子宮內膜息肉的治療研究進展

粟月娥

（融水苗族自治縣人民醫(yī)院，廣西 柳州，545300）

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一種子宮局部內膜過度增生的常見宮腔病變，孕齡期婦女的發(fā)病率較高，發(fā)病率也會隨著年齡的增加而升高[1]。該病的病灶數(shù)量不定，有單一病灶也有多發(fā)病灶，且息肉體積具有差異性，小到幾毫米，大到幾厘米均有，可分為無蒂和有蒂息肉[2]。若單個較小息肉患者一般癥狀比較明顯，部分患者由于數(shù)量多、體積大而出現(xiàn)月經量增加、經間期出血、經期延長等癥狀，嚴重患者會影響孕育功能，對患者身心健康影響較大。臨床治療子宮內膜息肉還需要根據息肉的位置、大小、患者的狀態(tài)等方面來綜合選擇合適的治療方式。

1 藥物治療

藥物治療EPs 通常用于輔助手術或者預防疾病，并非根治性、徹底性的治療方式，效果在臨床研究當中也難以保證。應用藥物治療主要是為了控制和減少患者的出血癥狀，調整月經周期情況，對息肉的復發(fā)或惡變有延緩和預防作用[3]。對于有生育需求為促進妊娠或使用輔助生殖技術的過程中早期使用人絨毛膜促性腺激素（hCG）、孕酮等；在宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）后使用短效避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）、左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）等能夠用來預防息肉復發(fā)或惡變[4]。目前藥物在臨床管理EPs 中也被經常使用，下述一些藥物治療方法及效果。

1.1 孕激素

孕激素在治療和預防雌激素依賴性疾病具有一定的效果，因此常用于子宮內膜增生和息肉的治療當中。在TCRP 后使用孕激素能夠有效預防EPs 復發(fā)，也能夠治療由于息肉造成的月經量增加、經期延長造成的貧血癥狀，同時還可以在TCRP 后實施輔助生殖技術的黃體期產生激素支持[5]。孕激素能夠促進細胞的凋亡作用，以抑制腺細胞的增殖，通過研究也發(fā)現(xiàn)孕激素的抗雌激素作用能夠促進EPs 的消退。因此對于微小的息肉治療可以保守性使用孕激素治療。地屈孕酮是臨床常用的選擇性孕激素受體激動劑，該藥物經過口服，其生物利用度較高，能夠有效激活孕激素的活性，但是不會激發(fā)雄激素、糖皮質激素、雌激素的活性，在選擇孕激素治療是屬于良好的首選藥物[6]。孫佳琦,朱馥麗,黃欲曉[7]應用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合地屈孕酮治療超聲子宮內膜回聲欠均的異常子宮出血，經過治療，患者的子宮內膜厚度由（0.51±0.22）cm 降低到（0.39±0.14）cm。說明藥物治療能夠降低子宮內膜厚度，對于EPs 有消減作用。

1.2 LNG-IUS

LNG-IUS 在預防EPs、術后復發(fā)、息肉增生、息肉惡變等方面具有較好的效果，同時對于月經量增加同樣能夠控制[8]。LNG-IUS 有大劑量和低劑量，前者52mg 左炔諾孕酮，后者13.5mg。低劑量的節(jié)育環(huán)更小，更加適用于年輕未生育女性及老年女性，且不良反應也會更小。王麗,朱紅英,張群昌[9]宮腔鏡聯(lián)合曼月樂手術治療子宮內膜息肉，曼月樂組月經改善95%，子宮內膜厚度降低到（0.90±0.21）cm，且12 月未復發(fā)。良好證明上述療效。因此對于絕經前患者，應用保守治療更加理想，絕經后患者，為避免復發(fā)、增生還應使用LNG-IUS 輔助。

1.3 止血藥物

止血藥主要用于對癥治療，例如子宮異常出血、息肉造成的月經增加、經期延長、術前出血量大、術后控制出血和止血等[10]。常用VK1、VK3、VK4、6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸、安絡血等。

1.4 口服避孕藥

口服常用短效避孕藥包括優(yōu)思明、媽富隆等，藥物當中雌激素劑量不斷減少，能夠明顯預防靜脈血栓的發(fā)生，同時孕激素與天然孕酮的相似性逐漸升高，藥物副作用也逐漸降低[11]。該治療方法適用于TCRP 后需要暫時避孕以及短期無生育需求的患者，對于EPs 的復發(fā)有預防和延緩作用，并且短效避孕藥對于月經也有一定調節(jié)作用，減少月經量。張浩[12]研究發(fā)現(xiàn)在TCRP 后使用復方短效避孕藥，患者子宮內膜厚度降低，月經恢復91.67%，僅有4.17%復發(fā)。

1.5 促排卵藥物

尿促性素（HMG）是在絕經期女性尿液當中將卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）進行提取混合而成，用于TCRP 后選擇輔助生殖技術的女性，可以促進卵泡的發(fā)育和成熟。在促排卵后可使用hCG、LH 等會引發(fā)卵巢過度刺激綜合征，因此需要提前預防。hCG、LH 用于排卵，讓黃體生成，釋放孕激素和雌激素，能夠利于受精卵著床[13]。

2 手術治療

2.1 宮腔鏡

宮腔鏡治療EPs 包括宮腔鏡定位息肉摘除術、TCRP。前者依靠宮腔鏡確定息肉位置，隨后使用刮匙刮下，或者使用止血鉗、卵圓鉗等將息肉旋轉擰下。后者是在宮腔鏡直視下使用電極將息肉切除或者使用切割套環(huán)將息肉割下[14]。TCRP 是目前治療EPs 的首選，優(yōu)良的手術技術能夠很好預防息肉復發(fā)并減少對子宮內膜的損傷。孫宏,吳蕾[15]將TCRP 與摘除術聯(lián)合電凝術比較，手術用時、術中失血、住院時間更理想，月經量也明顯改善，VEGF 水平明顯降低，術后妊娠例數(shù)更多，復發(fā)例數(shù)更少。但是在手術治療的過程中還應注意切割深度以及切割范圍的問題，因為如果切割過深或者范圍較大便會對子宮內膜造成損傷，如果切割過淺或者未切割完全便會造成病灶的殘留，導致疾病復發(fā)。因此，對于未生育或者還有生育需求的患者，切割深度應在子宮內膜的功能層面停止，切除的范圍應在息肉的基底部位進行切除，在電切術后還應該注意避免過度對宮腔進行刮除。對于已經生育但是沒有生育需求的患者孕齡患者，切割的深度應該控制在子宮內膜的基底層面，切割的范圍還應該控制在息肉的基底部位，避免對子宮內膜造成過于嚴重的損傷。

對于更年期或者是接近絕經期的患者，并且患者已經合并月經量顯著增加癥狀，切割的范圍便能夠進行擴大，將息肉周圍少量未發(fā)生病變的子宮內膜切除，也可以征求患者的意見，將患者的子宮內膜進行切除，從而將癥狀明顯改善，并且有效預防息肉復發(fā)。宮腔鏡下子宮內膜切除術主要包括電切術、汽化電切、電凝術等。電切術將子宮內膜切除2～3mm；汽化電切能夠切除子宮內膜3～4mm，并且切除地周圍也會凝固，范圍達到1～3mm；電凝術是將子宮內膜的功能層進行電凝破壞。對于圍絕經期、明顯月經改變癥狀的患者，將息肉以及子宮內膜進行切除，能夠良好預防息肉的惡變及復發(fā)，并且預后良好。

2.2 子宮切除

為良好預防息肉復發(fā)，根治EPs，對于中老年并且沒有生育需求的患者，可以選擇子宮全切或次全切手術，將子宮摘除同時將息肉也摘除。

綜上所述，子宮內膜息肉雖然是良性，但是如果未能及時治療便容易對患者的健康造成嚴重影響，造成女性貧血、嚴重情況下導致不孕威脅患者的生命安全。臨床治療該病首選手術切除治療，但是術后具有一定復發(fā)的幾率，因此在術后還應聯(lián)合藥物以改善癥狀，預防疾病復發(fā)。