單側(cè)聲帶麻痹患者嗓音訓(xùn)練效果分析

雷薇薇 李芳麗 王燕 許昱 華清泉

單側(cè)聲帶麻痹(unilateral vocal cord paralysis, UVCP)是耳鼻咽喉科較為常見的一種疾病，多因迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷而導(dǎo)致一側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙而出現(xiàn)聲帶固定或運(yùn)動(dòng)減弱，患者常常伴有不同程度的聲音嘶啞、嗆咳、誤吸等癥狀，對其社會(huì)日常交流、生活質(zhì)量乃至心理狀態(tài)均產(chǎn)生較大的影響[1]。嗓音訓(xùn)練是改善嗓音質(zhì)量的有效治療方式之一，可有效提高單側(cè)聲帶麻痹患者的發(fā)聲功能[2，3]，康煒驃等[4]對聲嘶癥狀超過6個(gè)月的甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者進(jìn)行為期12周的嗓音訓(xùn)練，結(jié)果顯示嗓音訓(xùn)練可顯著改善患者的發(fā)聲功能和生活質(zhì)量；國外有學(xué)者認(rèn)為嗓音訓(xùn)練應(yīng)盡早應(yīng)用于單側(cè)聲帶麻痹患者的常規(guī)治療中[5]，因此，本研究擬通過分析單側(cè)聲帶麻痹患者嗓音訓(xùn)練的療效，探討嗓音訓(xùn)練用于改善單側(cè)聲帶麻痹患者發(fā)聲功能的效果及可行性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取自2018年1月至2020年12月間由武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的25例甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者為研究對象，最終21例患者完成了本次研究，其中男2例，女19例，年齡32～55歲，中位年齡41歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿參加本次研究；②電子喉鏡檢查可見單側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙(固定于旁正中位或中間位)，對側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，喉部CT三維重建排除環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位；③甲狀腺切除術(shù)后聲嘶癥狀>6個(gè)月，且≤12個(gè)月；④無認(rèn)知障礙，能理解和配合嗓音訓(xùn)練；⑤未接受過其他嗓音康復(fù)訓(xùn)練。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2嗓音訓(xùn)練方法 采用一對一訓(xùn)練模式，訓(xùn)練療程為8周，1次/周，1小時(shí)/次[3,5]。訓(xùn)練期間，若患者因故不能來院進(jìn)行面對面訓(xùn)練，嗓音矯治師可通過互聯(lián)網(wǎng)、微信視頻方式指導(dǎo)患者在家中進(jìn)行自我訓(xùn)練，居家訓(xùn)練2～3次/日，0.5～1小時(shí)/次。

1.2.1心理疏導(dǎo) 在與患者交流的過程中，應(yīng)正視負(fù)面情緒對患者造成的影響，并與患者建立良好的信任關(guān)系。告知患者通過適當(dāng)?shù)纳ひ粲?xùn)練可逐步恢復(fù)其發(fā)聲功能，并在治療過程不斷強(qiáng)化正念影響[6]，幫助患者建立自信心。

1.2.2全身及局部放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練是第一步，保持治療環(huán)境安靜。通過播放輕音樂，引導(dǎo)患者進(jìn)入平靜、安寧的心理環(huán)境；四肢及軀干進(jìn)行拉伸運(yùn)動(dòng)，降低全身肌肉的緊張性，通過手法按摩、自主活動(dòng)的方式，降低項(xiàng)部、肩部、頸前部肌肉的緊張性，使患者身體和心理均處于放松狀態(tài)[7]。

1.2.3呼吸訓(xùn)練 腹式呼吸可增強(qiáng)發(fā)聲的動(dòng)力[8]，腹式呼吸可以使膈肌充分活動(dòng)，獲得更大的肺活量，以滿足發(fā)聲支持的需要；訓(xùn)練中由矯治者先做腹式呼吸的示范，再指導(dǎo)患者將雙手手掌置于腹部兩側(cè)，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，使患者感受腹部肌肉與呼吸的配合，建立正確的呼吸節(jié)奏，以平穩(wěn)、充分的呼吸為宜，同時(shí)避免出現(xiàn)雙肩高聳、胸廓大幅度擴(kuò)張、收縮的動(dòng)作[9]。

1.2.4發(fā)聲訓(xùn)練 依據(jù)患者嗓音情況，制定階段性的訓(xùn)練計(jì)劃。制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)充分考慮患者生理、心理承受能力，從而循序漸進(jìn)地增加聲帶力度，避免因操之過急，影響訓(xùn)練效果，導(dǎo)致出現(xiàn)患者難以堅(jiān)持的現(xiàn)象。訓(xùn)練內(nèi)容及順序?yàn)椋喊l(fā)聲力量訓(xùn)練、硬起音訓(xùn)練、共鳴訓(xùn)練、呼吸與發(fā)聲的配合、音域的擴(kuò)展等。由于患者聲帶閉合不全，會(huì)不由自主地通過提高音量及音調(diào)、用力說話來彌補(bǔ)嗓音的缺陷，因此，嗓音治療師指導(dǎo)患者在日常交流中還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：第一，精簡說話的內(nèi)容，保證每個(gè)字發(fā)音清晰，逐步過渡到較長的句子；第二，找到合適的音調(diào)，既不要過高也不要過低，合適的音調(diào)可以減少聲帶處于過于緊張的狀態(tài)，減輕疲勞感；第三，一次說話的時(shí)間不可過長，句子與句子間有適當(dāng)?shù)耐ｎD，以保證均勻的呼吸得以支撐發(fā)聲；第四，切忌喊叫，切忌在情緒激動(dòng)的時(shí)候高聲說話，切忌長時(shí)間說話，對于職業(yè)用嗓的人士尤為重要，如教師、銷售員等。

1.2.5體能訓(xùn)練 以核心力量訓(xùn)練為主。核心力量訓(xùn)練應(yīng)遵循輕負(fù)荷、多次數(shù)的原則[10]，核心力量訓(xùn)練是近年國內(nèi)康復(fù)領(lǐng)域引入的一種較新的訓(xùn)練技術(shù)[11],訓(xùn)練計(jì)劃主要包括：平板支撐、側(cè)平板支撐、仰臥起坐和俯臥背起等，每天2～4組，每組20個(gè)，使腹部和腰背肌力量提升，反向鞏固呼吸訓(xùn)練的成果，通過加強(qiáng)身體素質(zhì)來完善呼吸、發(fā)聲功能的模式重建。

1.3嗓音質(zhì)量評估

1.3.1嗓音障礙指數(shù)評估(voice handicap index，VHI) 采用 Jacobson等制定的嗓音障礙指數(shù)評估嗓音障礙對受試者功能、生理、情感等方面的影響[12,13]。VHI量表是目前比較通用的評價(jià)嗓音障礙影響程度的工具，該量表通過患者對功能、生理、心理三部分的自身感受進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)部分10題，每題0～4分，0分表示無障礙，4分表示影響程度最嚴(yán)重。量表總分0～120分，得分越高表示對患者生活的影響程度越嚴(yán)重，某一部分評分越高表示對該部分影響越嚴(yán)重。

1.3.2嗓音聲學(xué)分析 本研究使用多維嗓音分析軟件，檢測設(shè)備采用美國KAYPENTAX(凱益-賓得)公司生產(chǎn)的計(jì)算機(jī)語音工作站中的多維嗓音分析軟件(MDVP)檢測。檢測環(huán)境安靜，無干擾，環(huán)境噪聲<45分貝?；颊呷∽?，口部與麥克風(fēng)距離保持在15 cm。患者調(diào)整呼吸，持續(xù)平穩(wěn)發(fā)長元音/a/至少4秒，采集3次，取平均值，主要分析指標(biāo)包括平均基頻(F0)、基頻微擾(jitter，%)、振幅微擾(shimmer，%)、噪諧比(NHR，dB)等。

最長發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time，MPT)測試：本研究采用最長發(fā)聲時(shí)間間接作為空氣動(dòng)力學(xué)的測量方法，即讓患者最大限度的吸入空氣后，在一個(gè)舒適的音高和音量下持續(xù)的發(fā)元音/a/，重復(fù)三遍，并記錄最長持續(xù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比(%)表示。干預(yù)前后計(jì)量資料對比采用自身配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1嗓音訓(xùn)練前、后患者的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較 嗓音訓(xùn)練后，患者的嗓音F0明顯降低，MPT明顯延長，jitter、shimmer、NHR均明顯下降，與訓(xùn)練前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表1)。

表1 嗓音訓(xùn)練前、后患者的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

2.2嗓音訓(xùn)練前、后患者VHI評分比較 嗓音訓(xùn)練后患者VHI評分顯示功能、生理、情感三方面平均分及總分平均分均明顯低于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2)，患者均自我感覺嗓音質(zhì)量明顯改善。

表2 訓(xùn)練前后VHI量表功能、生理、情感評分及總分(分，

3 討論

單側(cè)聲帶麻痹患者由于聲門關(guān)閉不全而出現(xiàn)聲嘶或氣息音較重的癥狀，疾病初期患者常采用代償性動(dòng)作來完成日常交流，即過度收縮健側(cè)聲帶或喉外肌以增加發(fā)聲空氣動(dòng)力，雖然患者嗓音質(zhì)量可得到短期改善，但隨之而來便會(huì)出現(xiàn)與之相關(guān)的發(fā)聲疲勞和頸部疼痛等癥狀，甚至可能導(dǎo)致肌肉緊張性發(fā)聲障礙的發(fā)生，最終致使患者嗓音質(zhì)量惡化而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[14，15]。嗓音訓(xùn)練是一種非侵入性的、無創(chuàng)的治療手段，對于甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者而言，該方法可幫助患者通過全身的放松訓(xùn)練和局部的發(fā)聲訓(xùn)練使其采用適當(dāng)?shù)拇鷥敊C(jī)制來改善聲門閉合情況，從而避免不良的代償行為，例如聲門前、后或外側(cè)收縮、假聲以及咽部肌肉不良收縮等，幫助患者重新適應(yīng)發(fā)聲系統(tǒng)，從而建立正確、科學(xué)的發(fā)聲方法，并使患者喉部肌肉、神經(jīng)協(xié)調(diào)性提升，使患者發(fā)聲時(shí)聲帶狀態(tài)更加穩(wěn)定，從而使嗓音質(zhì)量得以提高[16]。

目前對于單側(cè)聲帶麻痹患者的嗓音訓(xùn)練最佳開始實(shí)施時(shí)間仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分研究者認(rèn)為盡早進(jìn)行嗓音訓(xùn)練對單側(cè)聲帶麻痹患者嗓音功能的恢復(fù)是有利的[3，5]，然而，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者最常見的原因之一，其自然恢復(fù)時(shí)間一般需要3～6個(gè)月，而患者的聲音嘶啞程度也在此期間隨著神經(jīng)功能恢復(fù)或健側(cè)聲帶代償可逐漸恢復(fù)或改善[17，18]。另外，在一項(xiàng)新近研究中，研究者回顧性分析了29例特發(fā)性單側(cè)聲帶麻痹患者的臨床資料，并于患者初診及初診后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年對其進(jìn)行嗓音嘶啞程度評估，在患者初診及初診后6個(gè)月復(fù)查喉肌電圖、嗓音嘶啞和聲帶運(yùn)動(dòng)情況，結(jié)果顯示29例特發(fā)性單側(cè)聲帶麻痹患者聲嘶以及聲帶運(yùn)動(dòng)改善或恢復(fù)的時(shí)間約為起病后6個(gè)月，因此研究者認(rèn)為該期間給予患者觀察和保守治療是有意義的[19]。本研究對病程為6～12個(gè)月的甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者進(jìn)行為期8周的嗓音訓(xùn)練，結(jié)果顯示，通過嗓音訓(xùn)練21例單側(cè)聲帶麻痹患者的嗓音平均基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、噪諧比(NHR)等較訓(xùn)練前均明顯改善，說明早期干預(yù)有利于預(yù)防或延緩喉部肌肉萎縮，改善聲帶運(yùn)動(dòng)功能，并通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制來強(qiáng)化健側(cè)聲帶的代償功能，改善聲門閉合程度，從而達(dá)到提高嗓音質(zhì)量的目的[20～23]。最長發(fā)聲時(shí)間(MPT)是有效評價(jià)發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)最常用、使用最為廣泛的客觀指標(biāo)之一，它可以間接反映聲門下壓的情況，且與患者聲門閉合程度密切相關(guān)[24],而單側(cè)聲帶麻痹患者常常由于聲門閉合不良導(dǎo)致發(fā)聲時(shí)漏氣，從而導(dǎo)致最長發(fā)聲時(shí)間縮短。從本研究結(jié)果可以看出，嗓音訓(xùn)練有助于改善單側(cè)聲帶麻痹患者的聲門閉合情況，使其MPT值明顯延長，從而改善患者發(fā)聲功能；可見嗓音訓(xùn)練對改善單側(cè)聲帶麻痹患者發(fā)聲功能是有效的、可行的。

根據(jù)目前國際上推行的嗓音障礙主客觀相結(jié)合的多維化評估方式，本研究采用了嗓音障礙指數(shù)(VHI)結(jié)合嗓音聲學(xué)分析的主觀評價(jià)與客觀評價(jià)相結(jié)合的方式，對患者嗓音問題進(jìn)行全面的評估，VHI量表主要從功能、生理、心理等3個(gè)方面評估嗓音障礙問題對患者日常生活的影響，從本研究結(jié)果可以得出，嗓音訓(xùn)練有助于提高甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者主觀滿意度，改善患者發(fā)聲功能，這與康煒驃等[4]的研究結(jié)果一致，該研究者通過對甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者進(jìn)行凸腹控制膈肌練習(xí)、快速呼吸練習(xí)、放松舌根喉部肌肉練習(xí)以及加強(qiáng)發(fā)聲練習(xí)等一系列嗓音訓(xùn)練干預(yù)后，患者的VHI評分得到明顯改善；而本研究與之略有不同的是本研究在嗓音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上還增加了體能訓(xùn)練，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)捏w能訓(xùn)練不僅有助于提高患者的肺功能，同時(shí)也能增強(qiáng)肌肉力量，鞏固呼吸訓(xùn)練的效果。有研究表明肺容量與患者發(fā)聲功能有著密切相關(guān)性，肺容量的提高有助于改善患者的發(fā)聲功能[15]，因此認(rèn)為，體能訓(xùn)練有必要作為嗓音訓(xùn)練干預(yù)中的重要組成部分用于輔助改善單側(cè)聲帶麻痹患者的嗓音功能。

綜上所述,嗓音訓(xùn)練可有效改善早期UVCP患者的嗓音功能及生活質(zhì)量，是一種有效的干預(yù)方法，但目前臨床上仍缺乏對UVCP患者標(biāo)準(zhǔn)化的嗓音訓(xùn)練方法及臨床療效評估；因此，今后有待于對UVCP患者嗓音訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化、可控的個(gè)性化治療方案進(jìn)行進(jìn)一步的探索。