《英國聽力協(xié)會耳蝸微音電位推薦測試流程(2019)》摘譯*

陳姿伊 摘譯 陳維 盧宇涵 趙烏蘭 審校/ 浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(杭州 005); 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院; 浙江大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與儀器科學(xué)學(xué)院

1 介紹

1.1背景和目標(biāo) 耳蝸微音電位(cochlear microphonic，CM)是由來自耳蝸外毛細(xì)胞的神經(jīng)前反應(yīng)產(chǎn)生的，小部分內(nèi)毛細(xì)胞也共同參與。CM的波形與刺激聲波形一致，如同耳蝸充當(dāng)了麥克風(fēng)的功能，因此被稱作耳蝸微音電位。CM與耳聲發(fā)射(otoacoustic emissions，OAE)臨床意義基本相同，當(dāng)其引出時，可以證明受試者的外毛細(xì)胞功能正常，但不能用于評估其聽力閾值。聽神經(jīng)病譜系障礙即聽神經(jīng)病(auditory neuropathy spectrum disorder/auditory neuropathy，ANSD/AN)的特征包括外毛細(xì)胞功能正常，聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)波形缺失或異常。當(dāng)聽覺信號無法從毛細(xì)胞繼續(xù)向聽覺中樞傳導(dǎo)時或當(dāng)神經(jīng)響應(yīng)與刺激聲波形不同步時，可提示ANSD。OAE或CM都可以作為外毛細(xì)胞功能是否完好的依據(jù)，但OAE引出無法確保CM能引出，反之亦然。當(dāng)CM可引出但ABR不能引出時，或OAE引出但ABR未引出時，通常提示ANSD。OAE引出即可以證明外毛細(xì)胞功能良好，一般不需要再進(jìn)行CM測試，但是OAE和CM結(jié)合對后續(xù)測試有一定的參考價值。很多原因可以造成OAE未引出，例如，受試者存在傳導(dǎo)性聽力損失，因此，在未引出OAE且ABR缺失或異常的情況下，應(yīng)考慮進(jìn)行CM測試。而且OAE或CM未引出時，并不能排除ANSD可能性，尤其是當(dāng)受試者存在傳導(dǎo)性聽力損失和非A型鼓室圖時。與OAE相比，CM測試過程不易受到傳導(dǎo)性聽力損失的影響(因為傳導(dǎo)性聽力損失會同時影響刺激聲的傳入和傳出)，但有時傳導(dǎo)性聽力損失會導(dǎo)致OAE和CM同時未引出。OAE引出但CM未引出的情況在臨床上是極少見的，這種現(xiàn)象很難解釋，所以此時應(yīng)仔細(xì)檢查OAE結(jié)果的可靠性。

所有測試結(jié)果僅能提示受試者患有ANSD的可能，并不能完全確診，因為發(fā)育遲緩或永久性聽力損失都可能導(dǎo)致這樣的測試結(jié)果。

1.2適用范圍 本指南提供了關(guān)于如何記錄以及解讀CM測試結(jié)果的建議。建議讀者在閱讀時結(jié)合英國聽力協(xié)會(British Society of Audiology，BSA)最新發(fā)表的《英國聽力協(xié)會嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙(ANSD)的評估及處理指南(2019)》，該指南基于文獻(xiàn)總結(jié)并提供了ANSD在各個方面的具體表現(xiàn)。本CM測試指南是針對新生兒群體編寫的，通常也適用于年齡較大的兒童和成人，但是有關(guān)新生兒外耳道堵塞時刺激強度的使用標(biāo)準(zhǔn)只適用于嬰兒(詳見第6節(jié)的校準(zhǔn))。

2 測試流程

針對疑似ANSD患者的測試結(jié)果應(yīng)滿足最大推薦刺激強度下未引出ABR，或75 dB nHL以上可記錄到(不管刺激類型)ABR但波形嚴(yán)重異常(例如：波I或波III存在，波V消失)這兩個條件。當(dāng)ABR可引出且波形正常(相對于其刺激類型而言)時，ANSD的可能性很小。無論結(jié)果是否存在ANSD，測試者除了進(jìn)行4 kHz tp-ABR的測試外，補充低頻(例如:1 kHz或500 Hz)測試對臨床診斷都是有幫助的;因為4 kHz未引出tp-ABR反應(yīng)不能排除患者在低頻具有較好的聽力，而且這種耳蝸源性聽力損失患者通?？梢鯝BR和CM。因此，測試順序應(yīng)從4 kHz的氣導(dǎo)(air conduction，AC)tp-ABR到4 kHz的骨導(dǎo)(bone conduction，BC)tp-ABR，再進(jìn)行1 kHz或0.5 kHz的tp-ABR測試;只有當(dāng)所有測試都未引出或波形異常時(見下文)，才應(yīng)該考慮進(jìn)行ANSD的測試。

盡管臨床上只有進(jìn)行click-ABR和CM/OAE測試后才能確診患者是否為ANSD，但是如果其沒有ANSD的特征則無需同時進(jìn)行click-ABR和CM測試，并且不必以固定順序進(jìn)行上述測試，以下示例說明了兩種測試方案。在示例中，統(tǒng)一假設(shè)一個前提條件，患者在最大推薦刺激強度下AC 4 kHz tp-ABR、BC 4 kHz tp-ABR和AC 1 kHz tp-ABR均未引出，并且鼓室導(dǎo)抗圖為A型。

測試方案1：測試者在CM測試之前進(jìn)行交替極性的click-ABR測試：如果click-ABR引出且波形正常，則無需進(jìn)行CM測試，因為ANSD的ABR結(jié)果不會如此。如果click-ABR未引出或波形嚴(yán)重異常，則需要進(jìn)行CM或OAE測試，測試順序如圖1所示。

圖1 ANSD測試流程圖

測試從AC 4 kHz tp-ABR開始，隨后續(xù)箭頭提示的流程進(jìn)行，注：1 ABR“引出”表明各潛伏期可識別；2另一種是在click-ABR之前進(jìn)行測試；3如果受試者有中耳積液的跡象，就不能排除ANSD的可能性；4若CM和OAEs皆未引出能完全排除ANSD的可能性，但可以合理假設(shè)為“傳統(tǒng)的”耳蝸性聽力損失。一些ANSD患者的CM和OAEs可能會隨著時間而消失。

測試方案2：測試者在click-ABR測試之前進(jìn)行CM測試：如果CM未引出(并且任何當(dāng)前或以前的OAE測試結(jié)果都未提示毛細(xì)胞功能正常)，則沒有證據(jù)提示ANSD，故無需進(jìn)行click-ABR測試。如果受試者引出CM，則需要進(jìn)行click-ABR測試，觀察波形是否正常以解讀所記錄到的CM結(jié)果。

3 測試參數(shù)

當(dāng)受試者能引出CM時，使用表面電極和常見的ABR記錄參數(shù)通?？梢院苋菀自趮雰褐杏涗浀紸BR波形(但在CM振幅很小且分化較差的成年人中則不太容易被記錄到),因此，測試者應(yīng)遵循BSA新生兒聽力篩查項目(newborn hearing screening programme，NHSP)關(guān)于ABR測試指南推薦的測試參數(shù)，但是臨床上想要成功并有效地記錄到CM，記錄方法與上述指南還有一些重要的區(qū)別點(表1)：

表1 CM測試參數(shù)

① 不可以使用CM測試參數(shù)來記錄click-ABR，而應(yīng)該使用與4 kHz tp-ABR相同的記錄參數(shù)；同樣，從click-ABR波形中分離得到的CM結(jié)果也是不理想的。由于CM和click-ABR測試的推薦記錄時間差異很大，因此可以將它們繪制在單獨的圖表上以幫助解讀各自的結(jié)果(可以分別優(yōu)化波形的振幅大小和橫縱比)。② 記錄時間：8～10 ms。CM的反應(yīng)將在10 ms之前結(jié)束，短時程的記錄時間允許使用高刺激速率，并允許更詳細(xì)地檢查開窗時間內(nèi)的波形。記錄時間包括刺激信號開始前的1 ms，可能對測試結(jié)果的記錄有幫助，因為可以用于區(qū)分刺激聲偽跡和CM。禁止在延遲記錄期間使用顯示基線的選項，必須顯示整個波形以進(jìn)行檢查。③ 刺激重復(fù)率：通常為大于80次/秒，例如:87.1次/秒。CM作為一種神經(jīng)前反應(yīng)，不會產(chǎn)生神經(jīng)疲勞現(xiàn)象，并且可以在記錄時間允許的范圍內(nèi)盡快被記錄下來，這樣可以減少采集波形時間。④ 低頻(高通)濾波器：300 Hz(如果條件不允許，請使用100～300 Hz之間的最大值),可以讓記錄到的肌源性及腦電活動產(chǎn)生的背景噪聲干擾最小化。⑤ 高頻(低通)濾波器：3～5 kHz。⑥ 偽跡拒絕水平：盡可能采用±3 μV，不應(yīng)超過±10 μV。濾波器應(yīng)允許使用嚴(yán)格的偽跡拒絕水平。⑦ 顯示比例：由于CM振幅范圍較大，可能需要修改坐標(biāo)顯示的橫縱比，使其超過通常用于記錄ABR反應(yīng)的顯示比例。若使用正常的ABR波形顯示比例作為初始默認(rèn)值，能解讀大部分CM結(jié)果，但更精確的顯示比例可能有助于解讀振幅較小的或未引出的CM波形;對振幅較大的CM而言，較低的顯示比例精確度可能更合適;在盡可能清晰地顯示CM是否存在的情況下選擇合適的坐標(biāo)比例。⑧ 使用顱頂(避免嬰幼兒的囟門)或額頭高處放置電極作為放大器的參考電極，地極可以在對側(cè)乳突或前額外側(cè)。⑨ 使用同側(cè)乳突放置電極作為放大器的記錄電極，而不使用頸部作為電極放置位置,因為頸部無法記錄到CM波形。理想狀態(tài)下，乳突電極的位置應(yīng)盡可能靠近外耳道(同時更靠近耳蝸)。嬰兒ABR測試建議將乳突處的電極放置在較低的位置以便為骨導(dǎo)振子留出放置的空間并最大程度提高ABR反應(yīng);“乳突較低位置”為比其同側(cè)耳垂低1 cm以下的位置。放置兩個電極(一個用于ABR測試，一個用于CM測試)是不切實際的，因此,建議遵循ABR測試的指南。在兒童和成年人中，如果CM測試結(jié)果對其臨床診斷有特別重要的作用，且同側(cè)乳突電極未記錄到CM，則應(yīng)該使用“針形電極”或用于耳蝸電圖(electro-cochleography，ECochG)的鼓膜電極來進(jìn)行近端記錄，結(jié)果可能會顯示(先前)出未發(fā)現(xiàn)的小振幅的CM。

請測試者謹(jǐn)慎地放置(或扭轉(zhuǎn))電極線，并將其與耳機(jī)及耳機(jī)導(dǎo)線盡可能的不交叉，在最大程度上減少刺激或其他電背景噪聲產(chǎn)生的偽跡干擾。

4 方法

測試時必須使用插入式耳機(jī)。插入式耳機(jī)具有和聲管(例如ER-3A)相連的換能器，聲管在換能器處的電信號與耳道處的聲學(xué)信號之間存在時間延遲(約0.9 ms)，從而區(qū)分CM和刺激偽跡。如果使用常規(guī)的耳罩式耳機(jī)，CM和偽跡幾乎同時出現(xiàn)，無法分辨。插入式耳機(jī)有一個更重要的優(yōu)勢：在測試過程中，通過夾住換能器和耳塞之間的聲管，可以很容易地阻斷聲學(xué)信號傳導(dǎo)(即夾管試驗)。這是CM測試過程的重要組成部分，因為在夾住聲管后，電腦上偽跡仍然會存在但對聲學(xué)刺激信號的反應(yīng)波形已經(jīng)消失了，因此,可以將疑似為CM波形的偽跡進(jìn)行驗證或排除。① 建議分別進(jìn)行疏波和密波85 dB nHL click-ABR測試。每條波形都應(yīng)重復(fù)(至少測試兩次)，為了避免因嬰兒外耳道對刺激強度的不確定性，應(yīng)在click-ABR和CM測試中使用相同的插入式耳機(jī)進(jìn)行相同刺激強度的測試。年齡較大的兒童和成年人不存在該問題，因為其外耳道容積較大且變化較小，因此刺激強度的不確定性也相應(yīng)較小。如果85 dB nHL刺激聲強度下的click-ABR波形可引出但形態(tài)嚴(yán)重異常，則應(yīng)確定click-ABR未引出時的最大刺激強度，然后在該強度上進(jìn)行CM測試，從而達(dá)到在未引出ABR的刺激強度下進(jìn)行CM測試的目的。這種方法可應(yīng)用于低至70 dB nHL左右的刺激強度，但在更低強度下，尤其是存在傳導(dǎo)性聽力損失時，記錄到CM的可能性會降低。② 許多ABR測試系統(tǒng)都有一個功能，即在測試者使用交替波刺激時，疏波和密波的反應(yīng)可以同時顯示。這種方法是可行的，但是請注意下面關(guān)于掃描次數(shù)的要求。③ 每個波形的掃描次數(shù)：通常為2 000(最小1 500)次。如果使用交替波并同時收集疏波和密波刺激的反應(yīng)，則應(yīng)平均掃描4 000次，因此通常每個刺激極性平均應(yīng)掃描2 000次。如果偽跡拒絕水平達(dá)到±3μV以上，則需要更多的掃描次數(shù)。④ 如果引出CM，則重要的是驗證它并非偽跡。在相同的刺激強度下，進(jìn)行夾閉聲管操作，再重復(fù)測試(任一極性的刺激聲均可；不必同時進(jìn)行兩種極性刺激聲的測試)。夾閉聲管的另一種方法是暫時將聲管與換能器斷開連接，如果反應(yīng)波形被明顯消除，則說明之前所測得的是真實的生物電位；如果測得的電位仍然存在，那么是由于刺激聲偽跡而產(chǎn)生的。測試者應(yīng)盡可能將換能器和電極分開，然后重新測試。如果對CM或偽跡存疑，可進(jìn)一步重復(fù)測試。⑤ 在CM不明顯且殘余背景噪聲強度較小的情況下，沒有必要進(jìn)行夾管試驗。但是復(fù)查時如果對CM結(jié)果表示懷疑，夾管試驗(尤其是在非理想的測試條件下)可以很好地解決CM結(jié)果不確定性的問題。因此，測試者應(yīng)掌握夾管試驗，除非結(jié)果明確CM未引出。⑥ 夾閉插入式耳機(jī)的聲管時，不能移動耳機(jī)或其連接的導(dǎo)線，因為會產(chǎn)生刺激聲偽跡，從而給CM結(jié)果的解讀帶來不確定性。因此，測試者應(yīng)該在插入式耳機(jī)的初始位置進(jìn)行夾管試驗(插入式耳機(jī)的初始位置應(yīng)考慮夾管試驗?zāi)芊襁M(jìn)行)。在實際操作中會將聲管彎曲或繞成環(huán)形而不是筆直地放置，但是需要注意的是，耳機(jī)應(yīng)遠(yuǎn)離靠近乳突處的電極及其導(dǎo)線。⑦ 與所有使用插入式耳機(jī)進(jìn)行測試的檢查項一樣，如果未獲得清晰的波形反應(yīng)，請檢查傳遞到外耳道的聲強是否達(dá)到儀器設(shè)定的目標(biāo)值，即檢查插入式耳機(jī)或聲管是否被阻塞。由于CM是“近場記錄的反應(yīng)”，因此進(jìn)行CM測試時不需要對非測試耳進(jìn)行掩蔽。

5 波形結(jié)果的解讀

重復(fù)的波形應(yīng)疊加在一起，并且不同極性刺激的測試結(jié)果應(yīng)在上下位置顯示而不重疊(圖2)，方便觀察CM的以下特征(圖3～6)：

在兩個刺激極性波形中具有鏡像(反轉(zhuǎn))關(guān)系的正弦波，在開始刺激后的1 ms內(nèi)開始，可能持續(xù)長達(dá)5～6 ms。如果測得電位的極性與click聲極性相反，則與該電位的CM基本一致；如果電位是真正的CM(由于抵消了反應(yīng))，使用交替極性click聲進(jìn)行的測試將是一條平坦的波；如果波形沒有隨著刺激極性的變化而反轉(zhuǎn)，并且使用交替極性的click聲測試時可引出反應(yīng)，則說明該電位與潛在的神經(jīng)(ABR)基礎(chǔ)或總和電位一致。臨床上對于被認(rèn)為“明確引出”的CM需要滿足的要求是：其幅值大小大于背景噪聲(根據(jù)多條重復(fù)波形之間的平均差值來判斷)，信噪比≥3∶1。與ABR測試一樣，可通過增加掃描次數(shù)或?qū)ζ骄颠M(jìn)行加權(quán)求和的方法來減少背景噪聲的干擾。

圖2 ANSD嬰兒的CM波形分化清晰且振幅較大(約0.8μV) 頂部波形:疏波click(重復(fù)兩次測試,重疊);中部波形:密波click(重復(fù)兩次測試,重疊)。底部波形:密波click,夾管試驗。注意,密波引出的波形中初始偏轉(zhuǎn)部分是偽跡。夾管后的波形不存在CM。在理想情況下,應(yīng)重復(fù)夾管后的波形,但是在結(jié)果明確的情況下,不重復(fù)測試不會有影響。由于此CM的振幅較大,因此已超出了ABR推薦的顯示比例。

圖3 CM振幅較小但波形分化清晰的示例 中部和底部波形分化清晰但振幅較小,且頂部波形在夾管時并不明顯。與常規(guī)ABR記錄一樣,重復(fù)測試的波形疊加可用于評估殘余背景噪聲的強度,并可借此評估波形特征。記錄時間在刺激前1ms開始。顯示比例在ABR推薦使用的范圍內(nèi)。

圖4 CM未引出的示例 殘余背景噪聲強度小(根據(jù)重復(fù)測試之間的平均差值判斷),確認(rèn)記錄條件良好。波形中沒有CM的任何特征,因此不需要記錄夾管后的波形結(jié)果。

如果在夾閉/斷開聲管時電位明顯消失，則記錄到的波為真正的生物電位。

此外，應(yīng)提醒讀者，CM波形引出時的閾值并不能作為行為閾值，因為即使是聽力正常的嬰幼兒，在低于50～60 dB nHL的強度也可能無法記錄到CM波形。圖2顯示了1例ANSD嬰兒的一個波幅超過0.75 μV的CM波，這可能提示毛細(xì)胞異常的傳出神經(jīng)電活動。有許多病例報告了ANSD患者中可能引出大振幅的OAE反應(yīng)，與CM波一樣具有較大的振幅，但是，這種現(xiàn)象并不常見，故在實際工作中因警惕這種出現(xiàn)大波幅的OAE或CM。另外，測試者在測試過程中應(yīng)注意受試者對CM刺激信號的行為反應(yīng)。

圖5 “振蕩CM(ringingCM)”的示例 即CM表現(xiàn)為多個循環(huán)的周期波形。該機(jī)制尚不確定,但可能與基底膜上未受損毛細(xì)胞的寬頻區(qū)反應(yīng)有關(guān)。頂部波形:疏波;中部波形:密波;底部波形:密波(夾管)。

圖6 “異常”但可記錄到ABR波形的示例 波I(2ms)和波III(5ms)存在,但只有退化殘留的波V(8ms)。應(yīng)使用較低刺激強度來確定click-ABR“反應(yīng)缺失”時的最高強度。在這種情況下,應(yīng)進(jìn)行CM測試,但應(yīng)在click-ABR反應(yīng)缺失的強度下進(jìn)行,可能還有必要進(jìn)行OAE測試。慎重考慮患者的病史和其他臨床表現(xiàn)有助于確定這種結(jié)果是否與已知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。詳見ANSD指南。

圖1中的流程圖表明，通過檢測低頻率點的tp-ABR可以鑒別混合性聽力損失和感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)；但有些研究者認(rèn)為，患者可能同時表現(xiàn)出ANSD和SNHL的癥狀，因此應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的言語可懂度是否較差。更多詳細(xì)信息請參見ANSD指南。

圖7 在100dBnHL1kHz短音刺激下出現(xiàn)“短延遲成分”的示例

圖7這種例子偶爾會出現(xiàn)在人工耳蝸植入者在高強度刺激時。此處ABR均未引出；3 ms左右的振蕩被認(rèn)為來自前庭;約18 ms處存在一個波峰，但無法確定其來源，此結(jié)果無法排除ANSD；因此,為了排除ANSD進(jìn)行測試是合理的。利用B3波形至B6波形計算B1波形和B2波形平均值總和。這種情況下的CM測試應(yīng)等同click-ABR，在85 dB nHL(本指南前面建議的默認(rèn)強度)下進(jìn)行。85 dB nHL的click聲刺激不太可能引出這種存在短延遲成分的波形，因此在這種情況下不會改變測試ANSD所需的診斷要求。如果85 dB nHL的click聲刺激確實引出了短延遲成分的波形，請遵循上面圖6中的建議。

6 校準(zhǔn)

國際標(biāo)準(zhǔn)(ISO389-6：2007，中國對應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 60645—2014)給出了click聲和短純音/短音的基準(zhǔn)等效閾聲壓級(RETSPL)(表2)。

表2 以click聲為刺激聲時插入式耳機(jī)的參考值

建議將ER-3A耳機(jī)的RETSPL值用于兩個相對應(yīng)的耦合器。如果讀者不熟悉峰-峰等效值的測量，建議尋求聲學(xué)校準(zhǔn)專業(yè)人員的幫助;注意：以上數(shù)值均來自正常成年人。當(dāng)測試者在新生兒中使用插入式耳機(jī)測試時，較小的外耳道容積可將刺激聲的實際聲壓級提高約10～20 dB;這就是將最大刺激強度限制在85 dB nHL的原因，因為在這個給聲強度下，新生兒實際上可能會接收到100～105 dB nHL的刺激聲，而更高的刺激強度則有可能會對耳蝸造成損傷。對于較大的兒童和成人，則可以超過85 dB nHL的刺激強度，但建議對3～12個月的嬰幼兒進(jìn)行測試時應(yīng)該謹(jǐn)慎，因為目前很少有關(guān)于插入式耳機(jī)的校準(zhǔn)誤差隨小兒年齡變化的數(shù)據(jù)供參考。

(摘譯自：British Society of Audiology.Recommended procedure cochlear microphonic testing.2019.https://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2019/01/OD104-87-Recommended-Procedure-for-Cochlear-Microphonic-Testing.pdf)