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度與年輕時的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度及體力勞動的強度有關(guān)[13]。本家系發(fā)現(xiàn)SCN4A基因中的Thr704Met突變?yōu)橹虏⊥蛔?，但本家系患者未出現(xiàn)肌萎縮，也無患者發(fā)展為PM。因此特定的基因突變是否與PM有關(guān)，尚需更多的家系驗證。

有文獻報道，在無基因測序條件下，肌電圖可作為診斷PPP的一種簡單、可靠、易行的方法，先天性副肌強直患者運動后CMAP波幅在短時間內(nèi)迅速下降達70%，再逐漸恢復(fù)正常[14]。PPP患者運動中CMAP無增高，運動后逐漸下降[15]。該家系中先證者肌電圖符合PPP的肌電圖表現(xiàn)。

目前認(rèn)為，PPP的發(fā)病與位于染色體17q23.1—25.3的SCN4A基因編碼骨骼肌鈉通道的位點發(fā)生突變有關(guān)，肌膜鈉通道開放、關(guān)閉異?？蓪?dǎo)致肌纖維過度興奮或抑制，進而產(chǎn)生臨床癥狀[16]。在已確定的70多個SCN4A基因突變點中，已證明其中7個與PPP有關(guān)[2,8,13,17-21]，分別是Thr704Met、ALa1156Thr、Metl360Val、Metl370Val、Ar1448His、Ar1448Cys、Metl592Val，分別位于第13、19、23、24號外顯子，而Thr704Met、Metl592Val是較常見的突變點，分別占60%和30%。有研究發(fā)現(xiàn)部分先天性副肌強直家系患者尚具有基因外顯不全的特點，僅表現(xiàn)為肌電圖上的肌強直放電，而無臨床發(fā)作[22]。本家系基因檢測證實存在Thr704Met突變，從而明確PPP診斷，因此基因測序是診斷先天性副肌強直的可靠方法。

PPP尚無根治辦法，患者可通過減少誘進而減少發(fā)作，避免疾病發(fā)展為PM。另有文獻報道，合并PM的患者使用葡萄糖酸鈣能有效減少疾病發(fā)作次數(shù)，緩解疾病嚴(yán)重程度[23]。有研究報道，部分患者口服乙酰唑胺效果較好，對乙酰唑胺無效者可服用沙丁胺醇或氫氯噻嗪，其作用機制尚不清楚[24]。告知本文先證者避免過度勞累、受涼等，隨訪1 a，患者未出現(xiàn)臨床癥狀，提示避免誘發(fā)因素是有效的預(yù)防措施。

綜上，本家系符合常染色體顯性遺傳PPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表型存在異質(zhì)性，SCN4A中Thr704Met突變是其致病突變，早診斷、早干預(yù)有助于提高患者生活質(zhì)量。