“一證一品”建設(shè)模式在“愈瘡工坊”慢性難愈性潰瘍管理中的應(yīng)用

石春紅，謝 冉，郝 麗，岳麗娜

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院1.瘡瘍血管外科；2.護(hù)理部；3.急診科，北京，100010）

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020年）》明確指出要求大力開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的中醫(yī)科要積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理模式，提升中醫(yī)護(hù)理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病管理等方面作用。北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍科依托護(hù)理部及瘡瘍外科重點(diǎn)?？瀑Y源，在優(yōu)化現(xiàn)有護(hù)理工作基礎(chǔ)上，落實(shí)北京市中醫(yī)藥管理局提出的“一證一品”?？谱o(hù)理示范病房建設(shè)項(xiàng)目，初步完成瘡瘍病?？谱o(hù)理示范病房的建設(shè)，現(xiàn)將項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程及成果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 “一證一品”?？谱o(hù)理示范病房建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施方案

1.1 優(yōu)化“燕京瘡瘍-愈瘡工坊”護(hù)理崗位工作職責(zé)

1.1.1 組建“醫(yī)護(hù)一體化”項(xiàng)目核心小組

組建“一證一品”項(xiàng)目核心組。召集護(hù)士長(zhǎng)、高學(xué)歷護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)組建“一證一品”核心組，包括循證小組、培訓(xùn)小組和督導(dǎo)小組。①循證小組：按照循證護(hù)理實(shí)踐的步驟[1]，通過(guò)萬(wàn)方、知網(wǎng)、PubMed、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)查找慢性瘡面中醫(yī)護(hù)理的相關(guān)證據(jù)文獻(xiàn)。由2位成員對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)，整合證據(jù)，討論并歸納總結(jié)，對(duì)原有中醫(yī)護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，最終形成難治性瘡面患者的最優(yōu)護(hù)理方案，并指導(dǎo)臨床中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐。②培訓(xùn)小組：由護(hù)士長(zhǎng)和:科室2名“桂梅芬中醫(yī)護(hù)理傳承人”組成。根據(jù)“一證一品”項(xiàng)目的需要，邀請(qǐng)慢性難愈性潰瘍專家和具有師資認(rèn)證資格的護(hù)士對(duì)全病房的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括慢性難愈性潰瘍瘡面的臨床表現(xiàn)、評(píng)估、治療和護(hù)理措施。③督導(dǎo)小組，由護(hù)士長(zhǎng)和2名具有傷口?？谱o(hù)士資質(zhì)的護(hù)理組長(zhǎng)組成。進(jìn)行定期督導(dǎo)，全員參與質(zhì)量管理，包括患者滿意度、患者瘡面評(píng)估、護(hù)士滿意度、電話隨訪、門(mén)診隨訪等評(píng)價(jià)，針對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果不斷改進(jìn)和完善。

1.1.2 構(gòu)建病房督導(dǎo)體制

由傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)每月按照督導(dǎo)項(xiàng)目檢查表督導(dǎo)“一證一品”項(xiàng)目落實(shí)情況。并向全體護(hù)士公布督導(dǎo)結(jié)果，對(duì)有待改進(jìn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，分析原因，提出改進(jìn)措施并實(shí)施，1周后由護(hù)士長(zhǎng)再次評(píng)價(jià)實(shí)施效果。

完善住院患者各項(xiàng)評(píng)估細(xì)則，患者入院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，給予入院介紹、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估（跌倒、墜床評(píng)分、Braden評(píng)分、ADL量表評(píng)分）、?？谱o(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、血糖評(píng)估、癥狀評(píng)估以及心理評(píng)估等）。制定慢性難愈性潰瘍瘡面評(píng)估方法（部位、竇道及潛行、面積、深度、疼痛）；住院中細(xì)心觀察，責(zé)任護(hù)士要觀察患者生命體征、神志、情志、疼痛部位、性質(zhì)、傷口敷料、輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果，密切監(jiān)測(cè)血糖異常等并發(fā)癥。

1.1.3 培養(yǎng)瘡瘍專科護(hù)士

培養(yǎng)瘡面中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士，要求具備5年以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師以上職稱。培訓(xùn)內(nèi)容包括參加課程學(xué)習(xí)，跟隨主任專家門(mén)診學(xué)習(xí)，完成1例瘡面患者個(gè)案護(hù)理過(guò)程。內(nèi)容包括收治患者，跟隨主管醫(yī)生問(wèn)診，學(xué)習(xí)瘡面換藥方法，由專家講解瘡面治療護(hù)理過(guò)程，跟隨主管醫(yī)生查房和換藥，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容，出院后參與門(mén)診隨訪。

瘡瘍專科護(hù)理護(hù)士工作職責(zé)為協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制定瘡面護(hù)理臨床路徑、相關(guān)制度、流程和表單；每年更新瘡面護(hù)理循證證據(jù)，并修訂“燕京瘡瘍-愈瘡工坊一證一品”項(xiàng)目方案，培訓(xùn)其他護(hù)士相關(guān)理論和?？撇僮?，督導(dǎo)病房護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)行瘡面相關(guān)教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。

1.2 打造專科特色護(hù)理服務(wù)品牌

1.2.1 創(chuàng)建“燕京瘡瘍”特色護(hù)理服務(wù)品牌—“愈瘡工坊”

慢性難愈性潰瘍具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、涉及學(xué)科多、治療難度大等特點(diǎn)，多數(shù)患者高齡且合并癥較多，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療難度大。專科護(hù)理品牌是根據(jù)疾病特點(diǎn)確定的最能體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)的專項(xiàng)護(hù)理方案?？剖乙浴奥噪y愈性潰瘍”辨證為基礎(chǔ)，以“生肌三法”為原則，提出“辨證施換”精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)理念，創(chuàng)建“燕京瘡瘍”特色護(hù)理服務(wù)品牌-“愈瘡工坊”，體現(xiàn)治療護(hù)理的辨證過(guò)程，使用中醫(yī)技法，為患者提供精準(zhǔn)的治療和護(hù)理，使患者獲益，達(dá)到最好的治療效果。

1.2.2 組建以“醫(yī)、護(hù)、患”為核心的“愈瘡工坊”

創(chuàng)建“愈瘡工坊”，在醫(yī)、護(hù)、患者及家屬共同參與下，為患者打造“愈瘡計(jì)劃”。通過(guò)“愈瘡計(jì)劃”為患者瘡面治療保駕護(hù)航，在計(jì)劃中，健康教育貫穿始終。以“病房-門(mén)診一體化”為主線，為患者制定從入院到出院的最佳護(hù)理服務(wù)流程和護(hù)理方案，提升護(hù)理專科品牌，更好地完成對(duì)患者的病情觀察、專業(yè)護(hù)理、治療處置、健康教育、心理支持等護(hù)理任務(wù)，為患者提供專業(yè)、全面、全程、優(yōu)質(zhì)地疾病專科治療及護(hù)理。

1.2.3 瘡瘍護(hù)理專科服務(wù)品牌推廣

1.2.3.1 健康教育：循證小組和營(yíng)養(yǎng)師合作編寫(xiě)“糖尿病健康教育手冊(cè)”，醫(yī)護(hù)人員圖文并茂向患者介紹糖尿病用藥注意事項(xiàng)，發(fā)放紙質(zhì)資料給患者并為其講解如何使用胰島素、瘡面自我護(hù)理等知識(shí)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院前為患者預(yù)約換藥門(mén)診；隨訪護(hù)士負(fù)責(zé)為患者建立健康管理檔案，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，復(fù)診時(shí)監(jiān)測(cè)患者瘡面情況，為患者進(jìn)行健康教育。

1.2.3.2 人文關(guān)懷：慢性瘡面病情遷延不愈，多數(shù)患者存在焦慮情緒。為落實(shí)“中醫(yī)人文關(guān)懷”，良好有效的溝通十分重要。責(zé)任護(hù)士在患者住院期間需耐心講解，我科室組織多種形式的病友會(huì)，利用多媒體教學(xué)情景，將胰島素降糖機(jī)制以及患足注意事項(xiàng)等內(nèi)容制通過(guò)PPT、視頻的形式向患者進(jìn)行宣教，確保宣教內(nèi)容直觀、通俗易懂。由主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士向患者介紹疾病治療、護(hù)理方法，給予專業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，并通過(guò)分享成功治愈患者的案例來(lái)消除患者的擔(dān)憂與恐懼，增加患者信心。

1.2.3.3 出院指導(dǎo)：出院前給予患者進(jìn)行個(gè)性化出院指導(dǎo)，告知患者門(mén)診復(fù)查相關(guān)事宜、出院后飲食、活動(dòng)、服藥的注意事項(xiàng)等，進(jìn)行患者滿意度調(diào)查表；在患者知情同意前提下加入“愈瘡工坊”微信群，告知患者“愈瘡工坊”微信群開(kāi)設(shè)的目的、作用，患者在家中如有任何問(wèn)題可以通過(guò)文字或者語(yǔ)音詢問(wèn)，也可進(jìn)行視頻指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員定期督促患者去門(mén)診或家中附近社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行換藥，每周發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)，患者之間也可以互相交流，提高治療依從性，緩解心理負(fù)擔(dān)。

2 建設(shè)成果

2.1 惠民服務(wù)

通過(guò)“一證一品”?？谱o(hù)理示范病房建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)施，瘡瘍外科集中優(yōu)勢(shì)力量，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，創(chuàng)建院級(jí)“燕京瘡瘍護(hù)理工作室”，組建醫(yī)護(hù)一體化、門(mén)診病房一體化團(tuán)隊(duì)，為患者實(shí)施精準(zhǔn)化、延續(xù)化?？谱o(hù)理服務(wù)。開(kāi)展燕京護(hù)理咨詢門(mén)診服務(wù)，耐心細(xì)心解決患者實(shí)際需要，為患者制定?？谱o(hù)理健康處方，受到廣大患者好評(píng)。2019年“京醫(yī)通”預(yù)約平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，燕京瘡瘍護(hù)理門(mén)診“京醫(yī)通”預(yù)約開(kāi)通首月，門(mén)診量高居榜首。項(xiàng)目實(shí)施期間完成“糖尿病足健康宣教手冊(cè)”編寫(xiě)，已發(fā)放500余冊(cè)，受到患者的好評(píng)；成功舉辦病友會(huì)8次，并組建“知足常樂(lè)”微信群，定時(shí)為患者發(fā)送季節(jié)轉(zhuǎn)換、飲食起居、瘡面護(hù)理等健康宣教知識(shí)，讓患者感受到如家人般的關(guān)愛(ài)，有效地提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

2.2 技術(shù)推廣與人才培養(yǎng)

瘡瘍護(hù)理團(tuán)隊(duì)依托瘡瘍科及護(hù)理部，參與編寫(xiě)《燕京護(hù)理名術(shù)》，并完成蠶食清創(chuàng)換藥術(shù)的視頻拍攝，大力推廣蠶食清瘡換藥技術(shù)等中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)。2018年成功申報(bào)“燕京中醫(yī)外治法護(hù)理師”，已培養(yǎng)瘡瘍專科護(hù)士6人。2018年1月主管護(hù)師王靜獲得“中國(guó)醫(yī)促會(huì)護(hù)理分會(huì)傷口護(hù)理病歷大賽”三等獎(jiǎng)。

2.3 科研教學(xué)

項(xiàng)目期間成功舉辦燕京護(hù)理名術(shù)及特色技術(shù)培訓(xùn)班2期，區(qū)級(jí)以上繼續(xù)教育項(xiàng)目9項(xiàng)，并以“蠶食清瘡換藥技術(shù)”成功申請(qǐng)相關(guān)課題1項(xiàng)。

3 小結(jié)

3.1 提升護(hù)理品質(zhì)，提高患者滿意度

護(hù)理服務(wù)品質(zhì)是護(hù)理人員為患者提供護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)和生活照顧服務(wù)的過(guò)程和效果，以及滿足患者需要的程度，包括技術(shù)屬性品質(zhì)和服務(wù)屬性品質(zhì)［2］。通過(guò)此次“一證一品”專科護(hù)理示范病房建設(shè)項(xiàng)目構(gòu)建，科室逐步提升護(hù)理品質(zhì)，從而提高患者滿意度。

技術(shù)方面，科室對(duì)瘡瘍外科優(yōu)勢(shì)病種的主要癥狀進(jìn)行梳理，包括癥狀的原因、表現(xiàn)、評(píng)估、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)等方面。依據(jù)瘡瘍外科診療常規(guī)及中醫(yī)護(hù)理方案（試行版），將科室3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種（臁瘡、脫疽、丹毒）按照中醫(yī)護(hù)理方案體例進(jìn)行梳理。依據(jù)瘡瘍外科診療常規(guī)及北京中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理操作技術(shù)，對(duì)中藥泡洗技術(shù)、中藥清消敷貼法、涂藥法等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化梳理。繼承及發(fā)揚(yáng)科室優(yōu)勢(shì)中醫(yī)操作-蠶食清瘡法，實(shí)現(xiàn)全員培訓(xùn)，包含特色紗條的制作與使用及不同瘡面的辨證換藥方法。

培訓(xùn)方面，由桂梅芬中醫(yī)護(hù)理傳承人負(fù)責(zé)培訓(xùn)，通過(guò)定期開(kāi)展中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，并進(jìn)行相應(yīng)考核。全科護(hù)士完成年度科室培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)師以上職稱按要求參與申報(bào)區(qū)級(jí)繼續(xù)教育課程。通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)及自主學(xué)習(xí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)全面提高臨床護(hù)士理論水平、操作水平及教學(xué)能力。

服務(wù)方面，通過(guò)構(gòu)建瘡瘍?？啤耙蛔C一品”護(hù)理示范病房，建立“中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化”服務(wù)模式，結(jié)合專科特點(diǎn)，制定目標(biāo)和計(jì)劃，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。組織相關(guān)專業(yè)人員優(yōu)化患者診療流程，包括醫(yī)生診療與護(hù)理的銜接，護(hù)理病歷資料收集項(xiàng)目，為患者制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃實(shí)施及評(píng)價(jià)等；組織“愈瘡工坊”病友會(huì)活動(dòng)及健康科普講座；為糖尿病患者制定健康教育處方?！耙曰颊邽橹行摹笔轻t(yī)院護(hù)理服務(wù)的文化建設(shè)的基礎(chǔ)，“知足常樂(lè)，呵護(hù)雙足”是科室文化建設(shè)的主題，自項(xiàng)目構(gòu)成以來(lái)我科堅(jiān)持圍繞“以患者為中心，提高滿意度”的原則開(kāi)展護(hù)理工作。針對(duì)我科室患者長(zhǎng)期反復(fù)住院的特點(diǎn)，科室護(hù)理人員在完成基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，注重關(guān)注患者的護(hù)理安全及心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)排除安全隱患，針對(duì)可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題及時(shí)引導(dǎo)調(diào)整，使患者在住院期間感受到如家般的溫暖，有效地提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.2 以護(hù)理人員為本，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性

構(gòu)建瘡瘍?？频摹耙蛔C一品”護(hù)理示范病房過(guò)程中，科室在探索實(shí)施護(hù)士崗位管理的基礎(chǔ)上，對(duì)崗位說(shuō)明書(shū)進(jìn)行細(xì)化修改整理。讓護(hù)理工作流程更清晰，規(guī)范，對(duì)低年資護(hù)士具有可操作性的實(shí)際指導(dǎo)意義，減少了護(hù)理工作的隨機(jī)性。避免了因護(hù)士能力的差別而造成護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障了護(hù)理實(shí)施的專業(yè)化、同質(zhì)化，從而提高了護(hù)理質(zhì)量［3］。深化了護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，讓患者獲得專業(yè)化、同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而塑造?？谱o(hù)理的品牌效應(yīng)，體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)價(jià)值。

3.3 培養(yǎng)?？茖２∽o(hù)理人才，形成專業(yè)化服務(wù)品牌

自2016年成立“桂梅芬中醫(yī)護(hù)理傳承工作室”，科室成為首批北京市中醫(yī)護(hù)理骨干人才培訓(xùn)基地之一。醫(yī)院設(shè)有燕京瘡瘍護(hù)理專臺(tái)，通過(guò)構(gòu)建瘡瘍?？频摹耙蛔C一品”護(hù)理示范病房并以此為契機(jī)，科室共培養(yǎng)“桂美芬護(hù)理傳承人”4人，ICU?？谱o(hù)士1名，傷口治療師1名，糖尿病?？谱o(hù)士1名。不僅實(shí)現(xiàn)個(gè)人業(yè)務(wù)水平的提升，也在科室?？萍膊≡\療過(guò)程中承擔(dān)相關(guān)工作。以糖尿病健康教育專科護(hù)士為組長(zhǎng)，成立糖尿病教育小組，學(xué)習(xí)飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、藥物指導(dǎo)、健康宣教等內(nèi)容，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃。傷口?？谱o(hù)士培養(yǎng)方面，在傷口治療師帶領(lǐng)下，成立傷口護(hù)理小組，學(xué)習(xí)傷口描述、傷口處理原則、傷口護(hù)理、健康教育等，協(xié)助醫(yī)生換藥及傷口資料的整理。由ICU?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)組織病房危重病人及時(shí)病例討論，根據(jù)危重患者護(hù)理問(wèn)題，組織各專科護(hù)士及主管醫(yī)師、主管護(hù)士一起制定護(hù)理計(jì)劃［4］。

科室實(shí)施“以專帶傳，全面提高”的策略，旨在提升中醫(yī)專科護(hù)士的決策力，提升住院患者就醫(yī)體驗(yàn)，提升中醫(yī)?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)水平，提供有中醫(yī)特色的證候護(hù)理服務(wù)?？剖倚纬蓪I(yè)化的中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)品牌，創(chuàng)建了“燕京瘡瘍-愈瘡工坊”品牌文化，突出中醫(yī)護(hù)理的特色與優(yōu)勢(shì)，使中醫(yī)護(hù)理在繼承中創(chuàng)新發(fā)展，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和人員科研能力，達(dá)到服務(wù)人民的最終目的。

綜上所述，通過(guò)構(gòu)建“一證一品”?？谱o(hù)理示范病房建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施方案，創(chuàng)新中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房管理模式，科室創(chuàng)建了“燕京瘡瘍—愈瘡工坊”的品牌文化，規(guī)范了患者入院到出院后隨訪和延伸護(hù)理的流程，使患者可以得到最佳的瘡面中醫(yī)護(hù)理，開(kāi)展?？茖２〗】到逃鋵?shí)“中醫(yī)人文關(guān)懷”，從而提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。同時(shí)，通過(guò)培養(yǎng)專病護(hù)士，提高護(hù)士專病護(hù)理能力，使護(hù)理服務(wù)品質(zhì)的技術(shù)屬性得以體現(xiàn)，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者選題切合臨床，能夠按照“一證一品”護(hù)理品牌方案內(nèi)容實(shí)施，重點(diǎn)從創(chuàng)建“燕京瘡瘍—愈瘡工坊”特色護(hù)理服務(wù)品牌，在難愈性潰瘍管理中進(jìn)行了實(shí)踐和總結(jié)，“中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化”及“中醫(yī)人文關(guān)懷”有創(chuàng)新應(yīng)用。建議積累預(yù)防潰瘍方面的總結(jié)和分析，更有利于推廣。