健康中國戰(zhàn)略背景下對癌癥防控策略的思考與探究

郭曉斐 喻達(dá)

癌癥已經(jīng)成為我國乃至全世界最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，所致的疾病負(fù)擔(dān)也呈增長趨勢。一直以來，我國都將癌癥防控作為衛(wèi)生健康工作的重點(diǎn)之一，尤其是近5年來持續(xù)出臺相關(guān)政策文件及規(guī)劃綱要，進(jìn)一步加強(qiáng)了我國癌癥防控工作。2019年，國家衛(wèi)生健康委等10部門聯(lián)合印發(fā)《健康中國行動——癌癥防治實(shí)施方案（2019—2022年）》（以下簡稱《癌癥防治實(shí)施方案》）［1］，為癌癥防控提供了清晰的行動方針和實(shí)施路徑。本文將結(jié)合我國癌癥流行病學(xué)趨勢，對我國癌癥防控策略的制定和實(shí)施進(jìn)行思考，在健康中國戰(zhàn)略背景下，從完善政策法規(guī)角度提出有針對性的建議。

1 我國癌癥流行病學(xué)趨勢與主要危險(xiǎn)因素的控制

1.1 癌癥的流行病學(xué)趨勢

目前，全球的癌癥發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)仍呈逐年上升趨勢，癌癥死亡占全球死因的第二位。我國癌癥死亡占全部死因構(gòu)成也呈上升趨勢，是繼心血管疾病之后的第二大非傳染性疾病死因。我國最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［2］，全國腫瘤登記覆蓋點(diǎn)新發(fā)腫瘤病例約392.9萬例，死亡病例約233.8萬例。近15年癌癥總體發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，年增長幅度分別約為3.9%和2.5%。經(jīng)過近10年的努力，我國的癌癥總體5年生存率明顯提升，從30.9%上升到40.5%，但與發(fā)達(dá)國家相比還有一定差距。此外，隨著惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)持續(xù)上升，我國每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費(fèi)已超過2 200億元［3］，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 癌癥主要危險(xiǎn)因素及控制策略

世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究署（WHO/IARC）發(fā)布的《2020全球癌癥報(bào)告》［4］對煙草使用、病原體感染、酒精、飲食與營養(yǎng)、肥胖、飲食致癌物質(zhì)等癌癥相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。在我國，超過50%的癌癥死亡歸因于飲酒、吸煙、攝入高熱量食品、慢性傳染病和糖尿病等可改變的危險(xiǎn)因素［2］。因此，國家提升和調(diào)整了癌癥綜合防控策略，在《癌癥防治實(shí)施方案》中明確要求開展危險(xiǎn)因素控制行動，從全民健康促進(jìn)、疫苗接種、健康生活環(huán)境建設(shè)和健康工作環(huán)境建設(shè)四個方面，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持政府主導(dǎo)與調(diào)動社會、個人積極性相結(jié)合，促進(jìn)健康知識普及和健康行為形成。

以吸煙為例，煙草使用是全球公認(rèn)的首要的可預(yù)防的癌癥危險(xiǎn)因素［5］，也是肺癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一［6］?！?020全球癌癥報(bào)告》指出，2018年我國男性吸煙率達(dá)50.5%，且隨著長期吸煙者的老齡化，煙草使用帶來的疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)增加。《癌癥防治實(shí)施方案》針對吸煙這一危險(xiǎn)因素，一方面通過健康教育和科學(xué)指導(dǎo)，促進(jìn)大眾健康相關(guān)意識、知識和能力的提升；另一方面提出推進(jìn)無煙公共環(huán)境建設(shè)，通過價(jià)格調(diào)節(jié)、限制煙草廣告等多種手段減少煙草消費(fèi)，以減少吸煙與二手煙暴露，從而達(dá)到降低吸煙相關(guān)癌癥發(fā)病率的目的。

促進(jìn)預(yù)防性疫苗接種是降低感染相關(guān)癌癥發(fā)病危險(xiǎn)因素的重要舉措。以乙型肝炎病毒（HBV）為例，《2020全球癌癥報(bào)告》顯示，2018年因HBV慢性感染引發(fā)的肝癌約36萬例，占肝癌病例總數(shù)的55%，其中中國的HBV相關(guān)癌癥占69%。由此可見，開展對感染高風(fēng)險(xiǎn)成年人群的乙肝疫苗接種，是控制HBV相關(guān)癌癥發(fā)生的有效手段。另外，有充分證據(jù)顯示70%的宮頸癌病因是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染。因此，推廣HPV疫苗接種可有效預(yù)防宮頸癌發(fā)生，甚至能達(dá)到消除宮頸癌的效果。一項(xiàng)瑞典隊(duì)列研究納入了1 672 983例10～30歲女性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接種四價(jià)HPV疫苗者較未接種者可降低37%的人群宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。截至2020年10月，全球已有110個國家和地區(qū)將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。《癌癥防治實(shí)施方案》也提出要推進(jìn)乙肝疫苗和HPV疫苗接種，加快國產(chǎn)HPV疫苗審評審批流程，提高可及性，加快推動適齡人群疫苗接種工作。

2 癌癥防控工作政策的演進(jìn)、成效與思考

2.1 癌癥防控政策的演進(jìn)與成效

我國癌癥防控工作是在癌癥高發(fā)現(xiàn)場研究的基礎(chǔ)上發(fā)展而來［7］。20世紀(jì)50年代河南省林縣食管癌高發(fā)引起關(guān)注，自此建立了食管癌防治研究基地，開始綜合和系統(tǒng)的癌癥防治研究。第一次全國人口死因回顧調(diào)查（1973—1975年）初步摸清了我國癌癥死因分布情況和基本規(guī)律，也發(fā)現(xiàn)了部分癌癥高危人群和癌癥高發(fā)區(qū)，之后相繼建立了50余個癌癥防治研究基地。依托癌癥高發(fā)現(xiàn)場與重點(diǎn)人群，中央和地方各級政府堅(jiān)持“預(yù)防為主”的工作方針，采取了一系列措施，在腫瘤登記、癌癥早診早治與篩查等方面開始進(jìn)行癌癥綜合預(yù)防，逐步建立腫瘤防治機(jī)構(gòu)，形成防治網(wǎng)絡(luò)，搭建基層腫瘤專業(yè)防治人才隊(duì)伍。我國的癌癥高發(fā)區(qū)綜合防控研究策略結(jié)合我國基本國情，尊重地區(qū)間社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、癌癥預(yù)防和診療供給能力的客觀差異性，從農(nóng)村癌癥高發(fā)地區(qū)開始進(jìn)行癌癥防控，開展癌癥早診早治篩查和周期長、規(guī)模大的前瞻性隊(duì)列研究，為今后的癌癥防控工作奠定了基礎(chǔ)。

1986年，基于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和癌癥防控工作需要，原衛(wèi)生部全國腫瘤防治研究辦公室牽頭制定了《全國腫瘤防治規(guī)劃綱要（1986年—2000年）》，這也是我國第一個癌癥防治規(guī)劃。規(guī)劃中明確了“七五”、“八五”和“九五”時(shí)期的癌癥防治計(jì)劃，并配套出臺腫瘤登記、腫瘤診療規(guī)范、篩查方案以及腫瘤醫(yī)院管理等相關(guān)指導(dǎo)性文件。這一時(shí)期，癌癥防控與診療工作逐漸系統(tǒng)和規(guī)范，癌癥防治綜合研究工作也不斷擴(kuò)展和夯實(shí)，省級和地市級腫瘤專科醫(yī)院紛紛建立并發(fā)展，同時(shí)進(jìn)行了第二次全國人口死因回顧調(diào)查（1990—1992年），繼續(xù)摸清我國癌癥死亡規(guī)律。

進(jìn)入21世紀(jì)，癌癥防控策略的制定和實(shí)施步入一個新的時(shí)期。《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004—2011）》《關(guān)于加強(qiáng)少數(shù)民族地區(qū)癌癥綜合防治工作的意見》《中國癌癥防治三年行動計(jì)劃（2015—2017年）》等指導(dǎo)性文件陸續(xù)出臺。中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目——農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目開始實(shí)施，隨后覆蓋的省份和項(xiàng)目點(diǎn)不斷擴(kuò)大，并建立了癌癥早診早治示范基地。以農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目為基礎(chǔ)，國家又陸續(xù)啟動淮河流域癌癥早診早治項(xiàng)目和城市癌癥早診早治項(xiàng)目，從此癌癥篩查與早診早治工作全面鋪開。2002年全國腫瘤登記中心建立，隨后發(fā)布腫瘤登記指導(dǎo)文件，進(jìn)行業(yè)務(wù)督導(dǎo)和人員培訓(xùn)，并將腫瘤登記納入中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目，腫瘤登記工作制度也得以確立并發(fā)展。2004年，全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查啟動。調(diào)查顯示，癌癥已經(jīng)成為威脅我國居民死亡的重要原因，我國呈現(xiàn)發(fā)展中國家與發(fā)達(dá)國家高發(fā)癌譜并存的局面，明確我國癌癥的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢［8］。這一階段，癌癥防控重點(diǎn)集中在高死亡率的癌種，聚焦癌癥高發(fā)地區(qū)，同時(shí)全面開展腫瘤登記和癌癥早診早治工作，以促進(jìn)癌癥早診早治和提高腫瘤登記人口覆蓋率為目標(biāo)，逐漸完善癌癥監(jiān)測和防控。

黨的十九大報(bào)告明確提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，從國家層面全面部署包括癌癥防控在內(nèi)的疾病綜合防控工作。自2016年起，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》等政策文件均將癌癥防控作為重要內(nèi)容，提出未來一段時(shí)間的目標(biāo)任務(wù)。2019年國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》，健康中國行動推進(jìn)委員會公布《健康中國行動（2019—2030年）》，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等10部門印發(fā)《健康中國行動——癌癥防治實(shí)施方案（2019—2022年）》等一系列引領(lǐng)性文件，為癌癥防治工作指明了方向和具體行動路線，明確了到2022年和2030年，總體癌癥5年生存率分別不低于43.3%和46.6%［9］。

目前我國已初步建立癌癥防控體系，并取得階段性成果。一是不斷推進(jìn)腫瘤登記制度和癌癥早診早治工作。目前我國腫瘤登記處已達(dá)到574個，覆蓋人口約4.38億，約占全國總?cè)丝诘?1.5%［10］。農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目覆蓋全國31個省（市、區(qū)）的263個項(xiàng)目點(diǎn)，早診率達(dá)75%以上［11］；城市癌癥早診早治項(xiàng)目覆蓋全國20個省份的42個城市，早診率達(dá)64%；淮河流域癌癥早診早治項(xiàng)目覆蓋淮河流域4個省的32個項(xiàng)目點(diǎn)，早診率達(dá)72%［10］。二是努力實(shí)現(xiàn)癌癥防治能力建設(shè)目標(biāo)。截至2020年，我國23個省（區(qū)、市）成立省級癌癥中心，積極發(fā)揮省域內(nèi)各項(xiàng)癌癥防治統(tǒng)籌職能。目前，由國家癌癥中心作為引領(lǐng)，區(qū)域癌癥醫(yī)療中心作為骨干，省級癌癥防治中心作為核心單位，輻射地市、縣級綜合/腫瘤?？漆t(yī)院的癌癥醫(yī)療診治網(wǎng)絡(luò)已初具規(guī)模。

2.2 對癌癥防控策略的思考

2.2.1 需將策略上升到法律法規(guī)層面 當(dāng)前，我國基本醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建和完善更多依賴政策引導(dǎo)，而不是法律保障，因此需要將基本醫(yī)療服務(wù)政策上升為法律，才能得到法律保障［12］。就癌癥防控而言，目前也主要停留在政策和規(guī)范性文件層面的策略制定與實(shí)施，尚未上升到更高位階的法律法規(guī)；與之相對應(yīng)的具體保障和促進(jìn)內(nèi)容也大多零散分布于部門文件中，缺乏統(tǒng)一性、系統(tǒng)性和約束力，出現(xiàn)法律缺位的情況。如目前全國腫瘤登記工作僅依靠行業(yè)規(guī)范協(xié)調(diào)各地區(qū)相關(guān)部門開展，缺乏法律法規(guī)剛性約束力，登記部門之間存在溝通不暢，權(quán)責(zé)不清的問題，這在一定程度上影響了腫瘤登記工作的質(zhì)量。另外，以抗腫瘤藥物保障制度為例，涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)保等多個政府職能部門，關(guān)系藥品的生產(chǎn)、流通、審批、支付和監(jiān)管等多個領(lǐng)域，需要有統(tǒng)一的法律明確各環(huán)節(jié)的任務(wù)和各部門的職責(zé)。因此，需要將日益成熟的癌癥防控政策性策略有步驟地進(jìn)行法律化，獲得法律的強(qiáng)制力，將癌癥防控從政策引導(dǎo)逐漸向法律主導(dǎo)轉(zhuǎn)變，借助法律推進(jìn)癌癥防治行動，以保障人民的健康權(quán)益。2020年，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》正式實(shí)施，為推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略和維護(hù)公民的健康權(quán)提供了法律保障。圍繞《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，適時(shí)出臺癌癥防治相關(guān)內(nèi)容的單行法或行政法規(guī)是今后工作的方向。

2.2.2 政策和制度保障仍需加強(qiáng) 相對法律而言，政策一方面可以作為“試行法”，成為立法和執(zhí)法的依據(jù)和支撐；另一方面也可作為“軟法律”，通過靈活性和適應(yīng)性的特點(diǎn)彌補(bǔ)法律的剛性和滯后性，因此政策與法律是相輔相成的關(guān)系。近年來國家出臺一系列政策和規(guī)劃作為癌癥防控策略，在取得系列成效的同時(shí)，其統(tǒng)籌性、銜接性、針對性和配套性仍需進(jìn)一步完善，主要表現(xiàn)為癌癥防治政策在總體上以普適性、綜合性的政策為主，針對特定癌種或者某個癌癥防治專項(xiàng)工作的可操作性強(qiáng)的政策較少［13］。在政策類型上，有關(guān)人、財(cái)、物支持等供給內(nèi)容為主的癌癥防治政策較少。在政策銜接上，我國癌癥防治遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合、綜合施策”的工作方針。但目前政策在癌癥防治與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合、發(fā)揮公共衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)在癌癥防治中的作用以及癌癥與其他疾病防治有機(jī)結(jié)合等方面的關(guān)注度不夠，政策科學(xué)性和銜接性需要提升。

2.2.3 配套工作體制機(jī)制需進(jìn)一步完善 為確?！敖】抵袊?030”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要根據(jù)政策法規(guī)以及規(guī)劃，建立常態(tài)化的癌癥防控工作機(jī)制。如腫瘤質(zhì)控和規(guī)范化診療始終是社會關(guān)注的熱點(diǎn)，目前國家正在積極推進(jìn)并加強(qiáng)全國腫瘤單病種質(zhì)控工作。但是，由于腫瘤診療的復(fù)雜性和專業(yè)學(xué)科較多等因素，不同單病種診療方式差異較大，推廣難度高，同時(shí)不同區(qū)域、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)因腫瘤診療水平和主動性存在差異，存在質(zhì)控水平標(biāo)準(zhǔn)不一現(xiàn)象，因此腫瘤質(zhì)控和規(guī)范化診療體系建設(shè)需要進(jìn)一步完善。

3 癌癥防治策略的優(yōu)化建議

我國癌癥防控堅(jiān)持“以人民健康為中心”，堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針。優(yōu)化策略，既要制定切實(shí)可行的政策和引導(dǎo)規(guī)范，形成穩(wěn)定持續(xù)的體制機(jī)制，也要出臺更高位階的法律法規(guī)進(jìn)行統(tǒng)領(lǐng)，使法律和政策有效銜接，共同助力癌癥防控策略的實(shí)施。

3.1 建立健全法律法規(guī)

美國國會在1937年通過了《國家癌癥法案》（National Cancer Act），隨后又通過國家癌癥法案修正案，開創(chuàng)了將癌癥防治進(jìn)行立法的先河。德國2009年頒布的《聯(lián)邦腫瘤登記數(shù)據(jù)法》（BKRG）也為腫瘤登記工作提供了法律依據(jù)［14］。2020年6月1日，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》正式施行，這是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域第一部基礎(chǔ)性、綜合性的法律，統(tǒng)領(lǐng)現(xiàn)行10多部專門法律，并引領(lǐng)未來衛(wèi)生健康領(lǐng)域相關(guān)立法，具有里程碑意義。這部法律將健康中國戰(zhàn)略上升到法律層面，并以法律的形式保障公民健康權(quán)。癌癥防治關(guān)系到人民群眾健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)和衛(wèi)生健康事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，我國可以考慮在《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的原則和框架下，制定癌癥防治領(lǐng)域的單行法，從而形成“法在前，規(guī)劃措施在后”的防控模式，為現(xiàn)行較好的政策提供法律支持，同時(shí)結(jié)合當(dāng)前社會發(fā)展需求，將新情況和新問題通過立法精神進(jìn)行指引和規(guī)范。

3.2 加強(qiáng)政策保障與落實(shí)

當(dāng)前癌癥防控要堅(jiān)持以健康中國戰(zhàn)略為根本導(dǎo)向，以實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”為目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)政策制定和落實(shí)，如：⑴進(jìn)一步落實(shí)“大健康大衛(wèi)生”理念和預(yù)防為主的方針，群策群力、共同抗癌，制定多部門協(xié)作、全社會共同參與，明確政府、社會和個人責(zé)任的政策；⑵落實(shí)國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心的相關(guān)政策，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)腫瘤資源擴(kuò)容下沉和均衡布局；⑶結(jié)合國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略制定政策，將工作重心放在農(nóng)村地區(qū)防癌抗癌和基層服務(wù)能力的提升上，在分級診療、基層防控能力提升和貧困及偏遠(yuǎn)地區(qū)腫瘤健康教育和健康促進(jìn)方面有所作為；⑷政策的制定應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因地制宜，還要針對不同地區(qū)、不同人群、不同疾病流行情況等制定更加科學(xué)、規(guī)范、可行的具有針對性的政策，加強(qiáng)政策銜接與落地；⑸加強(qiáng)對癌癥防治工作實(shí)施過程和效果進(jìn)行績效評估，完善政策執(zhí)行體制，提高執(zhí)行水平。

3.3 建立完善的配套制度

通過建立與法律政策相匹配的制度，加強(qiáng)對癌癥防控的執(zhí)行力，如：⑴明確以“政府主導(dǎo)、社會參與”的方式建立協(xié)調(diào)制度。在國家層面建立各政府部門聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)機(jī)制，充分發(fā)揮政府部門在健康中國癌癥防治行動中的主導(dǎo)作用，同時(shí)引導(dǎo)社會力量共同參與癌癥防治行動。⑵加大各級政府對癌癥防治專項(xiàng)行動的投入，完善城市和農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目的財(cái)政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度。⑶逐步完善腫瘤登記制度，建立醫(yī)院死因登記體系和覆蓋全國的大數(shù)據(jù)腫瘤隨診體系。⑷推進(jìn)癌癥篩查早診早治建設(shè)，進(jìn)一步擴(kuò)大人群覆蓋面，同時(shí)考慮對中國人群癌癥篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本和效果，完善篩查指南和方法，優(yōu)化配置衛(wèi)生資源。⑸加強(qiáng)全國抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)，通過合理用藥監(jiān)測和單病種質(zhì)控等，規(guī)范并推廣腫瘤規(guī)范化診治行為。

3.4 以監(jiān)管促執(zhí)行

各級政府還要對癌癥防治工作的多個領(lǐng)域進(jìn)行監(jiān)管，以監(jiān)管促執(zhí)行。如加強(qiáng)對抗腫瘤藥物生產(chǎn)、流通和出售等領(lǐng)域的監(jiān)管，確保維護(hù)人民群眾的用藥安全；對醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，維護(hù)癌癥患者切身利益；對影響患者切身利益的腫瘤診療新技術(shù)新手段的使用進(jìn)行監(jiān)管，引導(dǎo)其規(guī)范應(yīng)用；對生物樣本庫和腫瘤大數(shù)據(jù)等進(jìn)行日常監(jiān)督和監(jiān)管，避免數(shù)據(jù)泄露或生物安全受影響。

4 小結(jié)

國家癌癥防控策略持續(xù)有效地施行促進(jìn)了我國防癌抗癌事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)以“健康中國”戰(zhàn)略為指引，以“依法治國”方略為根本，繼續(xù)推進(jìn)癌癥防控法律法規(guī)和政策保障體系建設(shè)，切實(shí)維護(hù)人民群眾的健康，為實(shí)現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)保障。