腦膠質(zhì)瘤精準(zhǔn)治療進(jìn)展

胡慧敏，江濤

（北京市神經(jīng)外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070）

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的46%。其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤前列[1]。膠質(zhì)瘤患者經(jīng)手術(shù)切除、放化療乃至一些新的治療手段如電場(chǎng)治療，中位生存期仍小于21個(gè)月[2-5]。腦膠質(zhì)瘤進(jìn)展過(guò)程中新突變和新抗原的產(chǎn)生較少，屬于“冷腫瘤”，但瘤內(nèi)遺傳學(xué)變異的異質(zhì)性強(qiáng)[6]。較高的瘤內(nèi)異質(zhì)性決定了腦膠質(zhì)瘤中包含數(shù)量和種類(lèi)較多的腫瘤細(xì)胞亞克隆，因而對(duì)無(wú)差別的放化療容易產(chǎn)生治療抵抗：部分具有特殊遺傳學(xué)變異的腫瘤細(xì)胞可以逃避放化療帶來(lái)的生存壓力，不斷“進(jìn)化”，并形成生存優(yōu)勢(shì)，成為導(dǎo)致腫瘤耐藥和惡化的主力。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是根據(jù)患者個(gè)體差異來(lái)制定和調(diào)整預(yù)防及治療方法的醫(yī)學(xué)模式，尤其適用于腫瘤等具有高度個(gè)體差異的疾病的預(yù)防和治療。自2015年美國(guó)提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，并提議大規(guī)模提高相關(guān)研究的投入以來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已成為各國(guó)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域競(jìng)相爭(zhēng)奪的醫(yī)學(xué)研究高地。

針對(duì)特定基因的個(gè)體化治療方案在急性髓性白血病[7]、肺癌[8]、乳腺癌[9]、黑色素瘤[10]及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[11]的治療中取得了鼓舞人心的效果。精準(zhǔn)治療在其他系統(tǒng)腫瘤中的成功實(shí)踐也為腦膠質(zhì)瘤這一嚴(yán)重危害患者生命健康和生活質(zhì)量的惡性腫瘤的治療帶來(lái)希望的曙光。據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（https://clinicaltrials.gov）統(tǒng)計(jì)，目前在進(jìn)行患者招募和準(zhǔn)備進(jìn)行患者招募的腦膠質(zhì)瘤臨床試驗(yàn)（Ⅰ～Ⅳ期）多達(dá)400余項(xiàng)，其中絕大多數(shù)臨床試驗(yàn)屬于免疫治療及靶向治療。通過(guò)基因組學(xué)研究揭示腦膠質(zhì)瘤起源和惡性進(jìn)展過(guò)程中的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)性基因突變，并給予針對(duì)性的靶向抑制可能是未來(lái)真正遏制腦膠質(zhì)瘤，造?；颊叩南Ｍ?。

1 腦膠質(zhì)瘤常見(jiàn)的癌基因突變

腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生源于腦組織正常生理活動(dòng)受到擾動(dòng)、神經(jīng)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)被打破。已知在腦膠質(zhì)瘤起源和進(jìn)展過(guò)程中，一些遺傳學(xué)變異起到了關(guān)鍵的驅(qū)動(dòng)作用。因而，研究并明確這些重要遺傳學(xué)變異引起腦膠質(zhì)瘤起源和進(jìn)展的機(jī)制，為以阻抑其促癌作用為目標(biāo)的靶向治療提供了生物學(xué)理論基礎(chǔ)。

1.1 異檸檬酸脫氫酶突變

異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenases，IDH）是三羧酸循環(huán)中的關(guān)鍵酶之一，負(fù)責(zé)催化異檸檬酸到α-酮戊二酸之間的氧化脫羧反應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NADH）/煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）。IDH廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)及過(guò)氧化物酶體中[12]。膠質(zhì)瘤、惡性肉瘤及白血病中均報(bào)道了IDH催化結(jié)構(gòu)域上的點(diǎn)突變。IDH突變通過(guò)影響表觀遺傳狀態(tài)和低氧誘導(dǎo)因子1α（hypoxia inducible factor 1 subunit alpha，HIF1α）通路參與癌癥起源及惡性進(jìn)展過(guò)程[13-14]。在腦膠質(zhì)瘤中，IDH突變是為數(shù)不多的具有明確的預(yù)后價(jià)值并被廣泛應(yīng)用于病理分型的分子病理指標(biāo)[4,15]。IDH突變多發(fā)于繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（secondary glioblastoma，sGBM）中，而在原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（primary glioblastoma，pGBM）中極為少見(jiàn)。攜帶IDH突變的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者相對(duì)年輕，中位年齡為44歲，IDH野生型患者的中位年齡則為62歲[16-17]。同樣經(jīng)手術(shù)切除和術(shù)后放化療，攜帶有IDH突變的患者的平均生存期為31個(gè)月，顯著長(zhǎng)于攜帶野生型IDH的患者，后者的平均生存期僅為15個(gè)月[18]。由于 IDH 突變被認(rèn)為在膠質(zhì)瘤的早期病理過(guò)程甚至起源過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，一些腦膠質(zhì)瘤的靶向治療臨床試驗(yàn)選擇以突變的IDH為靶標(biāo)，但這些試驗(yàn)均以失敗告終。提示盡管IDH突變的臨床意義極為明確，但I(xiàn)DH突變影響膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生進(jìn)展的具體生物學(xué)機(jī)制的復(fù)雜性影響了其作為治療靶點(diǎn)的應(yīng)用價(jià)值。

1.2 表皮生長(zhǎng)因子受體擴(kuò)增及突變

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）是一種在維持上皮細(xì)胞正常生理功能和穩(wěn)態(tài)平衡中起到重要作用的一類(lèi)酪氨酸激酶受體，是人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體（human epidermal growth factor receptor，HER）酪氨酸激酶超家族的成員之一。哺乳動(dòng)物體內(nèi)EGFR的配體多達(dá)7種[19]，其與EGF的結(jié)合能夠引發(fā)Ras/Raf/絲裂原激活蛋白激酶的激酶（mitogen-activated protein kinase kinase，MEK）/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular-signalregulated kinase，ERK）通路、磷脂肌醇3-激酶（phosphoinositide-3 kinase，PI3K）/蛋 白 激 酶 B（protein kinase B，PKB,又稱(chēng) Akt）/雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR） 信 號(hào)通路及Janus激酶（Janus kinase）/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子等下游信號(hào)通路的激活，從而調(diào)控細(xì)胞的增殖、凋亡、黏附和分化等行為[20]。EGFR通路的異常激活是多種上皮起源的腫瘤如肺癌、結(jié)直腸癌、鱗狀上皮細(xì)胞癌中的重要分子事件[21]。發(fā)生于腦膠質(zhì)瘤中的EGFR通路的異常激活最為多見(jiàn)的原因是EGFR基因擴(kuò)增和變異[22]。間變性星形細(xì)胞瘤中EGFR擴(kuò)增的發(fā)生率為17%[23]，原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的發(fā)生率為50% ～ 60%[16,24]。EGFR基因擴(kuò)增常伴隨EGFR的基因變異。腦膠質(zhì)瘤中最常見(jiàn)的EGFR突變是第2-7外顯子的缺失形成的EGFRvⅢ突變。EGFRvⅢ突變?cè)谠l(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的發(fā)生率僅約為20% ～ 30%。EGFR基因擴(kuò)增和EGFRvⅢ突變的發(fā)生均預(yù)示了腦膠質(zhì)瘤患者更差的生存預(yù)后[4]。

EGFR的擴(kuò)增和EGFRvⅢ突變體的發(fā)生能夠引發(fā)PI3K/Akt、有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）、肉瘤基因 （sarcoma gene，Src）、骨髓細(xì)胞瘤病毒癌基因 （cellularmyelocytomatosis viral oncogene，c-Myc）、 核 因子 κB（nuclear factor κB，NFκB）、 信 號(hào) 傳 導(dǎo) 及轉(zhuǎn)錄激活蛋白3（signal transducer and activator oftranscription，STAT3）等下游信號(hào)通路的異常，從而導(dǎo)致與膠質(zhì)瘤發(fā)生及進(jìn)展相關(guān)的生物學(xué)過(guò)程。研究表明，EGFR通路的激活能夠使星形細(xì)胞去分化，從而引發(fā)癌變[25]。在沒(méi)有新生血管生成的情況下，EGFR通路活化依然能夠促進(jìn)膠質(zhì)瘤細(xì)胞的遷移[26]。EGFRvⅢ增強(qiáng)了膠質(zhì)瘤的血管生成；EGFR擴(kuò)增和EGFRvⅢ均能夠通過(guò)過(guò)度激活PI3K/Akt通路阻抑膠質(zhì)瘤細(xì)胞的凋亡，引發(fā)膠質(zhì)瘤細(xì)胞的異常增殖[27]。

EGFR的異常還被應(yīng)用于膠質(zhì)瘤分子分型。在癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）基于轉(zhuǎn)錄組學(xué)特征提出的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4個(gè)亞型中，EGFR擴(kuò)增在經(jīng)典型（classical）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中發(fā)生極為普遍（發(fā)生率為97%），而極少發(fā)生于其他亞型。EGFR異常因而成為經(jīng)典型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子指征之一[28]。Sun等[29]在研究腦膠質(zhì)瘤發(fā)生和神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中保守存在的關(guān)鍵通路時(shí)，發(fā)現(xiàn)EGFR及其相關(guān)基因的高表達(dá)可以定義一類(lèi)患者年齡較大、生存預(yù)后差、具有更強(qiáng)的干細(xì)胞特性及星形膠質(zhì)細(xì)胞起源特征的膠質(zhì)瘤亞型。

1.3 原癌基因MET高表達(dá)與基因變異

原癌基因MET的蛋白產(chǎn)物屬受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）超家族，是肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（ hepatocyte growth factor，HGF）的受體。MET的基因突變、基因擴(kuò)增或蛋白水平異常高表達(dá)在胃癌[30]、肺癌[31]、肝癌[32]及頭頸部腫瘤[33]等多種腫瘤中均見(jiàn)報(bào)道。

MET通路在膠質(zhì)瘤研究中一直維持著較高的關(guān)注度。已被揭示的MET通路在膠質(zhì)瘤中的作用機(jī)制涉及干細(xì)胞干性維持[34]、放療[35-36]抵抗和化療[37-38]耐藥性的產(chǎn)生。抑制膠質(zhì)瘤中MET或其配體HGF的表達(dá)能夠增強(qiáng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞凋亡，阻抑腫瘤細(xì)胞的增殖、運(yùn)動(dòng)和遷移能力及血管生成強(qiáng)度，遏制膠質(zhì)瘤的惡性進(jìn)展[39-41]。MET通路還充當(dāng)著膠質(zhì)瘤中其他重要突變及關(guān)鍵信號(hào)通路介導(dǎo)腫瘤惡性進(jìn)展的中間作用路徑。如EGFR擴(kuò)增或突變引起的EGFR信號(hào)通路的過(guò)度激活，就可引發(fā)MET通路的異常[42]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在膠質(zhì)瘤中則能通過(guò)抑制MET通路的活性而阻礙膠質(zhì)瘤細(xì)胞的遷移和對(duì)周邊正常腦組織的侵潤(rùn)[43]。

腦膠質(zhì)瘤中引發(fā)MET通路異常的形式一般有MET基因擴(kuò)增、基因外顯子缺失突變和基因融合。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中MET基因擴(kuò)增的發(fā)生率約為4% ～ 5%[44-46]。據(jù)報(bào)道，約6%的高級(jí)別膠質(zhì)瘤中存在MET第7外顯子和第8外顯子的缺失突變[47]。Frampton 等[48]報(bào)道了腦膠質(zhì)瘤患者中MET第14號(hào)外顯子的缺失突變，該突變是最早在肺癌中發(fā)現(xiàn)的一種MET突變。國(guó)際癌癥基因組聯(lián) 盟（International Cancer Genome Consortium，ICGC）通過(guò)其兒童腦瘤研究計(jì)劃在兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中發(fā)現(xiàn)了MET與其他基因的融合突變：TFGMET和CLIP2-MET[49]。

中國(guó)腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組（Chinese Glioma Cooperative Group，CGCG）通過(guò)對(duì)272例腦膠質(zhì)瘤全轉(zhuǎn)錄組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)涉及MET的基因突變——與MET同在7號(hào)染色體上的PTPRZ1基因與MET的基因序列發(fā)生融合[50]。該突變有4種融合形式，即PTPRZ1基因的外顯子1、2、3、8的序列分別與MET的外顯子2序列發(fā)生讀碼框內(nèi)融合，這些變體統(tǒng)一被命名為PTPRZ1-MET。這是國(guó)際上包括膠質(zhì)瘤在內(nèi)的各系統(tǒng)腫瘤中首次報(bào)道PTPRZ1-MET融合[50]。繼CGCG的報(bào)道后，Stransky等[51]和Bender等[49]分別在各自的研究中驗(yàn)證了PTPRZ1-MET融合基因在腦膠質(zhì)瘤中的存在，且融合位點(diǎn)也與CGCG的報(bào)道完全一致。PTPRZ1-MET會(huì)引起MET通路的過(guò)度激活并促進(jìn)膠質(zhì)瘤的惡性進(jìn)展。在同樣經(jīng)過(guò)手術(shù)和術(shù)后放化療的標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下，與未發(fā)生基因融合的患者相比，攜帶該融合基因的患者生存期顯著更短。由此可見(jiàn)，PTPRZ1-MET融合基因陽(yáng)性患者可能對(duì)放療或化療的反應(yīng)更差。

通過(guò)對(duì)中國(guó)腦膠質(zhì)瘤數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)癌癥基因組計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)及韓國(guó)三星醫(yī)學(xué)研究中心膠質(zhì)瘤樣本的遺傳學(xué)變異發(fā)生頻率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PTPRZ1-MET融合基因特異性地發(fā)生于繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，在原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中極為罕見(jiàn)。對(duì)配對(duì)樣本的研究還發(fā)現(xiàn)了以下情形：同一患者處于低級(jí)別膠質(zhì)瘤時(shí)期腫瘤組織中沒(méi)有PTPRZ1-MET融合基因，而進(jìn)展到繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤后腫瘤組織中出現(xiàn)了該融合基因，并且伴隨著MET通路和其下游通路（STAT3通路）的激活，以及更強(qiáng)烈的細(xì)胞增殖和血管生成。通過(guò)以上臨床發(fā)現(xiàn)，再結(jié)合動(dòng)物成瘤模型實(shí)驗(yàn)可判斷PTPRZ1-MET融合基因是驅(qū)動(dòng)低級(jí)別膠質(zhì)瘤級(jí)別進(jìn)展的重要遺傳學(xué)突變[52]。

融合基因PTPRZ1-MET通常和MET第14號(hào)外顯子的缺失突變（METex14）同時(shí)發(fā)生在繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，這2種MET基因變異的發(fā)生率約為14%[52]。

1.4 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體與膠質(zhì)瘤中的血管異常增生

VEGF是一種具有重要促血管生成活性的生長(zhǎng)因子，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞具有促有絲分裂和抗凋亡作用，能夠增加組織的血管通透性，促進(jìn)細(xì)胞遷移等，因而在調(diào)節(jié)正常和病理血管生成過(guò)程中起到重要作用。VEGF在人類(lèi)中的受體（VEGFR）主要有3種，其中VEGFR-1和VEGFR-2主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)，而VEGFR-3主要在淋巴內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，與其配體VEGF-C和VEGF-D一起調(diào)控淋巴管的穩(wěn)態(tài)平衡，促進(jìn)淋巴管生成，甚至調(diào)控腫瘤細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移。VEGFR-2的促血管生成活性最強(qiáng)，酪氨酸激酶活性高于VEGFR-1。VEGF和VEGFR不僅在內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)，也在非內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)[53-54]。

VEGF能影響膠質(zhì)瘤中的內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移及血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，從而促進(jìn)血管生成。膠質(zhì)瘤中血管異常豐富。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞常伴隨VEGF-A及其受體VEGFR2的高表達(dá)，以自分泌和旁分泌的方式調(diào)控血管增殖[55]。VEGFR通路的激活能夠增強(qiáng)膠質(zhì)瘤中腫瘤細(xì)胞的遷移侵潤(rùn)[43,56-57]，促進(jìn)膠質(zhì)瘤細(xì)胞增殖[57]，改變膠質(zhì)瘤中的血管通透性[56]并影響膠質(zhì)瘤干細(xì)胞的干細(xì)胞特性維持[58]。

2 腦膠質(zhì)瘤精準(zhǔn)治療的臨床實(shí)踐

2.1 靶向異檸檬酸脫氫酶突變的精準(zhǔn)治療臨床試驗(yàn)

盡管IDH突變是目前膠質(zhì)瘤分子分型中最被廣泛認(rèn)可的分子標(biāo)志物，但以IDH突變?yōu)榘悬c(diǎn)的精準(zhǔn)治療卻均未取得積極的治療效果。

1類(lèi)新藥AG-120（ivosidenib）為口服的IDH1突變體可逆性抑制劑。2017年報(bào)道的一項(xiàng)AG-120治療復(fù)發(fā)及惡性進(jìn)展的IDH1突變膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)包含了66例經(jīng)過(guò)治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的高、低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者。試驗(yàn)結(jié)果顯示AG-120的安全性較好，患者未出現(xiàn)顯著不良反應(yīng)，且該藥物能夠延長(zhǎng)疾病保持穩(wěn)定（stable disease，SD）狀態(tài)的時(shí)間[59-60]。AG-881（vorasidenib）是一種具有較好的透過(guò)血腦屏障能力的IDH1/2突變體抑制劑。2018年報(bào)道的一項(xiàng)膠質(zhì)瘤Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示在52例服用AG-881的有IDH1/2突變的各級(jí)別膠質(zhì)瘤患者中，36例達(dá)到SD[61]。DS-1001b是IDH1突變體抑制劑，在一項(xiàng)納入45例IDH1突變膠質(zhì)瘤患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)服用該抑制劑的患者有42.2%出現(xiàn)了三級(jí)不良反應(yīng)，在29例影像學(xué)上對(duì)比增強(qiáng)的患者中，有1例達(dá)到完全緩解[62]。

IDH突變對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者生存預(yù)后的指示效果和作為分子分型的依據(jù)具有極高的魯棒性，而靶向IDH突變的抑制劑治療膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)效果不理想，這種鮮明的反差提示目前研究人員對(duì)IDH突變的作用機(jī)制及其在腦膠質(zhì)瘤起源和進(jìn)展過(guò)程中的作用時(shí)機(jī)尚缺乏充分的研究和認(rèn)知。Waitkus 等[63]總結(jié)抑制IDH突變的臨床試驗(yàn)的失敗因素時(shí)指出，臨床前膠質(zhì)瘤模型中的證據(jù)表明，即使IDH突變活性被抑制，且D-2-羥戊二酸（D-2-hydroxyglutarate，D-2HG）已恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，D-2HG引起的表觀遺傳變化仍可能持續(xù)。因此針對(duì)其下游的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行抑制，而不是直接抑制IDH突變體本身可能是一種更優(yōu)的治療策略。

2.2 靶向表皮生長(zhǎng)因子受體的精準(zhǔn)治療臨床試驗(yàn)

鑒于EGFR基因擴(kuò)增和EGFR vⅢ突變?cè)谀z質(zhì)瘤中存在的廣泛性，醫(yī)學(xué)界很早就啟動(dòng)了用EGFR抑制劑治療膠質(zhì)瘤的探索。然而，與標(biāo)準(zhǔn)放化療相比，這些抑制EGFR的治療方式并沒(méi)有顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。究其原因，可能是這些小分子抑制劑或EGFR的單抗激活了EGFR以外的其他旁路激酶信號(hào)的活性，或者沒(méi)有能夠完全控制住EGFR下游信號(hào)通路的活性。還有一些研究認(rèn)為，EGFR的突變體，例如EGFR vⅢ可能對(duì)EGFR的抑制劑或抗體存在部分抵抗效果[64]。

在針對(duì)原發(fā)膠質(zhì)瘤的靶向EGFR的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，埃羅替尼（erlotinib）和吉非替尼（gefitinib）對(duì)EGFR過(guò)表達(dá)或非過(guò)表達(dá)的患者沒(méi)有體現(xiàn)出療效的差別[65-68]。在EGFR的單抗尼妥珠單抗（nimotuzumab）治療原發(fā)膠質(zhì)瘤的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，入組的EGFR擴(kuò)增患者使用該單抗比不使用該單抗的患者表現(xiàn)出略長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS），但差異不顯著（P= 0.88）[69]。

在埃羅替尼和吉非替尼治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，EGFR擴(kuò)增與否也沒(méi)有體現(xiàn)出對(duì)治療反應(yīng)的差異[70-73]。在西妥昔單抗（cetuximab）治療復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)中，EGFR擴(kuò)增的患者表現(xiàn)出PFS的微弱延長(zhǎng)，但總生存期（overall survival，OS）并無(wú)優(yōu)勢(shì)[74]。

2.3 靶向MET的精準(zhǔn)治療臨床試驗(yàn)

酪氨酸激酶受體MET的配體是肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）。一些膠質(zhì)瘤臨床試驗(yàn)試圖通過(guò)抑制HGF阻抑MET通路的激酶活性。HGF抗體AMG102（rilotumumab）在臨床前試驗(yàn)中表現(xiàn)出一定的腫瘤抑制效果，但2種給藥方式——單獨(dú)給藥和與貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合使用在臨床試驗(yàn)中均表現(xiàn)不佳。不但沒(méi)有體現(xiàn)出顯著的抑制腫瘤生長(zhǎng)的效果，而且可能具有較大的毒性[75-76]。MET的人源化單抗onartuzumab也在臨床前研究中表現(xiàn)出抑制腫瘤的效果。但在針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的臨床試驗(yàn)中，onartuzumab與貝伐單抗聯(lián)用的抑癌效果并未優(yōu)于安慰劑組[77-78]。

多靶點(diǎn)小分子抑制劑克唑替尼（crizotinib）能夠同時(shí)抑制MET、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）及C-Ros受體酪氨酸激酶（C-Ros receptor tyrosine kinase，ROS1），已通過(guò)美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證用于ALK突變腫瘤的治療。目前使用crizotinib作為輔助療法治療成人膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床試驗(yàn)（NCT02270034）正在開(kāi)展?？ú┨婺幔╟abozantinib）能夠同時(shí)抑制MET和VEGFR2的激酶活性，但在其治療未經(jīng)抗血管生成治療的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的臨床試驗(yàn)（NCT00704288）中，雖對(duì)腫瘤進(jìn)展有一定的遏制作用，但未達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)[79]。

Hu等[52]發(fā)起了新型MET單靶點(diǎn)抑制劑伯瑞替尼（PLB-1001）治療PTPRZ1-MET融合基因陽(yáng)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)。伯瑞替尼是一種能夠高特異性地抑制MET通路的單靶點(diǎn)小分子抑制劑。Lance是一種時(shí)間分辨熒光共振能量轉(zhuǎn) 移（time-resolved fluorescence resonance energy transfer，TR-FRET）技術(shù)，可以用來(lái)監(jiān)測(cè)磷酸二酯酶（phosphodiesterases，PDEs）的活性情況，從而反映被測(cè)化合物對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制作用[80]。在涉及100種激酶的Lance檢測(cè)中，伯瑞替尼顯示出對(duì)MET激酶活性的高特異性抑制。臨床前試驗(yàn)結(jié)果表明，伯瑞替尼能顯著抑制表達(dá)PTPRZ1-MET或METex14引起的人星形膠質(zhì)細(xì)胞（human astrocytes，HA）中MET通路及下游STAT3通路的異常激活，其抑制效果與已上市的MET/ALK/ROS1多靶點(diǎn)抑制劑克唑替尼類(lèi)似。但伯瑞替尼作為能夠特異性抑制MET通路的單靶點(diǎn)抑制劑在藥物安全性方面較雙/多靶點(diǎn)藥物更具優(yōu)勢(shì)。藥物通透性及作為P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）底物外排效率研究中，伯瑞替尼相較其他3種MET抑制劑（克唑替尼、卡博替尼和foretinib）具有更高的細(xì)胞透過(guò)性和更低的外排率，這一結(jié)果表明伯瑞替尼具有良好的血腦屏障通透性。作為預(yù)期用來(lái)治療顱內(nèi)腫瘤的藥物，伯瑞替尼的這一特性能夠較好地適用于臨床。

伯瑞替尼作為PTPRZ1-MET陽(yáng)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者[含繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤]烷化劑化療耐藥后的二線(xiàn)藥物的Ⅰ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成，Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Ⅰ期試驗(yàn)中該藥物表現(xiàn)出較好的安全性且已有部分患者獲益：入組的18例患者中有2例患者達(dá)到部分緩解（partial response，PR）。為了分析膠質(zhì)瘤對(duì)伯瑞替尼的治療反應(yīng)，對(duì)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)為PR但最終復(fù)發(fā)的患者，通過(guò)比較伯瑞替尼治療前手術(shù)切除的腫瘤組織和最終復(fù)發(fā)后的腫瘤組織的全基因組和全轉(zhuǎn)錄組測(cè)序數(shù)據(jù)建立了“腫瘤耐藥進(jìn)化樹(shù)”，發(fā)現(xiàn)PI3K/Akt/mTOR通路的活性在伯瑞替尼治療后期增加，這可能是導(dǎo)致腫瘤最終對(duì)伯瑞替尼靶向治療耐藥和復(fù)發(fā)的重要原因。

2.4 靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體的臨床試驗(yàn)

由于能延長(zhǎng)膠質(zhì)瘤患者的PFS且能看到影像學(xué)上的顯著藥物反應(yīng)，VEGFR單抗貝伐單抗曾經(jīng)被認(rèn)為是最有潛力的膠質(zhì)瘤靶向藥物。但后續(xù)的研究逐漸發(fā)現(xiàn)這種影像學(xué)上的反應(yīng)可能是水腫消除導(dǎo)致的偽影而不是腫瘤體積的萎縮。而且貝伐單抗對(duì)患者的總體生存并沒(méi)有顯著的助益[81-82]。Vatalanib（PTK787）能夠抑制VEGFR2，血小板來(lái)源生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）和受體酪氨酸激酶kit（tyrosine-protein kinase kit，c-kit）的激酶活性。在一項(xiàng)研究vatalanib結(jié)合放化療治療原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，15例患者中有2例患者達(dá)到PR，10例達(dá)到SD[83]。索拉非尼（sorafenib）是另一種能夠抑制VEGFR在內(nèi)的多個(gè)靶點(diǎn)的小分子抑制劑。該小分子與mTOR通路抑制劑替西羅莫司（temsirolimus）聯(lián)合使用的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，該療法無(wú)法使膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者獲益[84]。Tivozanib是一種小分子血管生成抑制劑，靶向于VEGFR家族的多個(gè)成員。其對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有良好的抗血管生成作用，但其不具有控制腫瘤生長(zhǎng)的效果[85]。試圖通過(guò)抑制血管生成達(dá)到控制膠質(zhì)瘤惡性進(jìn)展的靶向VEGFR的小分子化合物pazopanib[86]及 cediranib[87]等的臨床試驗(yàn)也均以失敗告終。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

我國(guó)每年新發(fā)惡性腫瘤400余萬(wàn)例，傳統(tǒng)手術(shù)和放化療能給患者帶來(lái)的獲益已近瓶頸。隨著腫瘤病理診斷水平逐漸提升并細(xì)化到分子分型階段，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和精準(zhǔn)診療的推廣將使中國(guó)腫瘤患者獲益。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療研究領(lǐng)域保持高度重視，并給予了高強(qiáng)度的投入和支持，部署了一系列精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究專(zhuān)項(xiàng)，也在該領(lǐng)域取得了一些令世界矚目的成果。

與其他系統(tǒng)腫瘤相比，膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的靶向治療新方法發(fā)展緩慢。目前，尚無(wú)應(yīng)用于膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的靶向新藥上市。其他系統(tǒng)腫瘤中已經(jīng)上市應(yīng)用的藥物在膠質(zhì)瘤適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)也紛紛折戟。盡管如此，精準(zhǔn)治療仍是突破膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)治療效果瓶頸的為數(shù)不多的出路之一。這也正是膠質(zhì)瘤靶向治療臨床試驗(yàn)仍前赴后繼進(jìn)行的原因。但在未來(lái)膠質(zhì)瘤精準(zhǔn)治療新方法的研發(fā)過(guò)程中，需要注意克服與膠質(zhì)瘤難治性相關(guān)的一些特性。例如作為顱內(nèi)腫瘤，需要考慮藥物透過(guò)血腦屏障的問(wèn)題。作為一種具有高度瘤內(nèi)異質(zhì)性的腫瘤，單一靶點(diǎn)的藥物極易產(chǎn)生耐藥性，因此可能需要考慮不同靶點(diǎn)的靶向藥物之間的組合用藥，或者靶向藥物與標(biāo)準(zhǔn)放化療的聯(lián)合用藥。