前庭性偏頭痛并發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床特征分析△

歐陽湯鵬 徐先榮 翟麗紅 石婷婷

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)俗稱耳石癥，是臨床最為常見的周圍性眩暈疾病，年發(fā)病率達10.7/10萬～64.0/10萬，占眩暈門診就診患者的17%～20%[1,2],由橢圓囊耳石脫落并異位至半規(guī)管所致。根據(jù)已知病因與否，將BPPV分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[3],前者無明確病因,后者常繼發(fā)于梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾、外傷、偏頭痛等[4]。近年來，雖然前庭性偏頭痛(vestibular migraine, VM)的診斷和治療已取得重要進步，但并發(fā)于VM的BPPV卻鮮有文獻報道，本研究分析VM并發(fā)BPPV患者的發(fā)病特點、治療情況及前庭功能檢查結(jié)果，旨在提高對VM并發(fā)BPPV的認識。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年11月至2019年10月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心眩暈中心門診確診的127例資料完整的BPPV患者為研究對象；BPPV的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(2017)診療指南標(biāo)準[5]，即：相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病。127例中62例同時符合2013年國際頭痛學(xué)會制定的VM的診斷標(biāo)準[6]，即出現(xiàn)下列癥狀診斷為前庭性偏頭痛：①至少出現(xiàn) 5 次中度到重度的前庭癥狀發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間 5 min～72 h；②既往存在偏頭痛病史或目前存在偏頭痛發(fā)作，且符合“無先兆型偏頭痛”或“先兆型偏頭痛”的診斷標(biāo)準；③至少 50% 的前庭癥狀發(fā)作伴隨以下 1 項偏頭痛特征:a.頭痛癥狀，至少有下列 2 項特點:單側(cè)、搏動性、中度到重度疼痛、日?；顒訒?dǎo)致頭痛癥狀加重；b.畏光、畏聲；c視覺先兆；④癥狀不適用于國際頭痛疾病分類的其他頭痛類型或其他前庭性疾病的診斷;且BPPV發(fā)作均于VM診斷之后，故這62例(年齡24～75歲)為VM并發(fā)BPPV患者(并發(fā)組);另外65例(年齡9～76歲)為發(fā)病原因不明的原發(fā)性BPPV患者(原發(fā)組)；兩組臨床資料見表1，男女性別比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.991，P=0.008 2)，年齡、病程、側(cè)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 并發(fā)組和原發(fā)組性別、年齡、病程及側(cè)別比較

1.2前庭功能檢查

1.2.1冷熱試驗 采用丹麥爾聽美公司生產(chǎn)的ICS AirCal冷熱氣試驗儀檢測。協(xié)助受試者在暗淡的燈光環(huán)境下取仰臥位，頭部抬高 30°，達到雙側(cè)水平半規(guī)管處于垂直位的目的，且患者雙眼正視前方。灌氣溫度24 ℃和50 ℃，流量為10 L/min，分別刺激患者的右耳和左耳,灌注時間持續(xù)60 s，灌氣順序為右冷(CR)、左冷(CL)、右熱(WR)、左熱(WL)，2次灌注間隔時間為上一次試驗眼震消失后5 min。系統(tǒng)自動記錄每次灌注氣體誘發(fā)眼震的最大慢相角速度，用 Jongkees 公式計算: 半規(guī)管輕癱(CP)值=100%×[(WR+CR-WL-CL)/(WR+CR+WL+CL)]，CP 值≥25%為異常，表示同側(cè)水平半規(guī)管功能減弱；優(yōu)勢偏向(DP)值=100%×[(CR+ WL)-(WR+ CL)/(CR+ WR+ CL+ WL)]，DP值≥30%為異常。

1.2.2前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(vestibular autorotation test, VAT) 采用美國WSR公司生產(chǎn)的VAT98-3型前庭功能自動旋轉(zhuǎn)檢測儀，該設(shè)備包含計算機控制中心、信號接收處理器和頭套構(gòu)件三部分。信號接收處理器內(nèi)置蜂鳴節(jié)拍器，可引導(dǎo)受試者按照2.0～6.0 Hz頻率由慢到快擺頭；頭套構(gòu)件含位置傳感器、5個記錄眼動的電極及緊固結(jié)構(gòu)，可監(jiān)測、記錄頭部在水平和垂直方向上的運動信息和由頭動誘發(fā)的眼動信息。視靶位于受試者視水平線雙眼正中位，視距為1.5 m；檢測時受試者取端坐位，使用75%的酒精棉球?qū)N電極處皮膚充分清潔、脫脂，戴上并扣緊頭套構(gòu)件，貼好電極；讓受試者注視視靶同時隨節(jié)拍器的蜂鳴聲分別進行水平和垂直方向頭部擺動，幅度控制在15°～20°，每次記錄18 s，各檢測3次取平均值。分析指標(biāo)為：水平導(dǎo)程有增益、相位和非對稱，垂直導(dǎo)程有增益和相位，增益和相位兩項指標(biāo)用于評估前庭系統(tǒng)是否存在病損及病損性質(zhì)，由系統(tǒng)自動判定是否處于參考值范圍；非對稱參數(shù)用于評估前庭損傷側(cè)別，各個頻率的非對稱參考值<±10%，負值代表左側(cè)，正值代表右側(cè)，由儀器自動判定并生成報告[7]。

1.3VM的治療

1.3.1藥物治療 依據(jù)既往從多種抗VM藥物中篩選經(jīng)驗[8]，所用藥物主要包括：丙戊酸鎂(250 mg，bid)、氟桂利嗪(5～10 mg，qn)(不得連續(xù)使用超過8周)、倍他司汀(6～12 mg，tid)、烏靈膠囊(0.99 g，tid);選擇性組合2～4種藥物口服，療程依據(jù)患者VM發(fā)病情況，一般為3～6個月。其中，睡眠障礙較重者首選佐匹克隆(2 mg，qn)等非苯二氮卓類藥物,焦慮抑郁較重者選擇草酸艾斯西酞普蘭(5～10 mg，qd)，或舍曲林(50 mg，qd)，或度洛西汀(30～60 mg，1～2次/天)等。

1.3.2前庭康復(fù) 病情控制后輔以前庭康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)每位患者的實際情況，選擇防跌倒康復(fù)、中樞性康復(fù)、視覺強化性康復(fù)、外周性康復(fù)等一種或幾種康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.4BPPV的治療及復(fù)發(fā)判定 參考中華醫(yī)學(xué)會(2017)診療指南[5],采用手法或BPPV診療系統(tǒng)(SRM-Ⅳ)儀器進行復(fù)位治療。后半規(guī)管BPPV患者采用Epley法復(fù)位治療；前半規(guī)管BPPV采用Yacovino法復(fù)位治療；水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue法復(fù)位治療，嵴頂型BPPV采用Gufoni法復(fù)位治療。另外，若患者發(fā)病至隨訪12個月期間再次發(fā)生BPPV，則判定為復(fù)發(fā)，否則判定為未復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者受累半規(guī)管分布 由表2可見，并發(fā)組患者水平半規(guī)管受累40.3%(25/62)高于原發(fā)組23.1%(15/65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組前半規(guī)管、后半規(guī)管及多半規(guī)管受累檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2兩組患者眩暈控制情況 并發(fā)組患者在服用2～4種抗VM藥物情況下，需1～2次復(fù)位治療控制眩暈癥狀例數(shù)、需3次以上復(fù)位治療控制眩暈癥狀者例數(shù)、平均復(fù)位次數(shù)及復(fù)發(fā)率與原發(fā)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者復(fù)位治療次數(shù)及復(fù)發(fā)率(例，%)

2.3兩組患者冷熱試驗及VAT結(jié)果比較 并發(fā)組冷熱試驗異常率為29.0%(18/62)，原發(fā)組為15.4%(10/65)，二組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)組VAT異常率為69.4%(43/62)，原發(fā)組為52.3%(34/65)，并發(fā)組高于原發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者冷熱試驗和VAT結(jié)果比較(例，%)

3 討論

BPPV是頭位相對于重力方向誘發(fā)的一種以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和眼震為特征的周圍性前庭疾病[9]。而VM是最常見的復(fù)發(fā)性中樞性前庭疾病，由于發(fā)病機制不清、臨床表現(xiàn)多樣，VM一直是國內(nèi)外頭痛和眩暈研究領(lǐng)域的研究熱點。據(jù)文獻報道，6%的偏頭痛患者會出現(xiàn)BPPV，是沒有偏頭痛病史人群出現(xiàn)BPPV概率的2.5倍[10]。近些年隨著對VM研究不斷深入，臨床醫(yī)師對VM認識也更加深刻，尤其是在2012年國際頭痛協(xié)會和國際Barany學(xué)會制定并出版VM診斷標(biāo)準后，VM診出率逐漸提高。目前VM已經(jīng)是繼BPPV之后導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性眩暈的第二大常見原因[11]，與此同時，VM并發(fā)BPPV的診斷率也相應(yīng)提高，逐漸引起關(guān)注。

本研究回顧性分析近2年診治的病例，共納入62例VM并發(fā)BPPV患者，相比同一專家團隊之前對納入確診的30例VM并發(fā)BPPV患者的研究[12]，本研究中VM并發(fā)BPPV例數(shù)明顯增多。這一方面與對VM的認識不斷提高、問診更加全面細致有關(guān);另一方面，與目前門診接診的VM患者占比大，且患者依從性較好有關(guān)，因VM患者需長期復(fù)診，患者復(fù)診期間若發(fā)生BPPV會及時就診而不會失訪。同時本研究發(fā)現(xiàn)VM并發(fā)BPPV與原發(fā)性BPPV患者的臨床特點存在諸多差異，主要表現(xiàn)為：①前者女性患者比例高，本研究中并發(fā)組男女比例為1∶5.2，流行病學(xué)研究顯示，原發(fā)性BPPV男女發(fā)病率之比為1∶1.5～1∶2.0，通常40歲以后高發(fā)[13]；而VM中男女比例約為1∶1.5～1∶5.0，女性平均發(fā)病年齡為37.7歲，男性平均發(fā)病年齡為42.4歲[14]；由此可見，VM并發(fā)BPPV的患者群與原發(fā)性BPPV不同，與 VM患者群相似。這種高發(fā)于中老年女性的特點考慮與女性內(nèi)分泌等因素有關(guān)，但目前尚無明確理論支持這一現(xiàn)象，仍需要更多大樣本研究進一步確定。②水平半規(guī)管受累占比高。據(jù)文獻報道，水平半規(guī)管耳石引起者約占原發(fā)性BPPV的5%～15%[15];本研究中VM并發(fā)BPPV患者水平半規(guī)管受累者(40.3%)明顯多于原發(fā)性者(23.1%)；這可能與原發(fā)性BPPV發(fā)病機制不同有關(guān)。

VM并發(fā)BPPV發(fā)作時治療原則與原發(fā)性BPPV有所不同，雖然都需要復(fù)位治療，但原發(fā)性BPPV可以只用復(fù)位治療，而VM并發(fā)BPPV患者必須同時針對原發(fā)疾病VM進行藥物和前庭康復(fù)治療。本研究VM并發(fā)BPPV患者經(jīng)1～2次復(fù)位治療后BPPV緩解比例與原發(fā)性BPPV無明顯差異，這主要得益于VM癥狀的控制。關(guān)于VM并發(fā)BPPV的發(fā)病機制，Sugaya等[16]認為是由于偏頭痛反復(fù)發(fā)作引起迷路動脈痙攣，從而導(dǎo)致橢圓囊和球囊供血不足，引起耳石脫落導(dǎo)致BPPV的發(fā)生。Vass等[17]證實偏頭痛動物模型的內(nèi)耳中存在神經(jīng)源性炎癥，因此也有可能VM多次發(fā)作引起的神經(jīng)源性炎癥加速耳石器功能退化，從而導(dǎo)致了BPPV的發(fā)生。而目前用于預(yù)防性治療VM使用最多的藥物丙戊酸鎂、氟桂利嗪屬于鈣離子拮抗劑，可通過抑制鈣超載改善內(nèi)耳循環(huán)和腦微循環(huán)、促進前庭功能代償?shù)榷喾N機制，進而降低VM及BPPV的發(fā)生頻率[18]，減少VM并發(fā)BPPV所需復(fù)位次數(shù)。另外，由于眩暈反復(fù)發(fā)作，VM患者通常會出現(xiàn)焦慮、失眠等表現(xiàn)，這也是導(dǎo)致BPPV發(fā)作的重要原因[12]。因此在治療患者原發(fā)病VM的同時輔以抗焦慮抑郁治療也能降低BPPV發(fā)生率，從而減少復(fù)位次數(shù)[19]。

前庭功能檢測可反映患者前庭功能狀態(tài)，本研究中的62例VM并發(fā)BPPV患者前庭功能檢查結(jié)果中冷熱試驗異常率為29.0%，VAT異常率為69.4%，提示病變可能累及前庭。本研究所納入患者VM病史較長，長期多次VM發(fā)作引起迷路動脈反復(fù)痙攣使外周前庭系統(tǒng)低灌注，可導(dǎo)致患者前庭功能減退[20]；另一方面，脫落并異位于半規(guī)管的耳石也可影響前庭功能，故VM并發(fā)BPPV患者可出現(xiàn)冷熱試驗和VAT異常。其中冷熱試驗僅能檢測水平半規(guī)管功能，而VAT可檢測患者水平和垂直半規(guī)管功能，故VM并發(fā)BPPV患者的VAT異常率明顯高于冷熱試驗。另外，VM為中樞性前庭疾病，受檢者若有中樞異?？杀憩F(xiàn)出VAT異常，而原發(fā)性BPPV為外周前庭疾病，因此VM并發(fā)BPPV患者VAT異常率高于原發(fā)性BPPV患者。

總之，對VM并發(fā)BPPV臨床特征的正確認識可以促進眩暈診療工作，在診療中需注意以下幾點：①BPPV可并發(fā)于VM出現(xiàn)，特別是中老年女性患者，應(yīng)注意避免漏診；②對以位置性眩暈為主訴及反復(fù)發(fā)作BPPV患者，應(yīng)仔細詢問患者有無偏頭痛、繼發(fā)性暈動病表現(xiàn)、畏光、畏聲、視覺敏感等病史，即使已發(fā)現(xiàn)位置試驗陽性診斷為BPPV的患者，也應(yīng)當(dāng)常規(guī)詢問；③VM發(fā)作亦可表現(xiàn)為位置性眩暈，易與BPPV混淆，查體可見二者位置性眼震表現(xiàn)不同；④需要重視原發(fā)病VM的治療，原發(fā)病控制得當(dāng)可減少BPPV發(fā)病次數(shù)。