心理創(chuàng)傷中繪畫(huà)治療實(shí)踐的系統(tǒng)回顧

段姍姍，李昭昭 ，吳汶珊 ，尹 湘，范崇菲

(1.阜陽(yáng)師范大學(xué) 心理健康教育中心，安徽 阜陽(yáng) 236041；2.曲阜師范大學(xué) 教育學(xué)院,山東 曲阜 273165)

心理創(chuàng)傷是一種壓倒性的生活經(jīng)歷，包括單一/復(fù)雜創(chuàng)傷，急性/慢性創(chuàng)傷。創(chuàng)傷幸存者常常會(huì)遭受?chē)?yán)重或長(zhǎng)期的心理健康問(wèn)題，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)，典型癥狀包括重新體驗(yàn)(如噩夢(mèng)、侵入性思想或倒敘)、喚醒(如過(guò)度警覺(jué)、過(guò)度驚嚇、注意力困難、睡眠障礙)和回避(情緒麻木、人際疏遠(yuǎn))。創(chuàng)傷經(jīng)歷還會(huì)造成杏仁核、海馬體等大腦邊緣系統(tǒng)的功能損傷[1]。高度活躍的杏仁核使得創(chuàng)傷情緒(如焦慮、抑郁、孤獨(dú)、內(nèi)疚等)反復(fù)呈現(xiàn)，產(chǎn)生記憶的解離。而海馬體的功能受損則切斷了個(gè)體認(rèn)知與情緒反應(yīng)的神經(jīng)通路，使得情緒和記憶難以被言語(yǔ)意識(shí)所接受。因此，臨床實(shí)踐中，創(chuàng)傷個(gè)案常常無(wú)法言說(shuō)創(chuàng)傷體驗(yàn)，談話(huà)療法常常遭遇困境和挑戰(zhàn)。

20世紀(jì)40年代，繪畫(huà)治療(painting therapy)作為藝術(shù)治療(art psychotherapy)的一種形式，廣泛應(yīng)用于治療精神及身體康復(fù)的所有年齡組的個(gè)體、團(tuán)體或家庭治療中。它是繪畫(huà)藝術(shù)與心理治療相結(jié)合的一種藝術(shù)表現(xiàn)和心理執(zhí)行，是一種非語(yǔ)言的表達(dá)性治療方式。目前學(xué)術(shù)界對(duì)其概念并未達(dá)成共識(shí)，因此繪畫(huà)治療有著不同的稱(chēng)謂，如繪畫(huà)藝術(shù)治療、美術(shù)治療、視覺(jué)藝術(shù)治療等。廣義的繪畫(huà)治療中參與者需要通過(guò)運(yùn)用各種藝術(shù)題材(繪畫(huà)、雕塑、編織、拼貼等)來(lái)進(jìn)行創(chuàng)作并以視覺(jué)藝術(shù)的方式呈現(xiàn)出來(lái)，狹義上指只利用圖畫(huà)的形式進(jìn)行心理治療[2]。繪畫(huà)治療是對(duì)傳統(tǒng)繪畫(huà)心理分析的繼承和發(fā)展，在其基礎(chǔ)上融入了“運(yùn)動(dòng)”“藝術(shù)”“游戲”等形式元素，同時(shí)作用于生理與心理兩個(gè)層面。它不是一種單純的投射測(cè)驗(yàn)或診斷技法，而是一套系統(tǒng)性的咨詢(xún)治療方法，既可單獨(dú)使用也可與其他治療方法(如正念、敘事療法、游戲療法)結(jié)合使用。由于使用者不同的理論背景，治療存在三種取向：一是以心理分析理論為基礎(chǔ)的“心理分析取向”；二是以人本主義思想為基礎(chǔ)的“人本主義取向”；三是以行為主義、認(rèn)知理論和發(fā)展心理學(xué)理論為基礎(chǔ)的“心理—教育取向”。鑒于中國(guó)在繪畫(huà)治療研究與應(yīng)用領(lǐng)域的局限，本文對(duì)心理創(chuàng)傷中的繪畫(huà)治療臨床實(shí)踐進(jìn)行系統(tǒng)回顧與分析。

1 繪畫(huà)治療發(fā)展及類(lèi)型

1.1 繪畫(huà)治療的發(fā)展 繪畫(huà)治療的起源可以追溯到遠(yuǎn)古時(shí)期。人們通過(guò)在巖壁上繪畫(huà)的方式記錄重要生活事件、族群智慧、生存困惑和對(duì)未來(lái)的憧憬，同時(shí)也表達(dá)出文明進(jìn)程中的思想和情感。18 世紀(jì)后，藝術(shù)的情感表達(dá)功能和象征意義被心理學(xué)家和精神病學(xué)研究者所關(guān)注，藝術(shù)心理治療應(yīng)運(yùn)而生，繪畫(huà)診斷工具也層出不窮，如羅夏墨漬測(cè)驗(yàn)、畫(huà)人測(cè)驗(yàn)、主題統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)等。精神分析理論先驅(qū)Sigmund Freud和Carl Gustav Jung對(duì)繪畫(huà)治療的貢獻(xiàn)突出。Freud發(fā)現(xiàn)個(gè)體利用繪畫(huà)可以更好地呈現(xiàn)出被壓抑的夢(mèng)境；Jung提出藝術(shù)創(chuàng)作可以療愈創(chuàng)傷，防止意識(shí)和潛意識(shí)的分裂，并發(fā)明了曼陀羅自我療愈的繪畫(huà)治療技術(shù)。盡管如此，科學(xué)的繪畫(huà)治療并未確立。20世紀(jì)40年代，Margaret Naumburg創(chuàng)辦了沃爾登學(xué)校，提出“藝術(shù)治療”概念，發(fā)表了大量論文并在紐約大學(xué)開(kāi)設(shè)課程推廣繪畫(huà)治療[2]。1961年，Elinor Ulma在美國(guó)創(chuàng)辦了藝術(shù)治療領(lǐng)域的權(quán)威期刊——《美國(guó)藝術(shù)治療雜志》(AmericanJournalofArtTherapy)。1969年，美國(guó)第一個(gè)藝術(shù)治療機(jī)構(gòu)——美國(guó)藝術(shù)治療協(xié)會(huì)(American art therapy association，AATA)成立。20世紀(jì)70年代，美國(guó)開(kāi)始藝術(shù)治療的學(xué)歷化教育，在芝加哥藝術(shù)學(xué)院首開(kāi)藝術(shù)治療的碩士課程后，27個(gè)藝術(shù)治療的碩士點(diǎn)得到認(rèn)證。1993年，美國(guó)藝術(shù)治療師認(rèn)證委員會(huì)(art therapy credentials board，ATCB)成立，負(fù)責(zé)注冊(cè)藝術(shù)治療師(art therapist-registered，ATR)的認(rèn)證培訓(xùn)。在藝術(shù)治療發(fā)展的過(guò)程中，繪畫(huà)治療也逐漸發(fā)展成為系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化和成熟化的心理咨詢(xún)和治療技術(shù)。

在中國(guó)，繪畫(huà)治療起步晚，歷史短暫，研究應(yīng)用并不豐富。1994年，龔鉥[3]發(fā)表了第一篇藝術(shù)治療論文，將藝術(shù)治療引入中國(guó)。隨后，國(guó)內(nèi)一些研究者開(kāi)始了藝術(shù)治療的實(shí)踐探索。1989年，上海市精神衛(wèi)生中心賈明等人對(duì)精神病人開(kāi)展集體繪畫(huà)治療；孟沛欣[4]以精神分裂癥患者為對(duì)象開(kāi)展了繪畫(huà)治療并撰寫(xiě)了博士論文，隨后創(chuàng)辦國(guó)內(nèi)第一家繪畫(huà)藝術(shù)網(wǎng)站：中國(guó)藝術(shù)心理網(wǎng)。天津不言心理工作室是國(guó)內(nèi)首家正式注冊(cè)的專(zhuān)業(yè)心理治療機(jī)構(gòu)，并于2011年舉辦了CAAT(華人藝術(shù)治療聯(lián)合會(huì))繪畫(huà)藝術(shù)治療培訓(xùn)班。

1.2 繪畫(huà)治療的類(lèi)型 繪畫(huà)治療可分為三種類(lèi)型，即非限定性繪畫(huà)、限定性繪畫(huà)、完形繪畫(huà)。非限定性繪畫(huà)無(wú)特定的繪畫(huà)任務(wù)，又稱(chēng)自由繪畫(huà)、隨意畫(huà)，是一種根據(jù)自由聯(lián)想技法而創(chuàng)作的繪畫(huà)治療[2]。其理論基礎(chǔ)源于情緒傳導(dǎo)理論，強(qiáng)調(diào)情緒具有一定的方向性和流動(dòng)性，繪畫(huà)是傳導(dǎo)情緒的最佳途徑。沒(méi)有既定主題形式的自由繪畫(huà)，可以使來(lái)訪者最大限度地自由表達(dá)內(nèi)心世界，一般多用于兒童和初次接觸繪畫(huà)治療的個(gè)案。對(duì)于治療師而言，非限定性繪畫(huà)能提供比主題繪畫(huà)更豐富的信息，但對(duì)治療師的要求也更高。

限定性繪畫(huà)是繪畫(huà)治療中最為常用的形式，包括經(jīng)典主題繪畫(huà)和非經(jīng)典主題繪畫(huà)。由于其標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)則和結(jié)構(gòu)化解析，更有利于實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用和技術(shù)推廣。經(jīng)典主題繪畫(huà)主要包括房屋畫(huà)、樹(shù)木畫(huà)、人物畫(huà)及房-樹(shù)-人繪畫(huà)等形式。透過(guò)房屋、樹(shù)木、人物三者能夠了解個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)及人格的不同層次與維度。房屋畫(huà)一般引起個(gè)體對(duì)其家庭的聯(lián)想；樹(shù)木畫(huà)一般引起個(gè)體對(duì)于角色人格面貌的聯(lián)想；人物畫(huà)則引發(fā)關(guān)于人際關(guān)系的聯(lián)想。每一幅畫(huà)都包含了過(guò)去、現(xiàn)在、未來(lái)的全部或部分之組合。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，分別創(chuàng)作3幅圖畫(huà)并不適用于某些精力不足、情感淡漠、注意力不集中的來(lái)訪者，于是Buck提出統(tǒng)合型的“房-樹(shù)-人”繪畫(huà)(synthetic house-tree-person technique，HTP)，廣泛應(yīng)用于人格特征、兒童智力、情緒及精神病性癥狀的評(píng)估[5]。非經(jīng)典主題是人們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中總結(jié)出來(lái)的各具特色的繪畫(huà)創(chuàng)作類(lèi)型，包括風(fēng)景構(gòu)成畫(huà)、八張卡片重復(fù)測(cè)驗(yàn)、九宮圖、心理魔法壺、安全島、時(shí)間家族線、生命線、曼陀羅繪畫(huà)、協(xié)作畫(huà)、盲眼繪畫(huà)、非利手繪畫(huà)、爬山圖、過(guò)河圖等。其中協(xié)作畫(huà)屬于群體創(chuàng)作，常用于團(tuán)隊(duì)建設(shè)或家庭治療中，例如接龍畫(huà)、動(dòng)態(tài)圖等。風(fēng)景構(gòu)成畫(huà)、八張卡片重復(fù)測(cè)驗(yàn)、九宮圖、心理魔法壺則屬于多幅繪畫(huà)，均要求個(gè)體按規(guī)定項(xiàng)目或順序進(jìn)行多幅作品的創(chuàng)作，以此探索和剖析個(gè)體人格多層面。

完形繪畫(huà)又稱(chēng)添加畫(huà)，是一種在固定刺激上隨意添加完成創(chuàng)作的繪畫(huà)治療形式[2]。該技術(shù)以格式塔心理學(xué)和精神分析動(dòng)力心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，治療焦點(diǎn)不是繪畫(huà)內(nèi)容而是來(lái)訪者在給定刺激上做了什么性質(zhì)的改動(dòng)。比如，是否連點(diǎn)成線、關(guān)注整體還是細(xì)節(jié)等。添加內(nèi)容有不同維度，如“叉線”“波浪線”“豎線”“圓圈”“半圓”“三角形”“平行線”“曲線”“鳥(niǎo)籠”“手掌”等。通過(guò)對(duì)各維度的解析，了解來(lái)訪者的人際關(guān)系、情緒狀態(tài)、工作狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻情感、心路歷程、抗挫能力、家庭關(guān)系等特質(zhì)。

2 繪畫(huà)治療的作用機(jī)制

2.1 響應(yīng)并重構(gòu)解離的創(chuàng)傷記憶 早期的繪畫(huà)治療是依據(jù)精神動(dòng)力學(xué)的投射理論開(kāi)展的。無(wú)法言語(yǔ)的創(chuàng)傷被理解成個(gè)體的防御機(jī)制。個(gè)案被壓抑的動(dòng)機(jī)、沖突、情緒、價(jià)值觀和愿望通過(guò)圖畫(huà)的顏色、形狀、線條等元素投射出來(lái)。而繪畫(huà)治療可以繞過(guò)意識(shí)層面的自我審查和防御機(jī)制，直抵潛意識(shí)檢索創(chuàng)傷記憶。治療師也可以用隱喻來(lái)回應(yīng)個(gè)案的防御，從而促使個(gè)案進(jìn)行自我觀察和反思。隨著創(chuàng)傷的神經(jīng)生物學(xué)研究的豐富，繪畫(huà)治療對(duì)記憶的整合重構(gòu)被認(rèn)為是其潛在作用最重要的體現(xiàn)。創(chuàng)傷性記憶與普通記憶的編碼不同，既沒(méi)有情節(jié)，也沒(méi)有語(yǔ)言背景。它們以模糊的情感和生動(dòng)的畫(huà)面編碼來(lái)呈現(xiàn)。因此，非整合性記憶被認(rèn)為是行為重現(xiàn)、軀體感覺(jué)或侵入性圖像的基礎(chǔ)，如記憶閃回。PTSD患者通常難以使用符號(hào)化表征的心理機(jī)制。繪畫(huà)治療以創(chuàng)建創(chuàng)傷符號(hào)來(lái)可視化內(nèi)隱記憶和壓抑的情緒。這種符號(hào)表征的形式既能與創(chuàng)傷體驗(yàn)保持安全距離(個(gè)體以觀察者角度談?wù)搫?chuàng)傷)又能讓個(gè)體重獲對(duì)創(chuàng)傷的控制力(如修改、省略或重新創(chuàng)作)。符號(hào)的改變也就促進(jìn)了創(chuàng)傷的療愈及行為的適應(yīng)。

其次，由于分裂的雙側(cè)大腦無(wú)法進(jìn)行時(shí)間敘事，創(chuàng)傷個(gè)案常常因碎片化的創(chuàng)傷記憶而混亂痛苦。圖畫(huà)敘事有助于他們將創(chuàng)傷記憶轉(zhuǎn)移到過(guò)去時(shí)。例如，Gantt等[6]使用本能創(chuàng)傷反應(yīng)理論(instinctive trauma response，ITR)作為敘事模板，要求個(gè)體分別創(chuàng)建“之前”和“之后”的圖畫(huà)，并標(biāo)注對(duì)應(yīng)的生存本能(如驚嚇、戰(zhàn)斗/逃跑、凍結(jié)、改變、屈服、自我修理等)。個(gè)體通過(guò)圖畫(huà)敘事變成“隱藏的觀察者”，學(xué)習(xí)整合重構(gòu)創(chuàng)傷記憶。ATR-N模型則強(qiáng)調(diào)富有創(chuàng)造力的繪畫(huà)過(guò)程可以激發(fā)個(gè)案的積極情緒和認(rèn)知，從而在激發(fā)舊記憶的同時(shí)觸發(fā)其心理彈性[7]。

2.2 平衡高喚醒和低覺(jué)醒情緒反應(yīng) 由于杏仁核的長(zhǎng)時(shí)間高喚醒和大腦皮層神經(jīng)通路的分裂，創(chuàng)傷個(gè)案在治療中極具攻擊性。例如受虐兒童常表現(xiàn)出自殘或攻擊他人。談話(huà)療法關(guān)系模型為雙邊互動(dòng)型，即“個(gè)案?治療師”；而繪畫(huà)治療關(guān)系模式為三邊互動(dòng)型，即“個(gè)案?圖畫(huà)?治療師”。圖畫(huà)既是來(lái)訪者與自我的對(duì)話(huà)工具，也是個(gè)案與治療師之間的溝通橋梁。ETC模型提出，情緒感知與體感過(guò)程密切聯(lián)系[8]。與媒材互動(dòng)激發(fā)了個(gè)體的動(dòng)覺(jué)和感官，從而觸發(fā)情緒的視覺(jué)表達(dá)。例如，手指畫(huà)、粘貼畫(huà)讓視覺(jué)與觸覺(jué)交互，有助于調(diào)動(dòng)分裂腦半球的創(chuàng)傷信息。持續(xù)的創(chuàng)傷情緒會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)體的認(rèn)知(如注意力、記憶力、知覺(jué)、信息處理等)。由于情緒的視覺(jué)響應(yīng)顯示了圖畫(huà)線條、顏色、形式及位置的差異，治療師可以通過(guò)操控媒材來(lái)引導(dǎo)個(gè)案的情緒表達(dá)。例如通過(guò)減少抑郁癥個(gè)案使用的顏色、顏色的大小和空間排列來(lái)促進(jìn)其情緒表達(dá)；通過(guò)類(lèi)似血液的油漆創(chuàng)作喚醒個(gè)案的創(chuàng)傷體驗(yàn)。同時(shí)，鼓勵(lì)個(gè)案自由探索的治療師被隱喻為給孩子提供安全依戀的母親；而愉悅自由的創(chuàng)作過(guò)程也極大地緩沖了創(chuàng)傷個(gè)案的攻擊性，提高了個(gè)案對(duì)創(chuàng)傷體驗(yàn)的接受度，如受虐兒童被允許摔打黏土和撕卡紙，以表達(dá)對(duì)緊張或痛苦的依戀關(guān)系的真實(shí)感受。

3 心理創(chuàng)傷的繪畫(huà)治療實(shí)踐

3.1 創(chuàng)傷幸存者的繪畫(huà)治療實(shí)踐 被虐待是人為災(zāi)難中最為常見(jiàn)的。受虐幸存者典型的心理困擾是羞恥感與低自尊。臨床治療中，自我責(zé)備和羞恥感越強(qiáng)烈，受虐者就越沉默。繪畫(huà)治療更容易讓幸存者體驗(yàn)安全、表達(dá)創(chuàng)傷。早期的研究聚焦在對(duì)受虐幸存者的繪畫(huà)評(píng)估上。Stember是第一個(gè)通過(guò)繪畫(huà)來(lái)評(píng)估性虐待兒童的藝術(shù)治療師。治療師常通過(guò)DAP測(cè)驗(yàn)揭示個(gè)體的性虐待和身體虐待痕跡，如混亂的身體器官(如細(xì)長(zhǎng)的胳膊腿、不成比例的頭)、缺失的身體部分(如眼睛、手)、過(guò)分關(guān)注的細(xì)節(jié)(如放大的生殖器)、扭曲的身體形象、過(guò)分弱或粗的線條等。而在個(gè)案的家庭動(dòng)力繪畫(huà)(kinetic family drawings，KFD)中則可以觀察到受虐者所處的家庭系統(tǒng)。更多的研究關(guān)注繪畫(huà)對(duì)受虐者的治療作用，Pifalo[9]、Stace[10]、Becker[11]等發(fā)現(xiàn)繪畫(huà)創(chuàng)作可以幫助性虐待幸存者整合混亂的情緒、釋放攻擊性、改善軀體滿(mǎn)意度以及進(jìn)行積極自我建設(shè)；Angelis[12]利用拼貼畫(huà)創(chuàng)作幫助家暴婦女減輕復(fù)雜創(chuàng)傷帶來(lái)的恐懼，減少羞恥，提高自尊；Mills等[13]、Ikono-mopoulos等[14]發(fā)現(xiàn)繪畫(huà)治療有助于幫助目睹家暴兒童修復(fù)創(chuàng)傷的內(nèi)化(退縮、自殘)和外化反應(yīng)(攻擊)，增強(qiáng)其心理韌性。

戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷帶來(lái)的心理痛苦破壞了軍人們的自我認(rèn)同感，從而持續(xù)影響其現(xiàn)實(shí)生活。為了幫助他們，1944年，紐約市現(xiàn)代藝術(shù)博物館的退伍軍人藝術(shù)中心開(kāi)始嘗試為二戰(zhàn)退伍軍人提供繪畫(huà)治療服務(wù)。Golub[15]提出繪畫(huà)治療尤其善于處理軍人們關(guān)于生與死、軍人與平民、受害者與勇士的雙重矛盾感。Kaimal 等[16]發(fā)現(xiàn)繪畫(huà)治療可以幫助創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)的軍人們應(yīng)對(duì)情感表達(dá)、社會(huì)化以及身心創(chuàng)傷的情感適應(yīng)困難。面具制作和蒙太奇繪畫(huà)是最為常用的治療方案。軍人們可以在白色的紙質(zhì)面具上任意創(chuàng)作，包括涂畫(huà)、刷漆、粘貼等。“創(chuàng)傷面具”為軍人提供了內(nèi)部焦點(diǎn)和安全的外部載體，幫助他們表達(dá)創(chuàng)傷痛苦，可視化被隱藏的創(chuàng)傷情緒(如恐懼、內(nèi)疚)；作為外化載體，幫助他們與同伴、家人安全地談?wù)搩?nèi)心體驗(yàn)。蒙太奇繪畫(huà)(montage paintings)是一種通過(guò)分層的非線性敘事方式(通常包括對(duì)過(guò)去，現(xiàn)在和未來(lái)的描述)整合創(chuàng)傷體驗(yàn)的藝術(shù)創(chuàng)作方法。創(chuàng)作中，軍人們將他們的經(jīng)歷整合成一幅圖畫(huà)，從而整合其解離的創(chuàng)傷記憶和矛盾的自我意識(shí)。

邊緣和弱勢(shì)群體(如難民、災(zāi)民、流浪者、孤兒、囚犯等)常常遭遇復(fù)雜創(chuàng)傷，繪畫(huà)治療主要聚焦于提升其心理韌性、實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)同和社會(huì)適應(yīng)。自然災(zāi)難和政治災(zāi)難中的幸存者除了遭遇死亡的威脅，還要面對(duì)社會(huì)動(dòng)蕩、貧困和排斥。其中兒童青少年的困境尤為突出。由于其情感脆弱、社交缺乏、學(xué)業(yè)困難且可能伴有語(yǔ)言障礙，繪畫(huà)敘事療法和繪畫(huà)游戲療法顯示出更大的優(yōu)勢(shì)。例如，Parr[17]利用半結(jié)構(gòu)化的繪畫(huà)工作坊幫助臺(tái)風(fēng)幸存兒童釋放恐懼沮喪和重建認(rèn)知；“Art for All”公益組織通過(guò)合作繪畫(huà)和手偶敘事的方式幫助汶川地震兒童療愈創(chuàng)傷，災(zāi)后的藝術(shù)創(chuàng)作為孩子們提供了一種表達(dá)悲傷和應(yīng)對(duì)壓力的新方式以及一個(gè)新的積極視角，即“幸存者”而不是“受害者”[18]。Ugurlu等[19]、Rowe等[20]分別對(duì)敘利亞難民兒童和緬甸難民青少年進(jìn)行了繪畫(huà)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)繪畫(huà)創(chuàng)作促進(jìn)了難民的安全感、身份認(rèn)同感、人際互動(dòng)、文化適應(yīng)、恢復(fù)力、希望感和目標(biāo)感，參與者不僅報(bào)告了創(chuàng)傷癥狀和情緒障礙(如抑郁和特質(zhì)性焦慮)的減輕，也感受到學(xué)校適應(yīng)和人際適應(yīng)的改善。表達(dá)憤怒是心理創(chuàng)傷繪畫(huà)治療方案中的一項(xiàng)重要目標(biāo)。例如，Kim[21]創(chuàng)設(shè)了憤怒的曼陀羅幫助流浪女童外化創(chuàng)傷和釋放憤怒。治療中，孩子們被允許在空白曼陀羅圖案中畫(huà)出心中憤怒的樣子。參與者非常喜歡這個(gè)過(guò)程，繪制了瘋狂的眼睛、鋒利的牙齒和深重的顏色。Johnson[22]利用蒙太奇繪畫(huà)對(duì)喪親兒童和青少年進(jìn)行了短期干預(yù)，青少年群體干預(yù)效果更好，參與者在分層創(chuàng)作中不斷反思自己與死亡者之間的紐帶如何隨著時(shí)間演變，重新建構(gòu)悲傷和喪失。Gussak[23]對(duì)成年囚犯進(jìn)行了多次團(tuán)體繪畫(huà)干預(yù)，干預(yù)后參與者在行為功能、情緒狀態(tài)、服刑態(tài)度、社交技能和問(wèn)題解決能力方面均有顯著改善。

3.2 創(chuàng)傷壓力的繪畫(huà)治療實(shí)踐 意外傷害、慢性疼痛和無(wú)法治愈的絕癥對(duì)患者及其家庭來(lái)說(shuō)都是一種創(chuàng)傷，常常帶來(lái)無(wú)法緩解的疼痛和壓力。1942年，Hill首次將繪畫(huà)治療應(yīng)用于肺結(jié)核患者的康復(fù)治療[24]，隨后更多的繪畫(huà)干預(yù)項(xiàng)目被開(kāi)發(fā)。已有證據(jù)表明，繪畫(huà)治療可以減輕患者伴隨出現(xiàn)的軀體癥狀(如生活功能和疲勞)和情緒困擾(如焦慮、抑郁和絕望)，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量及疾病應(yīng)對(duì)技巧(創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、應(yīng)對(duì)疾病、自我形象)。

藝術(shù)創(chuàng)作通過(guò)分散疼痛注意力和鼓勵(lì)情感表達(dá)來(lái)幫助患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷帶來(lái)的壓力。作為一種外部刺激，藝術(shù)創(chuàng)作通過(guò)將注意力轉(zhuǎn)移到創(chuàng)作過(guò)程而不是痛苦本身上來(lái)分散患者的痛苦。圖畫(huà)讓患者以想象的方式塑造了一個(gè)暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的庇護(hù)所。例如，乳腺癌患者在繪畫(huà)創(chuàng)作中保持患病前的自我認(rèn)同[25]。藝術(shù)創(chuàng)作鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)疾病的焦慮、無(wú)力和絕望，對(duì)死亡的恐懼以及對(duì)康復(fù)的渴望。例如，患癌兒童利用被囚禁的圖畫(huà)表達(dá)孤獨(dú)；利用哭泣的家庭成員圖畫(huà)表達(dá)壓力[26]。這些被壓抑的情感表達(dá)有助于患者了解自己的處境并改變對(duì)疼痛的認(rèn)知，增進(jìn)癥狀控制感。Rollins[27]發(fā)現(xiàn)繪畫(huà)創(chuàng)作有助于患者更好地了解疾病和身體之間的聯(lián)系；Scacco等[28]發(fā)現(xiàn)在穿刺治療前參加繪畫(huà)干預(yù)小組的白血病患者無(wú)論在手術(shù)中還是手術(shù)后都形成了更好的應(yīng)對(duì)機(jī)制；Woodgate等[26]發(fā)現(xiàn)患癌兒童會(huì)把自己想象成超級(jí)英雄，在圖畫(huà)中與疾病作斗爭(zhēng)以減輕心理壓力。繪畫(huà)干預(yù)后，患者的焦慮、緊張、憤怒、疼痛、惡心感都有所減輕，也更愿意與醫(yī)護(hù)交流，更愿意結(jié)交同伴，表現(xiàn)出更高的治療依從性和耐受性。

針對(duì)創(chuàng)傷壓力的繪畫(huà)治療干預(yù)在內(nèi)容、形式上都存在較大的異質(zhì)性。干預(yù)的頻率從1次單節(jié)到22周一次不等，每節(jié)課的時(shí)間從45分鐘到4小時(shí)不等。繪畫(huà)治療通常以小組形式進(jìn)行，有幾個(gè)治療單元組成，如情緒表達(dá)、自我敘述、尋找意義等。自由繪畫(huà)和主題繪畫(huà)都有涉及，曼陀羅繪畫(huà)應(yīng)用較為廣泛。

3.3 替代創(chuàng)傷的繪畫(huà)治療實(shí)踐 替代創(chuàng)傷(vicarious traumatization，VT)又稱(chēng)為繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力、共情疲勞，指間接接觸創(chuàng)傷幸存者或創(chuàng)傷體驗(yàn)也會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷個(gè)案類(lèi)似的身體、情感和認(rèn)知癥狀，包括精疲力竭，失眠和職業(yè)倦怠。

Baciu等[29]認(rèn)為長(zhǎng)期接觸創(chuàng)傷個(gè)案的社會(huì)工作者有可能呈現(xiàn)出PTSD癥狀，比如63.8%的來(lái)訪者有侵入性想法，43%的人感到驚嚇?lè)磻?yīng)過(guò)度，39.8%的人表示情緒麻木，29.4%的人經(jīng)歷了輕度的創(chuàng)傷個(gè)案的痛苦感覺(jué)，而14.5%的人對(duì)個(gè)案的夢(mèng)境感到不安。心理咨詢(xún)師、腫瘤科醫(yī)護(hù)和臨終關(guān)懷工作者都是VT高風(fēng)險(xiǎn)人群。繪畫(huà)治療不僅有助于減輕替代創(chuàng)傷，也有助于促進(jìn)替代創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(vicarious posttraumatic growth，VPTG)體驗(yàn)。對(duì)于心理咨詢(xún)師而言，更是一種自我反思的工具。Ifrach等[30]研究了團(tuán)體繪畫(huà)治療對(duì)從事家庭暴力和性侵犯咨詢(xún)的心理咨詢(xún)師同情疲勞的影響。參與者的同情疲勞和壓力自測(cè)結(jié)果在干預(yù)后顯著降低，歸屬感、安全性和幸福感提升。Nainis等[31]，Salzano等[32]研究了腫瘤科護(hù)士中繪畫(huà)治療的使用。護(hù)士自我報(bào)告很喜歡創(chuàng)作過(guò)程，并感到壓力水平的降低，尤其是疲勞感和孤獨(dú)感。Van Westrhenen等[33]發(fā)現(xiàn)，繪畫(huà)創(chuàng)作可以增進(jìn)臨終關(guān)懷工作者的幸福感和創(chuàng)作力，改善與患者的溝通，減輕工作倦怠感。

持續(xù)的創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)破壞患者及其家庭的現(xiàn)有生活方式，引起恐懼和混亂。提供情感支持和處理行為問(wèn)題被認(rèn)為是家庭照顧者最大的困難。其中，父母和伴侶影響最大。但是多數(shù)家庭照顧者不愿意求助心理咨詢(xún)，因?yàn)樵诿鎸?duì)家人的創(chuàng)傷時(shí)他們并不愿意更多地關(guān)注自身。藝術(shù)創(chuàng)作為他們提供了一個(gè)釋放壓力的合理渠道。Walsh等[34]的研究表明，繪畫(huà)創(chuàng)作可以降低患癌家庭照顧者的焦慮感和壓力，促進(jìn)積極情緒。由于情緒的協(xié)同作用，患者家庭間的互動(dòng)改善也會(huì)給患者帶來(lái)情緒改善。Councill等[35]利用繪畫(huà)創(chuàng)作對(duì)一位患癌兒童的母親和姐姐進(jìn)行治療。在患癌的確診、治療、穩(wěn)定以及臨終的四個(gè)階段中，繪畫(huà)治療的作用有所不同，包括提供情感支持、重組與釋放焦慮和挫折、提供安全感和控制力和臨終關(guān)懷與創(chuàng)作紀(jì)念物。不僅患者得到情緒釋放，被忽視的姐姐也在圖畫(huà)創(chuàng)作中變得平靜；而治療中被保存下來(lái)的患者作品被認(rèn)為是有意義的情感聯(lián)結(jié)。

4 研究局限及展望

繪畫(huà)治療的臨床實(shí)踐中存在幾點(diǎn)局限。首先，概念需要進(jìn)一步澄清。如繪畫(huà)治療被等同于繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)。其次，治療的有效性需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尿?yàn)證。定性研究較定量研究更多，小組劃分比較隨意，且缺乏與其他治療方法(如談話(huà)療法)的比較組；研究多為小樣本且存在性別差異(如創(chuàng)傷壓力的繪畫(huà)治療中缺乏男性樣本)；某些研究中多類(lèi)型指標(biāo)(如問(wèn)卷、圖畫(huà)、生理指標(biāo))的評(píng)定難以確認(rèn)繪畫(huà)治療的實(shí)際有效性；由于研究者偏見(jiàn)的可能因素導(dǎo)致絕大多數(shù)研究?jī)H報(bào)告了陽(yáng)性結(jié)果。第三，研究只關(guān)注到治療的結(jié)果，缺乏對(duì)繪畫(huà)治療過(guò)程性因素的深入研究。因此，未來(lái)的研究將更多關(guān)注繪畫(huà)治療的過(guò)程性因素的評(píng)價(jià)。例如，在對(duì)創(chuàng)傷治療的不同階段，繪畫(huà)治療是否持續(xù)有效；治療中的療愈因子或療愈機(jī)制；治療過(guò)程中的倫理問(wèn)題。取樣的嚴(yán)謹(jǐn)和豐富也是需要注意的問(wèn)題。