“一證一品”?？谱o(hù)理模式在腫瘤病房疼痛管理中的應(yīng)用

關(guān) 麗，魏書(shū)婷，郝 麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院1.腫瘤科；2.護(hù)理部，北京，100010）

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中明確要求大力開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展。2017年末，在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的部署及指導(dǎo)下，科室落實(shí)北京市中醫(yī)藥管理局提出的“一證一品”?？谱o(hù)理示范病房建設(shè)項(xiàng)目，在原有工作基礎(chǔ)上，圍繞腫瘤患者痛證護(hù)理，通過(guò)“病與證”、“施治與施護(hù)”、“中醫(yī)藥與中醫(yī)護(hù)理”相結(jié)合；運(yùn)用中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化以及人文關(guān)懷服務(wù)模式，提升腫瘤患者痛證護(hù)理服務(wù)能力，打造品質(zhì)護(hù)理，形成燕京中醫(yī)腫瘤特色護(hù)理服務(wù)品牌—“心蓮家園”。“心蓮家園”以腫瘤綠色治療護(hù)理、特色中醫(yī)藥、中醫(yī)?？谱o(hù)理操作技術(shù)為載體，圍繞腫瘤患者痛證進(jìn)行梳理總結(jié)，旨在改善腫瘤患者軀體疼痛癥狀，緩解心理負(fù)擔(dān)，營(yíng)造溫馨的康復(fù)環(huán)境。

據(jù)報(bào)道［1-2］，2018年全球約有1080萬(wàn)新發(fā)腫瘤患者，約有25%的初診患者及60%～80%的晚期腫瘤患者發(fā)生不同程度的疼痛。疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感受。疼痛既涵蓋了腫瘤患者的軀體不適廣義疼痛，又包括了各類心理因素造成的郁證。疼痛作為晚期腫瘤患者最常出現(xiàn)的癥狀，常會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，使患者產(chǎn)生抑郁煩躁等負(fù)性情緒，影響患者的生活質(zhì)量［3-4］。為了緩解腫瘤患者的疼痛，科室將中醫(yī)藥特色與中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)有機(jī)的結(jié)合，針對(duì)腫瘤患者的疼痛采取“一證一品”專科護(hù)理模式，并取得一定的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以項(xiàng)目實(shí)施的時(shí)間為分界線，采用便利抽樣方法選取2017年1月—12月收入科室的50例腫瘤患者為對(duì)照組，2018年1月12月收入科室的50例腫瘤患者為試驗(yàn)組。2組均為惡性腫瘤患者并伴有不同程度的疼痛。2組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)疼痛治療和護(hù)理，根據(jù)WHO的“三階梯止痛”原則，評(píng)估患者疼痛程度并給予相應(yīng)的止痛藥物，同時(shí)做好相應(yīng)的觀察和護(hù)理。

試驗(yàn)組在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)疼痛治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用“一證一品”疼痛?？谱o(hù)理模式，汲取?？谱o(hù)理特色，采用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色。

1.2.1 形成“中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化”模式

成立疼痛?？谱o(hù)理小組。改變?cè)袉我粓?zhí)行醫(yī)囑的被動(dòng)護(hù)理模式，成立多學(xué)科小組。小組成員包括臨床醫(yī)師、疼痛?？谱o(hù)士以及臨床責(zé)任護(hù)士、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等。小組成員依據(jù)自身專業(yè)特點(diǎn)，圍繞痛證、郁證制定綜合治理護(hù)理方案。與此同時(shí)，讓患者及主要照顧者參與其中。在臨床實(shí)施過(guò)程中，及時(shí)在小組中反饋患者情況，根據(jù)護(hù)理效果及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

小組成員統(tǒng)一接受培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：如何對(duì)腫瘤患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估、止痛藥物的使用及癌痛的相關(guān)知識(shí)，患者適宜中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)應(yīng)用等。由小組成員共同制定對(duì)患者實(shí)施治療和護(hù)理的過(guò)程，同時(shí)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛的相關(guān)健康宣教，使患者對(duì)癌痛加深了解，能夠準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的程度及感受。

1.2.2 打造痛證患者全流程護(hù)理模式

1.2.2.1 痛證管理全流程：對(duì)腫瘤患者進(jìn)行疼痛風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有痛證風(fēng)險(xiǎn)的患者開(kāi)展早期知識(shí)宣教，做到未病先防。出現(xiàn)疼痛癥狀后，疼痛小組制定相應(yīng)護(hù)理方案，積極改善疼痛癥狀。居家休養(yǎng)期間，建立疼痛患者的隨訪，保持無(wú)痛狀態(tài)。并且依托“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，指導(dǎo)患者使用預(yù)先設(shè)置的微信號(hào)、醫(yī)患俱樂(lè)部APP等新媒體服務(wù)，為患者提供線上線下答疑服務(wù)，做到既病防變。確保痛證患者在院前、院內(nèi)、院后；疼痛發(fā)生前、疼痛發(fā)生時(shí)、疼痛緩解后都可以獲得有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、疼痛護(hù)理知識(shí)、實(shí)用護(hù)理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全流程?？普兆o(hù)。

1.2.2.2 痛證護(hù)理內(nèi)容全覆蓋：通過(guò)“一證一品”?？谱o(hù)理示范病房建設(shè)，在前期工作基礎(chǔ)上整理總結(jié)，形成有效的痛證護(hù)理要素。內(nèi)容涵蓋疼痛評(píng)估、用藥指導(dǎo)、止痛技術(shù)操作、營(yíng)養(yǎng)、居家護(hù)理等，覆蓋痛證護(hù)理需求的各方面。

1.2.2.3 痛證護(hù)理宣教全視角：在對(duì)痛證進(jìn)行“一證”總結(jié)的同時(shí)，形成全視角的護(hù)理宣教模式。不再將患者作為單一的宣教對(duì)象，而將患者的主要陪伴者也納入教育對(duì)象群體。隨著工作的繼續(xù)開(kāi)展，宣教對(duì)象還將擴(kuò)大至社區(qū)健康照顧者等。不再只運(yùn)用單一的紙質(zhì)宣教材料，而是依托互聯(lián)網(wǎng)制作視頻等讓宣教對(duì)象易于接受的宣教材料，從而降低患者的獲取難度，提高知識(shí)知曉率。

1.2.3 遴選適宜特色中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)

1.2.3.1 穴位貼敷：臨證配方，以黃酒或蜂蜜調(diào)制藥物。依據(jù)醫(yī)生處方及辨證，將藥物貼敷于神闕穴、血海穴、昆侖穴、阿是穴等穴［5］。藥物直徑以2～3cm為宜，厚度以4～5 mm為宜，貼敷時(shí)間4～6 h。每日貼敷1次。

1.2.3.2 耳穴貼壓：辨證或依據(jù)醫(yī)生處方，選擇耳部神門(mén)、交感、肺、脾等主穴。貼壓王不留行籽耳貼［6］。采用拇指與食指對(duì)耳部穴位進(jìn)行適度揉捏按壓，使患者得氣。每天按壓耳穴3次，一次20～60 s為宜。每次只貼1側(cè)耳朵，3 d后換另1側(cè)耳朵進(jìn)行操作。

1.2.3.3 改良灸法：由于傳統(tǒng)的灸法產(chǎn)生煙霧，會(huì)造成肺癌患者咳喘加重等?？剖医?jīng)多方學(xué)習(xí)調(diào)研，將原有灸法改良成為溫灸器灸。電加熱避免艾條燃燒產(chǎn)生煙霧，同時(shí)既保留艾條溫?zé)嵝Ч直ＷC艾條氣味中的有效成分不損失。取穴以氣海、血海、手足三里、神闕為主。將艾絨片放在溫灸的探頭上并固定，將溫灸探頭放置在患者的穴位上。溫度設(shè)定至40～50℃，每穴20 min，1次/d。

1.2.3.4 五行音樂(lè)療法：五音療法通過(guò)不同調(diào)式音樂(lè)的聲波振蕩影響生物體內(nèi)氣的運(yùn)動(dòng)方式，分別順應(yīng)“木氣的展放”、“火氣的上升”、“土氣的平穩(wěn)”、“金氣的內(nèi)收”和“水氣的下降”，進(jìn)而達(dá)到氣血運(yùn)行與臟腑功能運(yùn)行的穩(wěn)態(tài)［7-10］。圍繞與痛證、郁證發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的心肝脾腎四臟，主要以疏肝、養(yǎng)心、健脾、補(bǔ)腎為選曲原則。角音屬“木”可入肝，其性條達(dá)，具有柔和舒暢，生機(jī)勃勃的特點(diǎn)，可調(diào)節(jié)肝膽的疏泄功能，促進(jìn)人體氣機(jī)的升發(fā)、條暢；徵音屬“火”可入心，其性火熱，具有興奮、活潑、歡快等特點(diǎn)，可助養(yǎng)心氣，促進(jìn)氣機(jī)的上升；宮音屬“土”可入脾，其性沖和，具有敦厚、莊重的特點(diǎn)，可調(diào)節(jié)脾胃的升降功能，促進(jìn)全身氣機(jī)的穩(wěn)定；羽音屬“水”可入腎，其性如流水，具有奔放、哀怨的特點(diǎn)，可助養(yǎng)腎氣，促進(jìn)人體氣機(jī)的下降。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五音療疾”理論、“五行生克制化”規(guī)律和每位患者中醫(yī)辨證來(lái)選擇適合的音樂(lè)［11］。指導(dǎo)患者飯前、睡前聆聽(tīng)音樂(lè)，2 次/d，30 min/次，治療音量20～40 dp。

1.2.4 形成中醫(yī)人文關(guān)懷模式

除了軀體癥狀外，治療伴隨的不良反應(yīng)、預(yù)后的不確定性、經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)支持等都會(huì)給患者及其陪伴者造成沉重的心理壓力[12]，即腫瘤患者的郁證。郁證又會(huì)造成患者的疼痛感受加重。

在?？谱o(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，綜合形成以中醫(yī)文化體系為構(gòu)架的中醫(yī)人文關(guān)懷模式。①腫瘤科創(chuàng)新性的開(kāi)設(shè)“心蓮家園醫(yī)患俱樂(lè)部”、健康講堂、溫馨烘焙坊、中醫(yī)文化手作坊等活動(dòng)平臺(tái)，為患者創(chuàng)造溝通交流場(chǎng)所，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患、護(hù)患、患患交流無(wú)障礙。②在春節(jié)、平安夜、中秋節(jié)等特殊節(jié)日，舉辦為患者發(fā)放蘋(píng)果、分享手作成果、書(shū)寫(xiě)福字等具有良好祝愿寓意的活動(dòng)，減輕患者孤單、悲觀情緒。③打造以綠色為主要元素的病區(qū)宣教展板，展示科室文化、護(hù)理特色、病友書(shū)畫(huà)攝影作品、患者心聲等，提高患者就醫(yī)感受，增加康復(fù)信念。④開(kāi)展陪伴者專題講座，請(qǐng)?zhí)弁葱〗M成員講授心理、營(yíng)養(yǎng)、居家護(hù)理技術(shù)等，提高患者的社會(huì)支持水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛改善時(shí)間

疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（NRS），用數(shù)字0～10代表疼痛程度，其所表示的主要為過(guò)去24 h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛分值，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重[13]。觀察患者NRS評(píng)分降至3分以下所需時(shí)間。

1.3.2 疼痛相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)知曉率

疼痛相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)知曉率，采用自制的調(diào)查問(wèn)卷，涉及疼痛評(píng)分、藥物使用、不良反應(yīng)識(shí)別、復(fù)診溝通四部分，共20個(gè)題目。能夠全部正確回答，為知曉率100.00%。

1.3.3 患者滿意度

患者滿意度采用自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，分為滿意、基本滿意、不滿意，以滿意和基本滿意所占比例代表患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)施“一證一品”疼痛?？谱o(hù)理模式后，試驗(yàn)組患者的疼痛改善時(shí)間（4.02±1.05）d，與對(duì)照組的（6.35±1.79）d相比顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者疼痛相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)知曉率100.00%（50/50），滿意度為90.00%（45/50）。

3 討論

“一證一品”疼痛?？谱o(hù)理模式在常規(guī)疼痛治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，引入多學(xué)科協(xié)商機(jī)制，關(guān)注引發(fā)痛證的各個(gè)要素，篩選適宜的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)改善痛證。探究其原因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性疼痛的病因主要為氣滯血瘀、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、經(jīng)絡(luò)閉塞、正氣內(nèi)虛所致的“不通則痛或不榮則痛”兩大類［14］。本研究對(duì)腫瘤患者的疼痛癥狀采用“中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化”模式，運(yùn)用穴位貼敷、耳穴壓丸、灸法等中醫(yī)操作技術(shù)并結(jié)合五行音樂(lè)療法的情志護(hù)理，所得結(jié)果與歐陽(yáng)曉嬋［15］、武一彥［16］對(duì)腫瘤患者的疼痛采用中醫(yī)情志護(hù)理、穴位貼敷等的研究結(jié)果相一致。葛玉芳［17］的研究表明穴位按摩配合耳穴壓豆法能有效減輕惡性腫瘤患者癌性疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

在疼痛?？谱o(hù)理模式開(kāi)展過(guò)程中，宣教以患者需求為導(dǎo)向。內(nèi)容、形式都在滿足患者需求的過(guò)程中不斷改進(jìn)、豐富。患者由最初的被動(dòng)接受宣教內(nèi)容，逐漸變?yōu)樘岢鲂枨螅卺t(yī)護(hù)患溝通過(guò)程中主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在應(yīng)對(duì)患者不斷提高的需求時(shí)，由最初的固定宣教內(nèi)容，不得不提升自身能力，不斷改進(jìn)、豐富宣教內(nèi)容，給患者提供更有針對(duì)性的指導(dǎo)。在由被動(dòng)到主動(dòng)的過(guò)程中，患者對(duì)于疼痛相關(guān)的自我護(hù)理知識(shí)知曉率得到提升，對(duì)于痛證的護(hù)理決策能力、學(xué)術(shù)水平以及服務(wù)能力同樣得到鍛煉，達(dá)到了“一證一品”項(xiàng)目的建設(shè)目標(biāo)［18］。

“一證一品”?？谱o(hù)理模式下，通過(guò)綜合的護(hù)理方案制定、特色的護(hù)理技術(shù)干預(yù)以及具有中醫(yī)特色的人文關(guān)懷措施，有效提高了患者滿意度。楊琳等［19］對(duì)乳腺癌患者及楊艷［20］對(duì)胰腺癌患者應(yīng)用“一病一品”護(hù)理模式后，患者的滿意度有明顯的提高。患者滿意度可以真實(shí)地反映患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度以及護(hù)理質(zhì)量的整體總體水平，而這更有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［21］。與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，其更能夠?yàn)榛颊哌M(jìn)行優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在臨床應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)理人員對(duì)患者的護(hù)理流程更加清晰，規(guī)范護(hù)理工作［22］，減少了原有的護(hù)理工作的盲目性和隨機(jī)性，對(duì)提高患者的護(hù)理滿意度有著重要意義。

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》明確要求大力開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展。科室在北京市中醫(yī)局的指導(dǎo)下開(kāi)展了“一證一品”腫瘤?？谱o(hù)理示范病房的項(xiàng)目，結(jié)合創(chuàng)建“一證一品”疼痛?？谱o(hù)理模式。通過(guò)項(xiàng)目的開(kāi)展和建設(shè)，科室積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)在患者疼痛管理上取得了一定的成果?？剖乙愿挥刑厣摹靶纳徏覉@”為建設(shè)基礎(chǔ)，開(kāi)展“一證一品”腫瘤?？谱o(hù)理示范病房的項(xiàng)目，創(chuàng)建獨(dú)具特色的護(hù)理服務(wù)品牌。通過(guò)“一證一品”?？谱o(hù)理示范病房建設(shè)，在腫瘤患者疼痛癥狀管理中可以有效的幫助腫瘤患者緩解疼痛，提高疼痛自我護(hù)理知識(shí)知曉率，進(jìn)而提高患者的滿意度，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇作者立意積極，能夠按照“一證一品”工作要組織實(shí)施，重點(diǎn)從采用“病與證”、“施治與施護(hù)”、“中醫(yī)藥與中醫(yī)護(hù)理相結(jié)合的中醫(yī)外治及情志護(hù)理在腫瘤病房的進(jìn)行了探索。試驗(yàn)設(shè)計(jì)清晰合理，相關(guān)評(píng)價(jià)明確，人文關(guān)懷服務(wù)有創(chuàng)新應(yīng)用。建議增加開(kāi)展疼痛時(shí)的護(hù)理，以便更有效的緩解患者的病痛。