精細(xì)化聲治療耳鳴的療效分析*

徐飄 楊靜雅 林瓊萍 李達(dá)飛 趙海燕 儲洪娟 田廣永

耳鳴是指在周圍環(huán)境中并無相應(yīng)聲源刺激的條件下自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響。引起耳鳴的原因有多種，不同病因引起的耳鳴機(jī)制不一樣，相關(guān)治療也因人而異。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也參與耳鳴中，外周聽覺系統(tǒng)損傷只是耳鳴的一個(gè)“觸發(fā)點(diǎn)”，隨后由聽覺中樞機(jī)制發(fā)展和維持，因此，耳鳴的中樞治療被提出并受到越來越多的重視。有證據(jù)表明中樞的可塑性機(jī)制可能與耳鳴和聽覺過敏有關(guān)[2]，這促使人們使用各種方法通過利用聽覺中樞的可塑性來抑制或重新規(guī)范耳鳴或聽覺過敏的適應(yīng)不良變化。而精細(xì)化聲治療就是利用一種能夠廣泛暴露于覆蓋聽力損傷區(qū)域的低水平背景聲音降低中樞增益，從而抑制耳鳴[3]，但目前其療效不一。故本研究根據(jù)耳鳴患者的聲學(xué)特征精細(xì)化制定個(gè)性化的“聲音配方”治療耳鳴，探討精細(xì)化聲治療對耳鳴的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 從2018年2月至2019年2月期間于南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門診第一主訴為耳鳴的患者中，選取有完整耳鳴病史及聽力學(xué)檢查資料的156例(216耳)耳鳴患者作為研究對象，病程均為6個(gè)月以上[4]，年齡18～50歲，平均32.43±8.30歲。依據(jù)其純音平均聽閾是否≤小于25 dB HL將其分為聽力正常組59例(89耳)和聽力下降組97例(127耳)，兩組臨床資料見表1。

表1 聽力正常耳鳴組和聽力下降耳鳴組年齡、性別、病程、治療前THI評分及平均聽閾

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲；耳鳴呈單一性質(zhì)的聲音，單側(cè)或者雙側(cè)；病程大于3個(gè)月且現(xiàn)未進(jìn)行任何藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有外耳道及中耳疾病、鼻咽癌、腦外傷等疾病引起的癥狀性耳鳴；客觀性耳鳴；患有嚴(yán)重精神心理疾病、貧血、高血壓病、高血脂、糖尿病、甲亢、腎病、心血管疾病、顱內(nèi)高壓、頸椎病、微量元素缺乏等全身疾??；傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。

1.2耳鳴匹配 采用佛山博智BOZYTM醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的TinniFit耳鳴康復(fù)治療驗(yàn)配平臺(SFTest330)。所有耳鳴患者均由具有資質(zhì)的經(jīng)過培訓(xùn)的同一聽力師在隔聲室對耳鳴患者進(jìn)行耳鳴問診、耳鳴匹配。首先為患者測試0.125～12.5 kHz純音聽力，再通過耳鳴匹配確定患者耳鳴頻率和響度，進(jìn)行最小掩蔽水平、殘余抑制試驗(yàn)等。

精細(xì)化耳鳴匹配：在常規(guī)倍頻程頻率測試的基礎(chǔ)上，增加耳鳴音調(diào)范圍內(nèi)1/24倍頻的精細(xì)化檢測,采用0.3 ms聲刺激時(shí)程，在1/24倍頻程頻率范圍內(nèi)以閾上5 dB 純音鈴聲，持續(xù)1.5～2.0 s，讓患者與自身耳鳴聲進(jìn)行比較，確認(rèn)耳鳴主調(diào)，并在此頻率以閾上1 dB 為一檔，上下反復(fù)進(jìn)行測試，從而確定耳鳴的確切頻率和響度。

1.3精細(xì)化聲治療聲音配方制定及治療方法 由3部分聲音等比例合成用于聲治療的聲音配方。

①I-Tone：這部分聲音根據(jù)患者匹配的耳鳴頻率和響度設(shè)置，主要使用窄帶噪聲，給出的聲音應(yīng)大于患者耳鳴位點(diǎn)頻段響度1～5 dB(給聲強(qiáng)度不宜過大和過小，以讓患者未聽及自身的耳鳴且不引起患者的不適感為宜)，此部分聲音一般患耳給聲，若患者為雙側(cè)耳鳴，則兩側(cè)分別給聲，對于無法匹配的患者，這部分聲音根據(jù)患者自行描述的聲音，大致判斷其耳鳴位點(diǎn)于低、中、高頻率段，分別給予其描述的相關(guān)頻段中臨界點(diǎn)頻率的聲音，低頻段為：0.125、0.25 kHz，中頻段：0.50、1、2、4 kHz，高頻段：5、6、7、8 kHz，找出患者覺得最接近的聲音頻率。

②D-Sound：此段聲音一般選擇聲音頻率范圍可覆蓋耳鳴主頻段的音調(diào)類型，通常低頻耳鳴對應(yīng)低音調(diào)，中頻耳鳴對應(yīng)中音調(diào)，高頻耳鳴對應(yīng)高音調(diào)，寬頻音調(diào)適合所有耳鳴頻率，因?yàn)槎Q主頻落在給聲范圍內(nèi)的治療效果最好；若頻率合適的聲音患者卻不喜歡，可根據(jù)患者喜好進(jìn)行選擇，優(yōu)先考慮患者的聆聽感受。其響度位于聽閾與舒適閾之間，應(yīng)有良好的抑制作用但并不引起患者的不良心理感覺；若未進(jìn)行舒適閾檢測，可以在患者聽閾平均值上增加20 dB左右，反復(fù)確定響度及類型是否符合其喜好。此部分聲音一般雙耳給聲，當(dāng)雙耳聽閾基本一致時(shí)選擇雙耳給聲，當(dāng)雙側(cè)聽閾相差較大時(shí)選擇耳鳴側(cè)別給聲。

③TransFocus：此部分聲音為舒緩的純音樂，依據(jù)患者喜好及 D-Sound 類型選擇，響度位于聽閾及舒適閾之間。

④疊加聲音配方：應(yīng)用疊加技術(shù)生成組合的聲音治療處方。其中I-Tone部分以患者耳鳴主頻率為中心頻率選擇相應(yīng)頻段的窄帶噪聲，響度的設(shè)定以剛好掩蓋患者耳鳴聲為最佳，D-Sound部分(帶寬范圍包含窄帶噪聲的帶寬)根據(jù)患者耳鳴位點(diǎn)的頻段進(jìn)行相對應(yīng)的聲音選擇，TransFocus部分根據(jù)患者的喜好由患者自行選擇，并將I-Tone+D-Sound+TransFocus通過平臺自帶系統(tǒng)進(jìn)行聲處理融合，響度亦根據(jù)患者的舒適度自行選擇。上述三部分音樂片段都要覆蓋患者耳鳴聲音，合成音樂文件的響度比耳鳴響度高約10～15 dB。每首音樂20至30分鐘，三部分音樂等比疊加，最大聲強(qiáng)應(yīng)小于60 dB HL，以便能夠掩蓋耳鳴但又不會給患者帶來不適。

聲治療方法：戴耳機(jī)循環(huán)聽合成音樂文件，每天3次，一周3次，持續(xù)3個(gè)月。記錄每個(gè)循環(huán)的開始和結(jié)束時(shí)間以及測試時(shí)間，并分別于1周、1月、3月隨訪時(shí)重新進(jìn)行耳鳴匹配，包括耳鳴頻率、耳鳴響度、最小掩蔽水平、殘余抑制試驗(yàn)等。

1.4耳鳴療效評價(jià) 所有患者分別于聲治療后1周、1月、3月進(jìn)行耳鳴殘疾量表(THI)[2]評估，共25題，回答“是”得4分，“有時(shí)”得2分，“沒有”得0分，根據(jù)25題的總得分確定THI分級：1級(輕微，0～16分)，2級(輕度，18～36分)，3級(中度，38～56分)，4級(重度，58～76分)，5級(災(zāi)難性，78～100分)。治療前后THI評分比較，降低≥7分[5,6]為有效。

2 結(jié)果

2.1156例耳鳴患者精細(xì)化聲治療的總體療效 治療一周后156例耳鳴患者有效20例，無效136例，總有效率為12.82%(20/136)。76例完成1個(gè)月、3個(gè)月隨訪(其中聽力正常27例，聽力下降49例)，3個(gè)月后隨訪有效43例，無效33例，總有效率為56.58%(43/76)。

2.2不同聽力耳鳴患者不同治療時(shí)間THI評分比較 由表2可見，聽力正常組與聽力下降組之間在不同治療時(shí)間點(diǎn)THI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2 不同聽力組間不同治療時(shí)間THI評分比較

2.3不同耳鳴頻率耳鳴患者聲治療的療效比較 精細(xì)化聲治療3個(gè)月后，兩組中不同耳鳴頻率者組內(nèi)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，耳鳴為高頻率者療效最好，超高頻率者次之，低及中頻率者最差(表3)。

表3 兩組不同耳鳴頻率者治療后有效與無效例數(shù)分布(例)

2.4不同頻率耳鳴患者耳鳴匹配結(jié)果 治療前所有耳鳴患者中，部分患者僅能進(jìn)行相似頻率匹配，精細(xì)化耳鳴匹配率在不同組別耳鳴患者中不一。聽力正常組中，高頻率耳鳴患者匹配率(85.19%,23/27)高于低及中頻率耳鳴患者(56.52%,13/23)(χ2=6.529，P=0.038)；聽力下降組中，低及中頻率耳鳴患者(82.61%,38/46)與高頻率耳鳴患者匹配率(91.11%,41/45)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.420，P>0.05)(表4)。

表4 兩組各頻率精細(xì)化耳鳴位點(diǎn)匹配與不匹配例數(shù)比較(例)

2.5精細(xì)化耳鳴匹配對耳鳴患者療效的影響 按患者主觀感受對精細(xì)化耳鳴位點(diǎn)是否與患者耳鳴聲音一致分成匹配組和未匹配組，聲治療3個(gè)月后，聽力正常組中耳鳴位點(diǎn)匹配者療效優(yōu)于未匹配者(χ2=4.857，P=0.028)，而聽力下降組中兩者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組耳鳴位點(diǎn)匹配者與不匹配者療效比較(例)

3 討論

既往對于耳鳴機(jī)制的研究大多認(rèn)為外周聽力損失導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞損傷而產(chǎn)生耳鳴，例如：有人提出突聾的聽力損失與耳鳴在發(fā)病機(jī)制和病變部位可能存在共性[7]。Lee等[8]在242例病程超過3個(gè)月的耳鳴患者中選取13例聽力正常的患者，發(fā)現(xiàn)其畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)在低頻區(qū)域和5 kHz以上呈“山型”下降，說明在接受聲治療的前3個(gè)月對于慢性耳鳴患者非常重要，并且提示即使耳鳴患者純音聽閾正常，但并不意味著耳蝸沒有損傷，也并不意味著聽力正常的耳鳴不需治療和干預(yù)[6]。純音聽閾正常與否并不是耳鳴是否需要治療的標(biāo)準(zhǔn)。故本研究探討聽力正常及聽力下降的耳鳴患者對精細(xì)化聲治療的療效。

從本研究結(jié)果看精細(xì)化聲治療對聽力正常和聽力下降耳鳴患者均有一定效果，但兩組間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聲治療對聽力正常的耳鳴患者同樣有效，這可能是因?yàn)檫@部分患者的“聽力正?！敝皇羌傧螅赡艽嬖陔[匿性的聽力損失[9,10]，而常規(guī)純音測聽未檢測出；或是在這部分患者中雖無聽力損失，但由于精細(xì)化的耳鳴位點(diǎn)匹配找到了準(zhǔn)確的耳鳴位點(diǎn)并給予了針對性治療[11]，這意味著無論聽力是否下降，對耳鳴患者進(jìn)行精細(xì)化的耳鳴匹配及個(gè)性化的聲音治療是取得療效的關(guān)鍵。

因此，本研究中通過精細(xì)化聲音匹配對患者進(jìn)行干預(yù)，其中I-Tone部分是利用掩蔽的原理，通過窄帶噪聲對另一個(gè)強(qiáng)度的純音進(jìn)行掩蔽，越精細(xì)的匹配，給出的聲音越接近耳鳴頻率的掩蔽給聲，從而引起暫時(shí)的耳鳴抑制或者耳鳴緩解。而D-Sound和TransFocus部分根據(jù)患者的喜好和舒適度自行選擇，原理是通過增加聽覺通路內(nèi)的背景神經(jīng)活動(dòng)來減低對耳鳴感知[12]。三種聲音的融合運(yùn)用了高度個(gè)性化的音樂和寬頻聲波，降低中樞耳鳴信號的認(rèn)知處理進(jìn)而使邊緣情緒系統(tǒng)活化，從而減輕耳鳴誘發(fā)的負(fù)面反應(yīng)和情緒障礙[3,13,14]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴患者不論聽力是否下降，耳鳴頻率位點(diǎn)大多位于高頻率及以上，不同頻率的耳鳴患者對聲治療的療效不同，高頻率及超高頻率耳鳴患者療效優(yōu)于低及中頻率耳鳴患者。根據(jù)IMaccà等[15]研究表明，在30歲以后，聽力損失會在超過15 kHz的高頻處開始發(fā)生，并隨著年齡的增長而變得越來越嚴(yán)重，并延伸到所有高頻。耳鳴頻率與聽力損失頻率范圍之間存在對應(yīng)關(guān)系，這表明聽覺輸入的喪失與耳鳴產(chǎn)生之間存在相關(guān)性，而這種對應(yīng)關(guān)系主要在高頻耳鳴患者中得到了證實(shí)[16]，但是不同頻率的耳鳴亞組對于精細(xì)化聲治療的療效還沒有得到大樣本量的明確研究結(jié)果，Norena等[17]發(fā)現(xiàn)在高頻率耳鳴患者單側(cè)耳中進(jìn)行單聲道頻率辨別訓(xùn)練后，耳鳴譜發(fā)生明顯變化，可能有以下兩種主要解釋：第一種是在經(jīng)過頻率辨別訓(xùn)練，重復(fù)出現(xiàn)在特定且相對狹窄的頻率范圍內(nèi)的音調(diào)改變了受試者對某些頻率分辨能力；第二種解釋是，由于產(chǎn)生耳鳴的神經(jīng)中樞信號的改變進(jìn)而產(chǎn)生的一系列變化；但是為什么出現(xiàn)在高頻耳鳴位點(diǎn)患者中，值得進(jìn)一步探討。

本組對象中部分患者的耳鳴頻率可以匹配，而部分卻不能，高頻率的耳鳴較低及中頻率的耳鳴匹配率高，而匹配率影響聲治療的療效。這可能與耳鳴患者聽覺中樞可塑性有關(guān)[18,19]，患者經(jīng)過反復(fù)聲音刺激后，中樞對于聲音響度的感知可以自適應(yīng)地重新調(diào)整，因而準(zhǔn)確匹配耳鳴頻率能夠準(zhǔn)確使耳鳴相關(guān)神經(jīng)元興奮性增加，抑制作用減小[20]。外周聽力損失導(dǎo)致聽覺輸入減少繼而導(dǎo)致特定的耳鳴聲音增大，如Wallhausser-Franke等[21]的動(dòng)物模型預(yù)測，當(dāng)使用特定頻率或“定制”的聲音進(jìn)行聽覺中樞的可塑化，耳鳴聲本身被用作習(xí)慣性刺激時(shí)，患者對耳鳴的感知應(yīng)該減弱或者消失。推測使用定制的并盡可能模仿耳鳴的聲音治療能夠有效降低耳鳴的感知，并且耳鳴聲音匹配度越高，治療效果愈明顯。而對于部分不能準(zhǔn)確匹配耳鳴頻率的患者，其可能在聽覺通路的多個(gè)層次(包括耳蝸核和下丘腦)相鄰區(qū)域之間存在相互抑制作用；當(dāng)在某個(gè)頻率范圍內(nèi)出現(xiàn)聽力損失時(shí)，可能會導(dǎo)致調(diào)控該頻率區(qū)域的神經(jīng)元失去抑制力，這種抑制的釋放反過來可能會導(dǎo)致鄰近區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)增加，該區(qū)域調(diào)整到聽力損失較少的頻率，產(chǎn)生與邊緣頻率相對應(yīng)的耳鳴，從而無法準(zhǔn)確匹配耳鳴頻率位點(diǎn)[22,23]。

綜上所述，精細(xì)化的聲治療對于聽力下降和聽力正常的耳鳴患者都有一定療效，精細(xì)化耳鳴頻率匹配并對其進(jìn)行個(gè)性化的“聲音配方”的治療是聲治療成功的關(guān)鍵。本研究也存在一些不足之處，如患者例數(shù)仍然較少，失訪率較高，低頻耳鳴患者例數(shù)較少，結(jié)果可能并不能代表這一類人群的療效。本研究中使用THI量表來評價(jià)耳鳴對患者生活的影響，該表為自評量表，每個(gè)人評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不同，或者隨著患者近期的心理情緒狀態(tài)不同，量表分?jǐn)?shù)也會不同，從而影響研究結(jié)果[24]；耳鳴匹配時(shí)情緒對耳鳴匹配響度也會有影響；另外，治療和隨訪時(shí)間均較短，長期療效需要進(jìn)一步研究并進(jìn)行更長期的監(jiān)測。

對于耳鳴的治療，除了針對其病因進(jìn)行治療，聽覺刺激可能是目前較能被大家接受的治療方法之一。精細(xì)化的治療需要根據(jù)患者自身的影響，進(jìn)行個(gè)體化的定制，而非千篇一律，固定不變。期望通過精細(xì)化耳鳴位點(diǎn)匹配并對其進(jìn)行個(gè)性化的“聲音配方”的治療，從而使大部分耳鳴患者受益。