PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)管理研究
——以福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目為例

陶 麗,李 嬋,田 甜

(福建農(nóng)林大學(xué) 公共管理學(xué)院,福建 福州,350002)

隨著政府治理公共事務(wù)理念的轉(zhuǎn)型,PPP(政府與社會(huì)資本合作)項(xiàng)目成為解決公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的重要方式。PPP已在德國確立了自己的地位,成為公共部門理想的采購替代方案,以應(yīng)對政府“資不抵債”的問題[1]。我國也正在對這種模式進(jìn)行引進(jìn)和改造,用以滿足日漸增長的社會(huì)公眾的需求。當(dāng)前,我國基礎(chǔ)公共服務(wù)的主要提供者仍是政府,而將提供、管理公共服務(wù)的權(quán)利和義務(wù)“分享”給社會(huì)資本方,本身就是一種風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)是指遭受損失的可能性,分為私人風(fēng)險(xiǎn)和公共風(fēng)險(xiǎn)兩大類。一般認(rèn)為,公共風(fēng)險(xiǎn)是指在公共事務(wù)管理中所面對的不確定性[2],那些無法通過市場機(jī)制化解和防范的風(fēng)險(xiǎn)即為公共風(fēng)險(xiǎn),只能由政府出面集中解決[3]。隨著時(shí)代發(fā)展,公共風(fēng)險(xiǎn)和私人風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系愈加緊密,涇渭分明的風(fēng)險(xiǎn)理論有逐漸融合趨勢。因此,本文認(rèn)為公共風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)主體范圍可以適當(dāng)擴(kuò)大,公共風(fēng)險(xiǎn)不是只能由政府解決,其他社會(huì)主體如自然人、法人、非法人組織也可以參與解決。管理是調(diào)配各種資源,通過管理手段實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的過程[4]。如何更好地為公眾提供服務(wù)、滿足公眾的高需求,是政府管理的目標(biāo),也是引進(jìn)PPP項(xiàng)目的初衷。公共風(fēng)險(xiǎn)管理即運(yùn)用管理學(xué)的理論和視角,針對問題提出對策,將公共風(fēng)險(xiǎn)化解或者降到最低,以求社會(huì)利益存在的最大化。公共風(fēng)險(xiǎn)管理主要涉及公共利益的風(fēng)險(xiǎn)管理,而PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施、運(yùn)行等風(fēng)險(xiǎn)與公共利益密切相關(guān),正屬于此類。

PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目是政府和社會(huì)資本在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的合作項(xiàng)目,具有公共性、合作性和長期服務(wù)性,增加了公共服務(wù)的有效供給[5]。截至2021年5月6日, “政府和社會(huì)資本合作中心”項(xiàng)目庫共有醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目249個(gè),其中福建省有18個(gè),投資金額較大的是福建省兒童醫(yī)院(區(qū)域兒童醫(yī)學(xué)中心)(以下簡稱“福建省兒童醫(yī)院”),金額為28.783 7億元,目前項(xiàng)目正處于執(zhí)行階段。從公共管理學(xué)角度來看,政府積極尋求與社會(huì)資本合作,在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域探索創(chuàng)新,有助于更好地為公眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而在這個(gè)過程中,社會(huì)資本方也能實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值,是合作共贏的理想社會(huì)模式。PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)過層層審批、規(guī)范設(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行,在項(xiàng)目建設(shè)初期優(yōu)勢已頗為顯現(xiàn)。我國是人口大國,老齡化日趨嚴(yán)重,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺口大、要求高,PPP項(xiàng)目在此方面應(yīng)用前景廣闊,但是行業(yè)發(fā)展尚不成熟,風(fēng)險(xiǎn)較多,管理棘手,需要盡快明確識(shí)別公共風(fēng)險(xiǎn)并加以治理。公共風(fēng)險(xiǎn)管理主要有兩個(gè)維度,一是對現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)預(yù)警和規(guī)避,二是對未知公共風(fēng)險(xiǎn)的提前模擬和處理。在前一個(gè)維度下,公共風(fēng)險(xiǎn)是可以識(shí)別、可以明確預(yù)測和分析結(jié)果的;在后一個(gè)維度下,尚不知公共風(fēng)險(xiǎn)是什么,只能靠模擬的設(shè)計(jì)方案,處理難度較大。本文主要在前一個(gè)維度下分析公共風(fēng)險(xiǎn)并提出風(fēng)險(xiǎn)管理策略,以問題為導(dǎo)向,結(jié)合理論研究成果,尋找積極的風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化策略。

一、福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目案例分析

(一)項(xiàng)目簡介

據(jù)公開資料顯示①,2022年福建省兒童醫(yī)院將建成符合國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的大型專業(yè)兒童醫(yī)院,主要建設(shè)內(nèi)容包括醫(yī)療綜合樓、教學(xué)交流中心、生活配套用房、感染樓,以及配套建設(shè)的污水處理站等。項(xiàng)目建設(shè)規(guī)?？傆?jì)22.696 9萬m2,投資總額約28.783 7億元。社會(huì)資本和政府的合作期限為14年,項(xiàng)目的建設(shè)期為4年、運(yùn)營期為10年,回報(bào)機(jī)制為可行性缺口補(bǔ)助,項(xiàng)目運(yùn)營到期后,社會(huì)資本將項(xiàng)目全部移交給政府。PPP項(xiàng)目的合作期限較長,按財(cái)金〔2015〕57號(hào)和閩政〔2014〕47號(hào)文規(guī)定,PPP項(xiàng)目合作期限原則上不低于10年,實(shí)際項(xiàng)目中一般設(shè)為10~30年,強(qiáng)調(diào)10年以上的合作關(guān)系[6]。目前難以找到合作周期滿且運(yùn)行良好的PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目來研究公共風(fēng)險(xiǎn)管理,因此本文通過研究正處于執(zhí)行階段、發(fā)展勢頭良好、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)對相對完備的福建省兒童醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制方案,以期對同類大型醫(yī)院的公共風(fēng)險(xiǎn)治理提出有效的風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化對策。通過福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目交易結(jié)構(gòu)圖(見圖1)能夠更為清晰地認(rèn)識(shí)到項(xiàng)目的各利益相關(guān)者。

圖1 福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目交易結(jié)構(gòu)圖Fig.1 The transaction structure diagram of the PPP project of Fujian Children's Hospital

(二)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分擔(dān)

風(fēng)險(xiǎn)分配原則是規(guī)則的指引,當(dāng)規(guī)則存在時(shí),能更好地指導(dǎo)規(guī)則應(yīng)用,當(dāng)規(guī)則缺位時(shí),可以用原則解決相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理問題。福建省兒童醫(yī)院的政府方和社會(huì)資本方從“風(fēng)險(xiǎn)控制力、合理轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟(jì)利益或動(dòng)機(jī)、效率、費(fèi)用和損失”五方面約定了風(fēng)險(xiǎn)分配原則。以上原則大體上確定了雙方在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方面的趨勢和傾向,成為之后具體分配風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)性依據(jù)。此外,雙方明確本項(xiàng)目為醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目,屬于民生工程,投資額較大,實(shí)施周期長,涉及的利益相關(guān)者較多,社會(huì)影響面較大,全面識(shí)別和妥善處理項(xiàng)目生命周期中的各種風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目落地、維護(hù)公共利益的重要保障。為此,福建省兒童醫(yī)院的政府方和社會(huì)資本方從“工程建設(shè)前的工作、工程建設(shè)、運(yùn)營管理服務(wù)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、移交風(fēng)險(xiǎn)、法律政策、不可抗力”七大方面給出了風(fēng)險(xiǎn)分配方案。但此處僅是風(fēng)險(xiǎn)分配規(guī)則,解決的是“誰來承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的問題,沒有規(guī)定具體如何管控風(fēng)險(xiǎn),可操作性不強(qiáng)。根據(jù)該項(xiàng)目財(cái)政承受能力論證報(bào)告,項(xiàng)目公司通過參加商業(yè)保險(xiǎn)后,大部分風(fēng)險(xiǎn)可以有效轉(zhuǎn)移,風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)成本按項(xiàng)目當(dāng)年建設(shè)成本的5%考慮,其中自留風(fēng)險(xiǎn)占20%、可轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)占80%,可見項(xiàng)目對風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移十分重視,投保積極。

在以上七大風(fēng)險(xiǎn)中,由于“運(yùn)營管理服務(wù)、法律政策、不可抗力”風(fēng)險(xiǎn)與社會(huì)公眾密切相關(guān),一旦出現(xiàn)就會(huì)影響到社會(huì)公眾的生產(chǎn)生活,故將上述三個(gè)方面歸入公共風(fēng)險(xiǎn)。針對“運(yùn)營管理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”,福建省兒童醫(yī)院的政府方和社會(huì)資本方要求明確“社會(huì)資本承擔(dān)的公共責(zé)任、產(chǎn)出說明、完善保險(xiǎn)與擔(dān)保”等;針對“法律風(fēng)險(xiǎn)”,要求“建立法律政策變更的解決機(jī)制、科學(xué)規(guī)劃與配套建設(shè)、政府支付方式”等;針對“不可抗力風(fēng)險(xiǎn)”,要求“制定應(yīng)急處置預(yù)案、強(qiáng)制保險(xiǎn)方案”等。福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目現(xiàn)有約定的公共風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對方案總結(jié)見圖2,通過預(yù)先風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,對公共風(fēng)險(xiǎn)起到較好的預(yù)防作用,提升了管理的能力和水平。遺憾的是,對于一些當(dāng)下亟需解決的公共風(fēng)險(xiǎn)問題,雙方還未約定,比如信用風(fēng)險(xiǎn)管理、環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)、法律糾紛、政策反向變動(dòng)等。

圖2 福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對方案Fig.2 Public risk identification and response plan of the PPP project of Fujian Children's Hospital

二、PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)管理問題

通過案例分析可以看出,福建省兒童醫(yī)院PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目從“運(yùn)營管理服務(wù)、法律政策、不可抗力”三個(gè)方面給出了公共風(fēng)險(xiǎn)分配方案,但對合同約定風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療廢物污染風(fēng)險(xiǎn)、法律訴訟風(fēng)險(xiǎn)還沒有精準(zhǔn)識(shí)別或者合理管控,公共風(fēng)險(xiǎn)管理方面存在的主要問題包括以下幾個(gè)方面。

(一)按合同約定風(fēng)險(xiǎn)分配具有局限性

從福建省兒童醫(yī)院來看,PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的公共風(fēng)險(xiǎn)管理為合同約定制,明確的約定使得未來在防控公共風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有章可循,但存在局限性。在傳統(tǒng)的公共風(fēng)險(xiǎn)治理模式下,政府通過權(quán)威動(dòng)員私人企業(yè)參與,而在PPP模式下,政府通過契約鼓勵(lì)私人企業(yè)參與,風(fēng)險(xiǎn)治理從傳統(tǒng)的“權(quán)威式治理”轉(zhuǎn)向“契約式治理”,稱之為公共風(fēng)險(xiǎn)治理的合同制。在意大利,通過案例比較分析,醫(yī)院PPP模式處于搖擺狀態(tài),原因在于合同期限過長且較為剛性,風(fēng)險(xiǎn)過大,需要對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)化,讓風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至更多主體,也可以在外部變量需要時(shí)進(jìn)行調(diào)整[7]。這說明PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目確實(shí)存在復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn),需要及時(shí)預(yù)防、分散風(fēng)險(xiǎn)。政府方和社會(huì)資本方通過多次談判,在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和分配之時(shí)就雙方要承擔(dān)的責(zé)任予以明確,既借鑒了國外PPP模式項(xiàng)目管理風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn),又符合我國政府管理的原則,值得肯定。但不可忽略的是,合同具有相對性、閉合性,僅在簽訂的合同雙方分配權(quán)力義務(wù)而置公眾于不顧,這種模式將沖擊政府的權(quán)威性。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)損害時(shí),公眾的接受程度降低且質(zhì)疑程度會(huì)顯著增高,逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)既要考慮政府的服務(wù)能力,更要注重公眾的滿意度和認(rèn)可度。在地方城市基礎(chǔ)設(shè)施PPP項(xiàng)目全過程中,每個(gè)階段的風(fēng)險(xiǎn)因素具有不同特點(diǎn)[8],合同風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)注重預(yù)防。公眾是PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的受益者,當(dāng)公共風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)時(shí),他們便成為最直接的受害者。公眾不僅僅滿足于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),還要求對公共風(fēng)險(xiǎn)的存在以及如何處置有更多知悉權(quán)。因此,在合同分配公共風(fēng)險(xiǎn)之初,將公眾參與排除在外,損害了公眾的知情權(quán)和參與決策的權(quán)益。

(二)信用風(fēng)險(xiǎn)管理缺失

在福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對方案中沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于信用管理方面的約定。一般認(rèn)為,信用風(fēng)險(xiǎn)是指債務(wù)人或交易對方未能履行合同所規(guī)定的義務(wù)或者信用質(zhì)量發(fā)生變化,影響金融產(chǎn)品價(jià)值,從而給債權(quán)人或金融產(chǎn)品持有人造成經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)[9]。信用風(fēng)險(xiǎn)主要來自金融領(lǐng)域,現(xiàn)在逐漸被其他學(xué)科借鑒、使用。根據(jù)信用風(fēng)險(xiǎn)的基本定義,在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中,至少存在兩種復(fù)雜形態(tài)的信用風(fēng)險(xiǎn)問題。第一,這里的債權(quán)人可以為社會(huì)公眾,而SPV項(xiàng)目公司(政府方和社會(huì)資本方)可視為債務(wù)人。反之,社會(huì)公眾在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),也是債務(wù)人,而醫(yī)院方是債權(quán)人,此時(shí)表現(xiàn)的應(yīng)為項(xiàng)目與公眾之間的信用風(fēng)險(xiǎn);第二,是政府方和社會(huì)資本方本身的信用風(fēng)險(xiǎn)問題。一方面,公共風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為SPV違背承諾,無故停止建設(shè)、運(yùn)營或者提供低質(zhì)量、高收費(fèi)的服務(wù),政府和社會(huì)資本方聯(lián)合不作為,導(dǎo)致社會(huì)公眾的整體利益受損。也可能表現(xiàn)為社會(huì)公眾群體反對PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目建設(shè)、運(yùn)營,使PPP項(xiàng)目無法正常進(jìn)行。另一方面,作為聯(lián)合體之一的政府方,可能存在“新官不理舊賬”的情況,違背合同約定或以合同無約定為由作出單方?jīng)Q定,損害政府公信力,從而影響社會(huì)資本方發(fā)揮作用,稱之為“主權(quán)風(fēng)險(xiǎn)”。澳大利亞M4PPP項(xiàng)目取得令人滿意的重要原因是對主權(quán)風(fēng)險(xiǎn)的控制,政府和社會(huì)資本方都有良好的信譽(yù)和溝通[10],如果政府不能守信,則會(huì)讓社會(huì)資本方處于極為不利的狀態(tài),進(jìn)而影響社會(huì)公共福祉的實(shí)現(xiàn)。社會(huì)資本方也有可能存在信用風(fēng)險(xiǎn)的問題,如違反工程建設(shè)和提供服務(wù)質(zhì)量保證的風(fēng)險(xiǎn)、違規(guī)挪用工程款等投資款項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)。信用風(fēng)險(xiǎn)管理缺失將減損社會(huì)公共福祉,降低公共服務(wù)的質(zhì)量,也會(huì)讓社會(huì)信用處于一個(gè)不穩(wěn)定的低水平層次。

(三)醫(yī)療廢物污染風(fēng)險(xiǎn)有待正視

根據(jù)2017年11月《福建省兒童醫(yī)院(區(qū)域兒童醫(yī)學(xué)中心)PPP項(xiàng)目物有所值(VFM)評價(jià)報(bào)告》載明的福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目政府方和社會(huì)資本方8.2條款之約定, “環(huán)境破壞”風(fēng)險(xiǎn)由SPV項(xiàng)目公司承擔(dān),但在8.3條款風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施中卻無相關(guān)約定。福建省兒童醫(yī)院占地面積廣,輻射范圍大,且對于PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的建設(shè)、運(yùn)營也處于嘗試期和探索期,目前國內(nèi)沒有很好的醫(yī)療廢物污染風(fēng)險(xiǎn)治理經(jīng)驗(yàn)可循。醫(yī)療廢物屬于危險(xiǎn)廢物,具有感染性、毒性及其他危害性,為杜絕醫(yī)療廢物流向社會(huì),消除污染和疾病傳播的隱患,衛(wèi)生行政部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、貯存、處置等活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督與管理。如果醫(yī)療廢物未能妥善管理,將面臨重大環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn),會(huì)對醫(yī)院所在地的土壤、植被、水流等造成嚴(yán)重破壞,進(jìn)而損害周圍居民的健康水平。此種風(fēng)險(xiǎn)僅靠市場和個(gè)人是無法解決的,需要政府和社會(huì)資本方負(fù)起責(zé)任,以防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和要求去應(yīng)對。因此醫(yī)療廢物污染風(fēng)險(xiǎn)有待正視,應(yīng)提前做好解決方案。

(四)法律訴訟風(fēng)險(xiǎn)管理需要加強(qiáng)

福建省兒童醫(yī)院關(guān)于法律訴訟的解決方案中,要求建立法律政策變更的解決機(jī)制,但具體如何建立沒有明確規(guī)定。其中需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)即為加強(qiáng)法律訴訟風(fēng)險(xiǎn)管理,事先的管理預(yù)防相較于事后的訴訟補(bǔ)救更有意義。法律訴訟風(fēng)險(xiǎn)在現(xiàn)代社會(huì)較為普遍,而PPP項(xiàng)目涉及公共利益,因此PPP項(xiàng)目法律訴訟屬于公共風(fēng)險(xiǎn)。訴訟的產(chǎn)生意味著已存在矛盾且矛盾無法調(diào)和,必然影響項(xiàng)目的繼續(xù)進(jìn)行。醫(yī)療衛(wèi)生PPP項(xiàng)目與人的生命密切相關(guān),如果醫(yī)院沒有建設(shè)好、運(yùn)行好,病人將難以得到及時(shí)治療,進(jìn)而危及生命,因此提前防范化解此類公共風(fēng)險(xiǎn)非常必要。在公私合作背景下,私人力量不再是純粹地機(jī)械服從權(quán)力的客體,而是以輔助者、締約者、供給者、交易者、受托者等多重靈活角色與行政機(jī)關(guān)一起分享公共治理任務(wù)[11],因此在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中,從糾紛的主體來看,存在“政府、社會(huì)資本、SPV公司、社會(huì)公眾”四種法律關(guān)系的主體,糾紛類型十分復(fù)雜。為了避免引發(fā)訴訟,應(yīng)提前做好法律訴訟糾紛風(fēng)險(xiǎn)管理。

三、PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)化

從“政府與社會(huì)資本合作中心”項(xiàng)目庫來看,福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目是福建省2018年以來投資金額較大的項(xiàng)目,其存在的風(fēng)險(xiǎn)管理問題是我國當(dāng)前PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的共性問題,本文針對性地提出優(yōu)化對策建議。

(一)合同分配公共風(fēng)險(xiǎn)要兼顧公眾

從本質(zhì)上看,PPP項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管理是對參與者的利益關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)比例進(jìn)行分擔(dān)[12],因此提升PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)管理策略,應(yīng)注重各利益主體之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)管理的合同在一定程度上屬于《民法典》中的利他合同,即合同的關(guān)聯(lián)主體必然包括社會(huì)公眾,因此在分配公共風(fēng)險(xiǎn)時(shí)要兼顧公眾。根據(jù)德國較為先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn),風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)要規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)及管控風(fēng)險(xiǎn),但最終目標(biāo)是要保障整個(gè)運(yùn)營體系的健康發(fā)展并且服務(wù)于人[13]。因此要明確PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的最終受益者是患者、是公眾、是進(jìn)入醫(yī)院或者可能進(jìn)入醫(yī)院看病的任何人。本文認(rèn)為這種兼顧主要體現(xiàn)在社會(huì)公眾也可以成為公共風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者和有權(quán)參與公共風(fēng)險(xiǎn)分配的決策者,從而構(gòu)建一個(gè)“政府—社會(huì)資本—公眾”聯(lián)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。公眾可以承受PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的公共風(fēng)險(xiǎn),其中重要的一條是“可行性缺口補(bǔ)助模式回報(bào)機(jī)制下,公眾有承受更高醫(yī)療成本費(fèi)用的義務(wù)”。PPP模式最先應(yīng)用于公路、橋梁、水利領(lǐng)域等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),如今被引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè),提高了項(xiàng)目的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。福建省兒童醫(yī)院設(shè)置9個(gè)專門的研究部門從事兒童醫(yī)學(xué)研究,聘請國內(nèi)外兒科醫(yī)學(xué)頂尖專家,可謂“高標(biāo)準(zhǔn)示范引領(lǐng)”。政府和社會(huì)資本方致力于打造更高服務(wù)水平的醫(yī)療衛(wèi)生體系,而使用者也有更高的需求,同時(shí)增加的還有高質(zhì)量服務(wù)項(xiàng)下的高成本,作為使用者、消費(fèi)者,在公共風(fēng)險(xiǎn)不可避免發(fā)生之時(shí),基于公平原則,也應(yīng)承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)。其次是作為公共風(fēng)險(xiǎn)分配的決策者,有充分參與風(fēng)險(xiǎn)分配的決策權(quán),在合同中應(yīng)有所體現(xiàn),改變僅將政府和社會(huì)資本作為合同主體的慣例,通過社會(huì)公眾代表制度,讓民眾知情的更多、說話的權(quán)利更多,最終形成公共風(fēng)險(xiǎn)管理命運(yùn)共同體。

(二)采購和使用信用風(fēng)險(xiǎn)管理類服務(wù)

鑒于兩種復(fù)雜形態(tài)的PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目信用風(fēng)險(xiǎn),對于此公共風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管,由政府和社會(huì)資本方內(nèi)部監(jiān)管已不能滿足實(shí)際需求,必要時(shí)可以尋求外部力量。從公共管理學(xué)的角度來說,獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)是專業(yè)、客觀、公正、可信賴的,因此建議采購和使用信用風(fēng)險(xiǎn)管理類服務(wù)。信用風(fēng)險(xiǎn)管理類服務(wù)是指由市場上的專業(yè)機(jī)構(gòu)提供的幫助市場需求者降低信用交易風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)活動(dòng),通過制度與規(guī)則的建立、信用信息查詢、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與轉(zhuǎn)移、信用評級與評分的信用分類、準(zhǔn)入與退出等管理、控制、協(xié)調(diào)活動(dòng),幫助授信主體對客戶進(jìn)行信用識(shí)別和評估,提高授信的成功率,管理和控制客戶失信可能帶來的損失[14]。需要說明的是,這里的“客戶失信”可以表現(xiàn)為PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的最終受益者——公眾的失信。采購此類服務(wù)的關(guān)鍵是服務(wù)主體的服務(wù)質(zhì)量,而且服務(wù)期限長達(dá)10年甚至更長,因此本文建議納入市場招、投標(biāo)的范圍,綜合競標(biāo)主體的資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)水平,選取最可靠的信用風(fēng)險(xiǎn)管理類服務(wù)。PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目本身可能涉及多級政府、多個(gè)社會(huì)資本主體以及社會(huì)公眾,不能因?yàn)樾庞蔑L(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致整個(gè)社會(huì)處于一種失信的狀態(tài)。2016年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì)誠信建設(shè)的指導(dǎo)意見》的規(guī)范性文件,之后又出臺(tái)各領(lǐng)域?qū)嵤┘?xì)則,2017年福建省政府印發(fā)了《福建省建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì)誠信建設(shè)的實(shí)施方案》,中央和地方各級政府的共同努力,正是為了全社會(huì)信用體系的建設(shè)。研究表明,多邊支持對長期的公私伙伴關(guān)系基礎(chǔ)設(shè)施合同的存續(xù)產(chǎn)生積極影響[15]。公共信用風(fēng)險(xiǎn)的管理也需要多邊的支持,來共同落實(shí)各項(xiàng)政策和應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)。信用風(fēng)險(xiǎn)是一種可控的風(fēng)險(xiǎn),在信用風(fēng)險(xiǎn)管理類機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)中,直接對PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的信用進(jìn)行監(jiān)控、預(yù)警和處理,能消除信用風(fēng)險(xiǎn)問題,助力誠信社會(huì)的建設(shè),讓PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的各方都能達(dá)到利益最大化。

(三)建立環(huán)境污染強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

我國環(huán)境污染責(zé)任險(xiǎn)已試點(diǎn)運(yùn)營10多年,從保險(xiǎn)的強(qiáng)制性來說,正逐漸從自愿性責(zé)任保險(xiǎn)過渡到強(qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn),一般投保期限為1年左右。即便是在一般企業(yè)建設(shè)、生產(chǎn)領(lǐng)域,與國外的保險(xiǎn)強(qiáng)度相比差距仍然很大,遑論在PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目領(lǐng)域。金融家認(rèn)為各種風(fēng)險(xiǎn)都很重要,而且對他們而言重要的是許多風(fēng)險(xiǎn)都已投?；蚍峙浣o了分包商[16]。金融家提出的“風(fēng)險(xiǎn)投?！崩砟钣薪梃b意義,PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目面臨的是高風(fēng)險(xiǎn)的廢物污染問題,擔(dān)保體系不夠完善,更為關(guān)鍵的是PPP項(xiàng)目合作期限較長,一般商業(yè)保險(xiǎn)可能無能力為其擔(dān)保。美國采取的是環(huán)境污染責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)制投保制度,只要生產(chǎn)運(yùn)營過程中涉及到有害物質(zhì)的企業(yè),有關(guān)法律法規(guī)都會(huì)強(qiáng)制規(guī)定其投保環(huán)責(zé)險(xiǎn)[17]。這符合我國PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的需求,因此我國有必要建立環(huán)境污染強(qiáng)制保險(xiǎn)制度,以轉(zhuǎn)移此類風(fēng)險(xiǎn)。在福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目中,探索建立強(qiáng)制保險(xiǎn)體系在8.3條款中有涉及,主要應(yīng)對的是“政治風(fēng)險(xiǎn)、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和不可抗力風(fēng)險(xiǎn)”,本文認(rèn)為此舉措可應(yīng)用到醫(yī)療廢物污染風(fēng)險(xiǎn)的管理之中。通過項(xiàng)目保險(xiǎn)等方式,在收益與風(fēng)險(xiǎn)對等的原則下,將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給其他參與者,以減少自身的風(fēng)險(xiǎn)損失。一旦風(fēng)險(xiǎn)變成現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn),政府和社會(huì)資本方都將面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,還要化解公關(guān)危機(jī)、安撫公眾情緒等其他事宜,讓保險(xiǎn)公司來承擔(dān)事后損失可為SPV項(xiàng)目公司減壓減負(fù)。該保險(xiǎn)的范圍應(yīng)為因醫(yī)療廢物污染對企業(yè)、個(gè)人造成的人身、財(cái)產(chǎn)損害;因醫(yī)療廢物污染造成的環(huán)境修復(fù)、維護(hù)、養(yǎng)護(hù)的開銷;因上述原因造成的搶救費(fèi)、評估費(fèi)和其他必要物資費(fèi)用等。由政府和社會(huì)資本組成的SPV項(xiàng)目公司還應(yīng)加強(qiáng)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理合作。自我風(fēng)險(xiǎn)管理固然重要,但是經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不夠、能力不佳也是現(xiàn)實(shí)問題,簡單依賴保險(xiǎn)公司作兜底擔(dān)保也非上策,最好應(yīng)對此類公共風(fēng)險(xiǎn)的方式是不讓風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。因此,需要三方主體團(tuán)結(jié)一致加強(qiáng)溝通,聯(lián)合起來將醫(yī)療廢物環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

(四)構(gòu)建防范化解法律訴訟多元方式

構(gòu)建防范化解法律訴訟多元方式,目的在于避免進(jìn)入法院審理程序,從而維護(hù)PPP項(xiàng)目正常運(yùn)轉(zhuǎn),其關(guān)鍵在于解決來自社會(huì)資本方和社會(huì)公眾的不滿和質(zhì)疑,通過行政手段快速解決PPP糾紛比耗時(shí)長達(dá)數(shù)月甚至1年以上的訴訟程序更為合理。政策會(huì)根據(jù)社會(huì)發(fā)展情況而變動(dòng),對于需要10年甚至30年合作的PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目而言,存在許多不確定因素,隨之而來化解風(fēng)險(xiǎn)的方式也逐漸增多,但通過化解訴訟風(fēng)險(xiǎn)比訴訟本身更優(yōu)。為此,一是建立政府與社會(huì)資本合作解決糾紛的綠色通道。該綠色通道應(yīng)設(shè)有專門的政府辦公室,接受來自SPV項(xiàng)目公司、社會(huì)資本的質(zhì)疑,為了能盡快解決糾紛,應(yīng)設(shè)定辦案期限、嚴(yán)格程序、公開透明、積極作為,政府不應(yīng)在合作方無奈到法院訴訟之時(shí)才著急解決問題。尤其是PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的都是病人及其家屬,在醫(yī)患關(guān)系極為緊張的情況下政府更不應(yīng)袖手旁觀;二是構(gòu)建私人啟動(dòng)法律責(zé)任的動(dòng)議制度,賦予PPP醫(yī)療項(xiàng)目的最終受益者在社會(huì)公眾法律上的追責(zé)啟動(dòng)權(quán)。具體而言,公眾有權(quán)向PPP項(xiàng)目的主管部門同級或者上級的紀(jì)委、監(jiān)察等機(jī)關(guān)申請了解PPP項(xiàng)目的情況和追究相應(yīng)法律責(zé)任,被申請人應(yīng)當(dāng)在法定的期限之內(nèi)作出答復(fù),以上國家機(jī)關(guān)不得以“與申請人無利害關(guān)系”為由拒絕受理、處理案件。私人啟動(dòng)法律責(zé)任的動(dòng)議制度借助公眾的力量來推進(jìn)問責(zé)的可得性,讓公眾切身參與問責(zé)過程,從而不斷增強(qiáng)對公共風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管法制的信任[18];三是增加PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的透明度。來自納維亞半島和澳大利亞的成熟PPP項(xiàng)目案例研究表明,透明度要素和風(fēng)險(xiǎn)問題的解決呈負(fù)相關(guān)[19],透明度越高,越能得到公眾的理解和支持。增加透明度的范圍不僅是項(xiàng)目本身的信息,還應(yīng)是多元化解糾紛方式中的案件辦理信息,如此更有利于將糾紛化解于萌芽之中。

四、結(jié)語

本文以福建省兒童醫(yī)院PPP項(xiàng)目為例,分析PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的共性問題,并提出針對性的對策建議。但由于PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目是一項(xiàng)長期合作且需要時(shí)間檢驗(yàn)的項(xiàng)目,必然會(huì)存在多方面的問題,全面化解PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目公共風(fēng)險(xiǎn),依然任重而道遠(yuǎn)。隨著對該模式的深入研究,期待更加優(yōu)化、更加全面的公共風(fēng)險(xiǎn)管理策略的提出,以促進(jìn)PPP醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目在我國更好地實(shí)踐。

注釋:

①政府和社會(huì)資本合作中心.福建省兒童醫(yī)院(區(qū)域兒童醫(yī)學(xué)中心)PPP項(xiàng)目(編號(hào):35000000037049)[EB/OL].(2018-02-14)[2021-04-02].http://www.cpppc.org/.