手術(shù)治療鎖骨骨折的應(yīng)用進(jìn)展

謝創(chuàng)毅

（陸川縣人民醫(yī)院，廣西 玉林，537700）

隨著社會(huì)發(fā)展，科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，工業(yè)化與機(jī)械化發(fā)展，人們生活水平不斷提高，但遭遇創(chuàng)傷性疾病的概率也在增高。鎖骨骨折大多是生活中發(fā)生意外所致，如車禍、跌倒、打架、暴力損傷、重物砸傷等，成人主要為鎖骨骨折的發(fā)病群體。因此研究有效治療成人鎖骨骨折的方法，是當(dāng)前臨床研究的主要內(nèi)容[1-2]。本研究，主要圍繞鎖骨骨折手術(shù)治療進(jìn)行了分析，現(xiàn)作如下綜述。

1 鎖骨骨折

1.1 鎖骨骨折的發(fā)病機(jī)制與癥狀表現(xiàn)鎖骨骨折常見發(fā)病原因有車禍傷、重物擊傷等，占全身骨折的6%左右，中、外1/3 連接處最多見[3]。表現(xiàn)為完全性骨折，近側(cè)骨折端后移，遠(yuǎn)側(cè)骨折端下移，內(nèi)側(cè)重疊移位等，常見發(fā)病機(jī)制為摔傷時(shí)上肢展位倒地時(shí)肩部著地、高能量直接或間接暴力等。兒童多為青枝骨折、骨裂等；成人多為斜行、粉碎性骨折等。臨床癥狀多表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、淤血、畸形、肩關(guān)節(jié)功能障礙等，嚴(yán)重會(huì)引發(fā)患者氣血胸、神經(jīng)損傷等合并癥。孟憲宇等[4]學(xué)者認(rèn)為，鎖骨骨折治療方式多樣，可依據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查等手段明確診斷，手術(shù)治療方式多樣，綜合考慮多種因素制定方案，對(duì)患者效果較好。

2 鎖骨骨折的疾病類型

鎖骨骨折分為鎖骨中部骨折與鎖骨內(nèi)側(cè)端或外側(cè)端骨折，根據(jù)Allman、Rowe 和Neer 的描述，為了分型的需要，鎖骨被分成3 部分。

2.1 中段骨折類型分析中段骨折類型發(fā)病比較常見，主要發(fā)病部位集中在鎖骨下肌肉止點(diǎn)、錐形韌帶止點(diǎn)的中間部位，其發(fā)生率高達(dá)76%。一般情況下，該類骨折在受到外力撞擊作用下，會(huì)出現(xiàn)中間部位短斜面或橫斷面情況。

2.2 外1/3 骨折類型該類骨折主要出現(xiàn)在人體錐形韌帶支點(diǎn)位置與肩部鎖骨關(guān)節(jié)部位之間，日常生活中，患者受到外力影響，肢體受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷損傷，相較于上述骨折類型，該類骨折并不常見，僅為11%。而且這類骨折主要為斜斷面、橫斷面，較少出現(xiàn)粉碎性骨折情況，一般會(huì)在鎖骨外1/3 位置處發(fā)生骨折。

2.3 內(nèi)1/3 骨折類型內(nèi)1/3 鎖骨骨折是自胸部位置的鎖骨關(guān)節(jié)，直至鎖骨下肌肉止點(diǎn)位置，臨床治療過(guò)程中，這類骨折發(fā)生率不高，僅為6%左右，與上述兩種骨折類似相似，這類骨折遠(yuǎn)端位移發(fā)生率較高。

3 治療方法

3.1 適應(yīng)癥針對(duì)嚴(yán)重鎖骨骨折患者，如骨折錯(cuò)位嚴(yán)重、粉碎性骨折、手法復(fù)位失敗、功能影響較大患者，具有不同手術(shù)適應(yīng)癥。合并血管神經(jīng)損傷者，需先進(jìn)行血管修復(fù)治療，之后進(jìn)行固定治療；骨折后不愈者，需再次進(jìn)行手術(shù)治療，必要時(shí)可采取植骨治療；開放性鎖骨骨折，需進(jìn)行清創(chuàng)、手術(shù)治療等。唐旭東[5]學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療鎖骨骨折可采取不同手術(shù)方式進(jìn)行。邵憲庫(kù)[6]學(xué)者認(rèn)為，鎖骨骨折手術(shù)適應(yīng)癥呈多樣化，如鎖骨中1/3 骨折，手術(shù)指征為開放性骨折、骨折移位程度高、多發(fā)性骨折、神經(jīng)肌肉性損傷等。

3.2 治療方法

克氏針內(nèi)固定：是針對(duì)骨折無(wú)法通過(guò)手法復(fù)位康復(fù)效果而開展的治療方式?？耸厢槕?yīng)用于鎖骨骨折固定中，可進(jìn)行鎖骨復(fù)位，之后進(jìn)行穿刺固定，使之恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者愈合，效果較好，是我國(guó)早期鎖骨固定的手術(shù)方式。趙椰楓等[7]學(xué)者認(rèn)為，克氏針內(nèi)固定可與其他方式聯(lián)合使用，有效降低患者出現(xiàn)肩部疼痛、切口感染、延遲愈合、退釘?shù)炔l(fā)癥，優(yōu)化了患者術(shù)中指標(biāo)，提高了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)及內(nèi)固定穩(wěn)定性，促進(jìn)了骨折愈合，方法簡(jiǎn)便，臨床效果良好。季鵬等[8]學(xué)者認(rèn)為，克氏針內(nèi)固定治療，降低了患者疼痛程度，提高了患者生存質(zhì)量，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不良反應(yīng)較少，效果較好。

鋼板內(nèi)固定：在臨床是常見的治療鎖骨骨折的手術(shù)方法，也被稱為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該固定方法牢固可靠，可避免旋轉(zhuǎn)，有利于患者早期康復(fù)鍛煉。鋼板內(nèi)固定主要被用于鎖骨前上方，因該部位進(jìn)行內(nèi)固定效果穩(wěn)定，因此臨床主要將鋼板固定在該位置。但該固定方法也存在一些弊端，采用鋼板固定部位骨剝離范圍相對(duì)廣泛，容易受到感染，鋼板固定術(shù)后可能會(huì)對(duì)周圍皮膚造成嚴(yán)重不適，待取出鋼板后，極易發(fā)生再次骨折情況，除此之外，鋼板內(nèi)固定術(shù)中，若固定術(shù)操作不當(dāng)，可能會(huì)傷及該部位血管、神經(jīng)組織。一般情況下，鋼板內(nèi)固定部位主要出現(xiàn)鎖骨前上方，療效觀察分析，鎖骨前上方實(shí)施鋼板內(nèi)固定，不僅可避開潛在危險(xiǎn)區(qū)域，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不過(guò)操作過(guò)程中，需對(duì)軟組織進(jìn)行剝離，因此手術(shù)操作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜。當(dāng)前臨床應(yīng)用鋼板主要為鎖定加壓鋼板、重建鋼板與加壓鋼板等。針對(duì)鎖骨中段骨折，一般采用重建鋼板，因其具有極強(qiáng)可塑性，可依據(jù)骨折部位折彎而且不會(huì)折斷。骨質(zhì)疏松患者，可采用鎖定鋼板，因可通過(guò)鎖定其螺絲達(dá)到鋼板固定效果。

實(shí)施鋼板內(nèi)固定，可有效進(jìn)行早期關(guān)節(jié)鍛煉，手術(shù)時(shí)間短。指標(biāo)較優(yōu)，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)好，骨愈性高，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。喬澤文等[9]學(xué)者認(rèn)為，鋼板內(nèi)固定治療是臨床常用的鎖骨治療方式，有效提高了患者圍手術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后恢復(fù)較好，根據(jù)隨訪結(jié)果，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較好，影像學(xué)評(píng)估較好，臨床應(yīng)用較廣，是傳統(tǒng)型的手術(shù)治療方式。肖文慶等[10]學(xué)者認(rèn)為，鋼板治療可進(jìn)行改善，采取新型鋼板治療后，穩(wěn)固性好，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力改善，提高了患者愈合速度，促進(jìn)了患者康復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)力增強(qiáng)，臨床應(yīng)用廣，并發(fā)癥少，值得推廣使用。

微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定：臨床使用較廣，是微創(chuàng)性的手術(shù)治療方式，結(jié)合了鋼板固定優(yōu)點(diǎn)，是新型接骨板，對(duì)骨折患者治療效果明顯，可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)加壓固定；適用于鎖骨等特殊解剖結(jié)構(gòu)固定，無(wú)需進(jìn)行術(shù)前彎曲等；改善了傳統(tǒng)固定模式，減少了骨骼間的摩擦，降低了骨膜與血運(yùn)的破壞。方文廣等[11]學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療可有效降低患者創(chuàng)傷程度，減少不良骨代謝影響，促進(jìn)了骨折愈合，臨床效果明顯。王輝等[12]學(xué)者認(rèn)為，此種治療方法有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)有良性影響，提高了患者生活質(zhì)量，降低了患者疼痛程度與上肢功能障礙，減少并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動(dòng)效果良好。

形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定：隨著內(nèi)固定器械的完善與發(fā)展，形成記憶性合金環(huán)抱器內(nèi)固定被廣泛用于鎖骨骨折治療中。

該內(nèi)固定方法為臨床運(yùn)用的新型治療鎖骨骨折的方式，形狀記憶合金具有耐疲勞、耐腐蝕等特點(diǎn)，與人體骨骼最為接近，生物相容性與低生物蛻變性較好，對(duì)人體安全性高，根據(jù)記憶能力可進(jìn)行良好內(nèi)固定作用。形成記憶性合金環(huán)抱器接骨板用于鎖骨骨折治療中，尤其是粉碎性鎖骨骨折中，操作安全可靠，而且不需鉆孔，2/3 圓弧形臀設(shè)計(jì)，其固定方法更佳適用于鎖骨中1/3 粉碎性骨折患者，該方法不僅可提高內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)度，還可縮短手術(shù)時(shí)間，此外該固定方法不需進(jìn)行鉆孔、內(nèi)置螺釘，因此操作安全可靠，避免置入過(guò)程中對(duì)周圍血管神經(jīng)組織造成的傷害。環(huán)抱器臀上凸起上面有多個(gè)鋸齒狀，不僅可以控制骨折端活動(dòng)，還可保證固定的穩(wěn)定性。于37℃條件下，環(huán)抱器的彈性約為不銹鋼的1/4,可降低對(duì)應(yīng)力遮擋率，還可促骨折部位盡早愈合，環(huán)保臀圓形結(jié)構(gòu)保持與鎖骨不完全圓形解剖性狀呈點(diǎn)狀接觸，促骨痂骨折部位的盡早愈合。馬恒等[13]學(xué)者認(rèn)為，記憶合金環(huán)抱器手術(shù)操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定穩(wěn)固性較好，骨折愈合率高，術(shù)后無(wú)不良影響，材料無(wú)毒副作用，是治療嚴(yán)重鎖骨骨折的理想方法之一。可與可吸收線結(jié)合使用，臨床應(yīng)用價(jià)值高，范圍廣泛，應(yīng)在臨床加大推廣。

4 總結(jié)

鎖骨骨折臨床診斷為由外傷引起的鎖骨連續(xù)性中斷，也被稱為鎖骨斷裂，常見癥狀為局部活動(dòng)受限、腫脹疼痛等，可采取X 片檢查進(jìn)行診斷，嚴(yán)重有錯(cuò)位、粉碎性骨折等現(xiàn)象，可采用手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)，臨床效果明顯。

從克氏針、鋼板、微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療到形狀記憶合金環(huán)抱器治療，臨床有關(guān)鎖骨骨折手術(shù)治療方式不斷進(jìn)步。張向陽(yáng)等[14]學(xué)者認(rèn)為，鎖骨骨折手術(shù)治療方法不斷進(jìn)步，貼合社會(huì)實(shí)際現(xiàn)狀與人體結(jié)構(gòu)，已逐漸取代傳統(tǒng)治療，臨床應(yīng)用效果明顯，范圍廣，手術(shù)治療愈合率更高，可進(jìn)行應(yīng)用推廣。

因此，患者可根據(jù)具體骨折具體情況，選擇合理手術(shù)治療方式，以提高自身舒適度與安全性為主。我們應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)進(jìn)步，不斷完善鎖骨骨折手術(shù)治療方式，為患者提供更好的治療方式。