咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜置管治療慢性分泌性中耳炎*

趙然師 左汶奇 錢怡 胥正艷 鐘時(shí)勛

慢性分泌性中耳炎(chronic otitis media with effusion，COME)是一種難治性耳科疾病，反復(fù)發(fā)作，成年人發(fā)病率約1%～5%[1],嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其最常見的病因?yàn)檠使墓芄δ苷系K(eustachian tube dysfunction，ETD)[1]。傳統(tǒng)的鼓膜切開術(shù)、鼓膜置管(tympanic tube insertion,TTI)和咽鼓管吹張可以平衡中耳壓力短暫緩解癥狀，但不能針對病因治療，且增加持續(xù)發(fā)炎、永久性穿孔、鼓膜硬化等風(fēng)險(xiǎn)[2]。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon dilation eustachian tuboplasty，BET)操作簡便、并發(fā)癥少，主要用于慢性分泌性中耳炎的治療。Alper等[3]發(fā)現(xiàn)BET治療后咽鼓管更容易開放且持續(xù)開放的時(shí)間更長，然而，部分患者在隨訪結(jié)束后仍需要鼓膜置管。故有學(xué)者對BET聯(lián)合TTI治療OME進(jìn)行了探索，Li等[4]對BET+TTI和TTI治療COME進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)BET+TTI治療的患者術(shù)后癥狀明顯改善，ETS評分提高，復(fù)發(fā)率為14%，而TTI組復(fù)發(fā)率為25%，說明聯(lián)合治療效果顯著。本研究對COME患者進(jìn)行BET與TTI聯(lián)合治療，并與同期接受TTI治療及BET治療的患者進(jìn)行比較，評估BET聯(lián)合TTI治療COME的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2018年4月至2019年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性分泌性中耳炎患者67例(85耳)為研究對象,其中，男34例,女33例；年齡19～73歲，平均50.37±15.11歲；左耳39耳，右耳46耳，病程均大于3個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，體征及聽力檢測確診為COME合并ETD的患者[3]；②保守治療3個(gè)月或更長時(shí)間無效；③既往曾行至少2次鼓膜穿刺和/或鼓膜置管術(shù)；④術(shù)前咽鼓管評分(eustachian tube score，ETS)≤5分且鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①此次入院前3個(gè)月內(nèi)有頭部或頸部手術(shù)史；②懷疑鼻咽癌、CT提示鼻咽部各種占位性病變或有頭頸部區(qū)域放療史；③急性上呼吸道感染者，例如：急性鼻竇炎或急性鼻炎；④唇裂或唇腭裂。

根據(jù)治療方法將67例85耳分為三組：BET組20例23耳，TTI組18例23耳以及BET+TTI組29例39耳,三組患者臨床資料見表1。

表1 三組患者年齡、性別、耳側(cè)、鼓室導(dǎo)抗圖及病程

1.2治療方法

1.2.1BET治療 BET組和BET+TTI組均在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下咽鼓管軟骨部球囊擴(kuò)張術(shù)。通過鼻內(nèi)鏡觀察咽鼓管咽口情況，將特定的插入工具(Spiggle&Theis Medizi ntechnik GMBH，德國Overath)從鼻側(cè)定位到同側(cè)咽鼓管咽口，插入工具的延伸部分具有多種角度(30°、45°和75°)，可沿咽鼓管縱軸插入球囊導(dǎo)管。球囊充氣后的長度為20毫米，直徑為3.2毫米。將球囊完全插入咽鼓管的軟骨部后，注入生理鹽水達(dá)10 bar的壓力并保持2分鐘[6]，隨后，球囊排水后從咽鼓管中取出。

1.2.2TTI治療 TTI組和BTT+TTI組分別行TTI治療。用鼓膜切開刀于鼓膜前下象限切開，吸出鼓室內(nèi)積液后置入內(nèi)徑1.5毫米的T型通氣管，待其6個(gè)月后自然脫落，如果6個(gè)月后仍未脫管則拔出通氣管，如果治療過程中通氣管過早脫落則重新置管。

1.3隨訪及療效評估 在術(shù)前及術(shù)后3～6個(gè)月，通過咽鼓管測壓和咽鼓管評分評估咽鼓管功能，純音聽閾(PTA)(術(shù)后6個(gè)月時(shí)測試)評估聽力情況，咽鼓管功能障礙7項(xiàng)問卷評估患者主觀癥狀，以評估療效。

1.3.1咽鼓管評分(eustachian tube score，ETS) ETS包括[8]客觀的咽鼓管測壓(tubonanometry，TMM)、主觀Valsalva動作評分及吞咽時(shí)的喀拉聲評分[5]，總分為10分，ETS≤5分提示咽鼓管功能障礙(表2)。TMM是由Estève提出的一種新的用于評估咽鼓管功能的方法[2]，它可以提供關(guān)于任何鼓膜狀態(tài)的咽鼓管功能的信息，通過鼻部探頭給予鼻咽部30、40及50 mbar三種壓力，然后由外耳道內(nèi)的傳感器探測壓力的變化，配合吞咽動作可檢測咽鼓管是否正常開放，從而獲得咽鼓管開放潛伏期指數(shù)R，其反映鼻咽部壓力大小與耳內(nèi)壓力變化之間的潛伏期[9]。R在0～1之間提示咽鼓管功能正常，R≤0提示咽鼓管提前開放，R>1提示咽鼓管延遲開放，若外耳道未探測到明顯的壓力變化，表明咽鼓管不能主動開放。

表2 咽鼓管評分項(xiàng)目及計(jì)分

1.3.2咽鼓管功能障礙7項(xiàng)問卷(7-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7)評分 三組患者分別于術(shù)前及術(shù)后1周、2周、1月、3月、6月進(jìn)行ETDQ-7評分。ETDQ-7問卷(表3)由McCoul等[10]開發(fā)并驗(yàn)證，用來評估ETD患者主觀癥狀的嚴(yán)重程度，ETDQ-7問卷總共7個(gè)問題，評分為1到7分，1～2分為輕度，3～5分為中度，6～7分為重度，最終取平均得分，通常將大于臨界值2.1分視為存在ETD[7]。ETDQ-7是衡量咽鼓管功能障礙的治療效果的有效指標(biāo)，其翻譯版本在其他國家獲得了良好的評價(jià)，中文版的ETDQ-7也驗(yàn)證了其可靠性[11]。

表3 咽鼓管功能障礙7項(xiàng)問卷

隨訪時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者再次出現(xiàn)中耳積液則給予對癥治療，如積液仍排出不暢或癥狀明顯給予穿刺治療，如果仍反復(fù)復(fù)發(fā)，則給予置管治療;如出現(xiàn)化膿或耳漏等并發(fā)癥，則及時(shí)給予對癥處理。評估治療有效標(biāo)準(zhǔn)[7]：①治療后氣骨導(dǎo)差(ABG)≤10 dB或ABG改變量≥15 dB，②主觀癥狀明顯改善，ETDQ-7評分≤2分。

2 結(jié)果

2.1各組治療前后ETS評分、純音聽閾及ETDQ-7評分比較 3組患者平均隨訪7.41±2.39月，治療前總的ETS評分為2.62±1.68分，ETDQ-7評分為3.91±0.44分。三組治療前后各項(xiàng)評估結(jié)果見表4、5，可見三組治療前ETS評分、PTA、ABG以及ETDQ-7評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組氣導(dǎo)純音聽閾和ABG治療后均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)；三組間兩兩比較，TTI組ETS評分低于其余兩組(P<0.05)，BET組ABG較術(shù)前縮小值小于其余兩組(P<0.05)。

表4 三組患者治療前后ETS評分、氣導(dǎo)PTA、骨導(dǎo)PTA、ABG比較

三組術(shù)后1周、2周、1、3、6月ETDQ-7評分均較術(shù)前下降(P<0.05)，術(shù)前三組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周及2周BET組ETDQ-7評分高于TTI組及BET+TTI組(P<0.05)，其余組間術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2三組治療后有效率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 由表6可見，三組間有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.58，P=0.748),并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.04，P=0.279)。TTI組患者中有3耳(13.04%)出現(xiàn)耳漏；BET+TTI組中有3耳(7.69%)出現(xiàn)耳漏，1耳(2.56%)出現(xiàn)化膿性中耳炎，給予對癥治療后均好轉(zhuǎn)并順利拔管；BET組中未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表5 三組患者治療前后ETDQ-7評分比較

表6 三組術(shù)后并發(fā)癥及有效率比較(耳，%)

BET組患者中，5例(6耳)再次出現(xiàn)耳內(nèi)積液，其中2例患者訴行Valsalva及吞咽動作時(shí)偶可暫時(shí)緩解，對癥治療后好轉(zhuǎn)，其余3例(4耳)患者經(jīng)對癥治療后仍訴耳部癥狀無法緩解，給予置管治療。TTI組術(shù)后1例(2耳)復(fù)發(fā)，經(jīng)對癥治療無效后再次置管,目前有3例(4耳，17.39%)仍未拔管。BET+TTI組患者中3例(3耳)拔管后復(fù)發(fā)，其中1例拔管后1個(gè)月復(fù)發(fā)，2例拔管后2個(gè)月復(fù)發(fā)，均給予重新置管，這3例中有1例患者既往合并哮喘及慢性鼻竇炎病史,給予對癥治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)；目前有2例(2耳，5.12%)仍未拔管。三組患者總體治療有效為78.82%(67/85)。

3 討論

慢性分泌性中耳炎與咽鼓管功能障礙關(guān)系密切，后者是前者反復(fù)發(fā)作的最常見病因，咽鼓管功能改善對分泌性中耳炎手術(shù)的預(yù)后有積極作用[11]。咽鼓管球囊擴(kuò)張為治療咽鼓管功能障礙提供了可行性，Ockermann等[12]首次對8例ETD患者使用該方法治療，術(shù)后患者咽鼓管功能顯著改善。Schr?der等[13]增加了樣本量并延長了觀察時(shí)間后證實(shí)BET治療的成功率達(dá)70%以上。文獻(xiàn)也證實(shí)BET是一種安全、有效治療COME的方法，不良事件發(fā)生率為3%，大多是輕微的可自愈的并發(fā)癥[14]，如：偶發(fā)的皮下氣腫和鼻出血，其他基本結(jié)構(gòu)保護(hù)完好[6]。

Schr?der等[13]對行BET治療者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示82%患者的咽鼓管功能評分明顯改善，患者的主觀滿意度約為80%；Catalano等[15]也發(fā)現(xiàn)BET治療后71%的患者癥狀得到持續(xù)改善。本研究67例(85耳)COME患者均存在ETD,單獨(dú)行BET組患者ETS評分明顯提高，說明BET治療對于咽鼓管功能改善有效，驗(yàn)證了上述學(xué)者的研究結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)BET治療后咽鼓管功能改善并不是立即發(fā)生的，而是從術(shù)后6到8周后才開始[16];文中結(jié)果顯示ETDQ-7評分提示術(shù)后2周內(nèi)BET組患者癥狀緩解不如TTI組和BET+TTI組明顯，推測與術(shù)后短期內(nèi)黏膜水腫，纖毛功能仍較差有關(guān)。另外，BET組中有6耳復(fù)發(fā)，其中4耳再置管，說明單獨(dú)BET治療COME，部分患者仍有復(fù)發(fā)的可能，需要再次進(jìn)行鼓膜穿刺或置管治療；BET+TTI組中，1例復(fù)發(fā)患者中既往合并哮喘及慢性鼻竇炎病史，推測其咽鼓管功能不良可能與慢性感染、過敏、咽喉反流或原發(fā)性黏膜疾病等原因有關(guān)[6]，也可能因?yàn)檠使墓茌^短而導(dǎo)致BET治療效果不佳[17]；因此，在圍手術(shù)期可聯(lián)合抗感染或抗過敏等藥物治療，或者延長通氣管的留置時(shí)間，以期獲得滿意療效[18]。還有學(xué)者認(rèn)為在聯(lián)合治療后定期進(jìn)行Valsalva動作鍛煉，可以進(jìn)一步改善預(yù)后[19]，但需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。文中TTI組患者咽鼓管功能改善不明顯，至隨訪結(jié)束時(shí)仍有4耳未拔管，拔管后是否會復(fù)發(fā)則需要更長時(shí)間的隨訪觀察。

本研究三組間ETS評分表明BET確實(shí)可以改善咽鼓管功能，但TTI組和BET+TTI組在短期內(nèi)ABG改善優(yōu)于BET組；三組患者治療后ETDQ-7評分均有不同程度的下降，大部分患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)癥狀完全消失，6個(gè)月時(shí)評分稍有上升，可能與部分患者復(fù)發(fā)有關(guān)；TTI組及BET+TTI組患者于術(shù)后2周內(nèi)癥狀緩解程度大于BET組，1、3、6個(gè)月三組間ETDQ-7評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與McMurran等的結(jié)論相符[19]，提示鼓膜置管可以更迅速緩解患者癥狀，但后期與BET和BET+TTI組無較大差異；三組的總體有效率為78.82%，與Schr?der[13]、侯昭暉[20]等的結(jié)果相似，三組間有效率以及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分析其原因：①此次研究納入樣本量少；②僅于術(shù)后6月進(jìn)行1次ETS評分、純音測聽，未能連續(xù)評估，不能評估患者術(shù)后咽鼓管功能以及聽力恢復(fù)的動態(tài)變化；③隨訪時(shí)間較短，仍有患者未拔管，存在拔管后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。

綜上所述，BET是一種安全、有效的治療COME的方法，BET+TTI聯(lián)合結(jié)合了單獨(dú)TTI及BET的優(yōu)點(diǎn)，對于術(shù)后短期中耳黏膜水腫有更好的緩解作用，既可以避免BET治療后因纖毛功能尚未恢復(fù)而可能出現(xiàn)的癥狀緩解不明顯和病情反復(fù)，又可以提高咽鼓管功能從而減少反復(fù)穿刺或置管的可能。雖然三組患者術(shù)前資料無明顯差異(P>0.05)，但由于組間異質(zhì)性較大，可能影響三組間結(jié)果比較，這也是本研究的不足之處，因此，BET+TTI聯(lián)合治療COME的療效尚需要前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。