醫(yī)院醫(yī)療侵權(quán)治理體系建設(shè)與相關(guān)問題探討

□ 張眾 ZHANG Zhong 王忠岳 WANG Zhong-yue 鮑海紅 BAO Hai-hong

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，我國(guó)已初步形成了以醫(yī)事法律為核心，醫(yī)事法規(guī)為主體，醫(yī)事規(guī)章為網(wǎng)絡(luò)的衛(wèi)生法律體系[1]。尤其是2020年6月《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡(jiǎn)稱《衛(wèi)健法》的實(shí)施，標(biāo)志著國(guó)家對(duì)衛(wèi)生健康治理上升到法律層面。2021年1月起施行的《民法典》[2]進(jìn)一步規(guī)范了“醫(yī)療損害責(zé)任”，這些法律的頒布實(shí)施要求醫(yī)院進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療侵權(quán)治理體系與治理能力的現(xiàn)代化建設(shè)。本文根據(jù)相關(guān)法律，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行探討，旨在建立醫(yī)院防控醫(yī)療侵權(quán)案件發(fā)生的現(xiàn)代化治理體系，推進(jìn)依法治院、依法行醫(yī)。

建設(shè)醫(yī)療侵權(quán)治理體系的意義

1.推進(jìn)依法治院。醫(yī)療侵權(quán)事件的發(fā)生對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面影響，惡化醫(yī)患關(guān)系，依法處置醫(yī)療侵權(quán)事件有益于醫(yī)院改善醫(yī)療環(huán)境，樹立依法治理的積極形象。

2.推進(jìn)依法行醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的主體，在醫(yī)療服務(wù)過程中處于主導(dǎo)地位。按照法律要求，醫(yī)務(wù)人員需在法律法規(guī)賦予的職權(quán)范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù)，違法違規(guī)或不符合社會(huì)倫理的行為，極易引發(fā)醫(yī)療侵權(quán)。因此，依照法律推進(jìn)醫(yī)療侵權(quán)治理現(xiàn)代化有利于防控醫(yī)療過程中的違法違規(guī)行為，提高法律在醫(yī)務(wù)人員心中的威嚴(yán)與震懾力，促使醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)。

3.保障患者權(quán)利。在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療行為的合法合規(guī)性直接涉及患者的權(quán)利，如健康權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)等。推進(jìn)醫(yī)療侵權(quán)治理現(xiàn)代化，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療相關(guān)的法律與規(guī)范執(zhí)業(yè)，從而保障患者的醫(yī)療權(quán)益。

醫(yī)療侵權(quán)治理體系的構(gòu)建與思考

1.參照“疾病三級(jí)預(yù)防模式”，設(shè)立“醫(yī)療侵權(quán)三級(jí)預(yù)防體系”。醫(yī)療侵權(quán)治理體系涵蓋的內(nèi)容，包括但不限于防范、阻止醫(yī)療侵權(quán)行為的發(fā)生，也包括醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生后防范其導(dǎo)致的醫(yī)療損害后果及后果進(jìn)一步惡化，以最大限度地減少對(duì)患者的傷害。同時(shí)也包括防范患者或/和家屬因醫(yī)療侵權(quán)所引發(fā)的糾紛，阻止糾紛事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)散，減少對(duì)醫(yī)院造成的負(fù)面影響。

所謂侵權(quán)行為，是指由于過錯(cuò)侵害他人的人身和財(cái)產(chǎn)而依法應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的行為，以及依法律的特別規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的其他損害行為[3]。本文所指的醫(yī)療侵權(quán)行為符合醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件，包括一般醫(yī)療侵權(quán)行為、未履行告知說明義務(wù)、使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)行為、侵犯隱私行為等[4]。因此，醫(yī)療侵權(quán)行為可以分為未發(fā)生、已發(fā)生但尚未施于患者、已實(shí)施但未造成患者傷害、已實(shí)施并造成患者傷害4個(gè)階段。

2.構(gòu)建醫(yī)療侵權(quán)預(yù)防體系。參照疾病三級(jí)預(yù)防模式(一級(jí)預(yù)防，即病因預(yù)防；二級(jí)預(yù)防，即臨床前期預(yù)防；三級(jí)預(yù)防，即臨床預(yù)防)[5]，根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生階段以及是否造成患者損害，建立醫(yī)療侵權(quán)三級(jí)預(yù)防體系，防控醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生。

2.1 一級(jí)預(yù)防，即根因預(yù)防。根因預(yù)防是預(yù)防、減少和避免醫(yī)療侵權(quán)的根本措施。一級(jí)預(yù)防對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的行為主體和患者進(jìn)行早期監(jiān)管，及時(shí)有效阻止醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生。(1)較高風(fēng)險(xiǎn)主體。在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，實(shí)施醫(yī)療侵權(quán)行為的較高風(fēng)險(xiǎn)主體，一般為臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人員。其 中，臨床醫(yī)師是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的主導(dǎo)者，風(fēng)險(xiǎn)最高，護(hù)士次之。(2)較高風(fēng)險(xiǎn)患者。指由于自身健康狀況、所患疾病、接受高風(fēng)險(xiǎn)診療措施等因素，容易受到醫(yī)療侵權(quán)行為傷害的患者。故有必要將其列為醫(yī)療侵權(quán)一級(jí)預(yù)防對(duì)象。臨床實(shí)踐中，如病情易突變的，如顱腦損傷、心腦血管疾病、病重的新生兒等；腹胸部疾病術(shù)前診斷不明確的；術(shù)中易發(fā)生意外情況的；病情危重、不穩(wěn)且診斷不明確的；有多種嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重多發(fā)傷需要多科室協(xié)作診療的；高齡且病情危重的患者。(3)較高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療措施。指對(duì)患者人身安全風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療措施，包括：需要簽署知情同意書的手術(shù)，如顱腦、胸腹部占位性病變手術(shù)，顱腦、胸腹部外傷急診手術(shù)，胸腹部主動(dòng)脈夾層破裂手術(shù)等；介入類治療，如急性心肌梗塞及冠狀動(dòng)脈、腦血管病變等介入治療；新開展的醫(yī)療技術(shù)、使用高危藥品、輸血及血液制品等；突發(fā)公共事件、急危重患者搶救、手術(shù)與介入、臨床用血、醫(yī)院感染等。(4)風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)段。包括：交接班、臨近下班、夜間、節(jié)假日等。(5)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室。如急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、胸心外科、肝膽外科、產(chǎn)科、兒科等。(6)風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療器械設(shè)備。如放射性設(shè)備CT、X線(易對(duì)懷孕早期的婦女侵權(quán))，高壓滅菌消毒鍋(滅菌消毒是否合格直接與醫(yī)院感染有關(guān))，急救類、生命支持類設(shè)備(運(yùn)行正常與否直接危及患者生命)，植介入醫(yī)療器械(心血管支架、心臟起搏器、腦血管支架、腦起搏器等植入物)等。

在醫(yī)院管理實(shí)踐中，可以上述6大要素為基準(zhǔn)點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，設(shè)立一級(jí)預(yù)防管理制度。同時(shí)，根據(jù)不良事件上報(bào)的情況，列出每個(gè)要素所對(duì)應(yīng)的事件內(nèi)容，進(jìn)行歸納分析總結(jié)，并通過質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.2 二級(jí)預(yù)防，即對(duì)未造成患者損害的醫(yī)療侵權(quán)事件進(jìn)行預(yù)防。醫(yī)療侵權(quán)未造成患者損害包括以下兩種情形。一是在醫(yī)療侵權(quán)行為實(shí)施后，因自身或他人(包括患方)及時(shí)阻止，未將侵權(quán)行為實(shí)施于患者，未給患者造成任何損害，相當(dāng)于醫(yī)院安全(不良)事件中的四級(jí)事件(臨界錯(cuò)誤事件)。二是醫(yī)療侵權(quán)行為已發(fā)生在患者身上，因自身或他人(包括患方)及時(shí)阻止而立即停止侵害，未給患者造成任何損害，相當(dāng)于醫(yī)院安全(不良)事件中的三級(jí)事件(未造成后果事件)。

設(shè)立“早期識(shí)別、早期阻止、早期干預(yù)”等有效機(jī)制，以早發(fā)現(xiàn)為導(dǎo)向，以重大事務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)為立足點(diǎn)，設(shè)立“及時(shí)有效阻止患者損害”的二級(jí)預(yù)防管理制度。包括但不限于早期識(shí)別、早期阻止、早期干預(yù)三個(gè)防控機(jī)制。早期識(shí)別，由行使主體自身或/和他人(包括患方)早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)療侵權(quán)行為；早期阻止，由行使主體自身或/和他人(包括患方)早期阻止醫(yī)療侵權(quán)行為，使其立即停止侵害；早期干預(yù)，視情況由行使主體本人、相應(yīng)醫(yī)療專家、管理者等人員介入，實(shí)施必要的相關(guān)醫(yī)療干預(yù)措施；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行客觀地解說，避免侵害事件引發(fā)的糾紛持續(xù)擴(kuò)大。

以門診醫(yī)師開具“骨化三醇”為例，根據(jù)“骨化三醇”藥品說明書：藥品口服時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者血鈣水平制定每日最佳劑量，服用期間須定期監(jiān)測(cè)血鈣濃度[6]。因?yàn)楦哐}會(huì)誘發(fā)心律失常，偶然出現(xiàn)心室纖顫而猝死[7]，故此診療活動(dòng)中，需設(shè)置“監(jiān)管醫(yī)師是否檢測(cè)患者血鈣濃度”的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，以保障患者安全。如果醫(yī)師在未檢測(cè)患者血鈣濃度的情況下，開具“骨化三醇”，應(yīng)在醫(yī)生開藥和患者去藥房取藥的環(huán)節(jié)設(shè)置“當(dāng)次配藥須檢測(cè)患者血鈣”的提示信息，經(jīng)醫(yī)生和藥師確認(rèn)后可以開具處方和調(diào)劑發(fā)藥。同時(shí)，在診療流程中，將血鈣濃度納入危急值管理。對(duì)直接危及患者生命健康的重大安全隱患須在診療環(huán)節(jié)中設(shè)置二級(jí)預(yù)防警示。

2.3 三級(jí)預(yù)防，設(shè)立“及時(shí)有效阻止患方損害加重與糾紛事態(tài)發(fā)展”的三級(jí)預(yù)防管理制度。包括積極治療患者、及時(shí)處理侵害事件、維護(hù)醫(yī)療秩序等。除醫(yī)療侵權(quán)致患者死亡外，應(yīng)組織相關(guān)醫(yī)療專家積極參與患者治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)院或請(qǐng)外院專家會(huì)診。促使患者盡快康復(fù)，盡可能阻止患者損害進(jìn)一步惡化，最大限度地保障患者身心健康與生命安全。

由醫(yī)務(wù)處、法律顧問等相關(guān)部門，在合法合規(guī)的范圍內(nèi)，采取協(xié)商和解的方式，及時(shí)處理醫(yī)療侵權(quán)事件，防止糾紛事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展。由醫(yī)院保衛(wèi)處調(diào)配相應(yīng)數(shù)量的安保人員維護(hù)醫(yī)療秩序。

醫(yī)療侵權(quán)事件引發(fā)激烈糾紛時(shí)，醫(yī)院可根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第46條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共場(chǎng)所，任何組織或者個(gè)人不得擾亂其秩序，以及《民法典》第1228條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)等法律，尋求公安部門維護(hù)醫(yī)療秩序，避免不必要的人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

完善醫(yī)療侵權(quán)治理體系的思考與建議

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以國(guó)家相關(guān)法律為基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)院法制化建設(shè)，以三級(jí)預(yù)防體系為導(dǎo)向，建立健全醫(yī)療侵權(quán)事前、事中和事后防控機(jī)制，規(guī)范知情同意決策過程。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療侵權(quán)事件應(yīng)急處置機(jī)制，根據(jù)事件造成的不良后果及時(shí)啟動(dòng)一二三級(jí)防控預(yù)案。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知(試行)》要求，逐步建立完善醫(yī)院法治制度，聘請(qǐng)法律顧問，為醫(yī)務(wù)人員提供法律建議，協(xié)助處理醫(yī)療糾紛中涉及的法律問題，保障醫(yī)療安全質(zhì)量。

結(jié)語

法治時(shí)代，推進(jìn)醫(yī)療侵權(quán)治理現(xiàn)代化是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必然選擇，醫(yī)院需要在醫(yī)療實(shí)踐中不斷改進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)科學(xué)預(yù)防、依法處置醫(yī)療侵權(quán)事件。