基層公共衛(wèi)生綜合治理能力建設現(xiàn)狀與建議

□ 韓敏 HAN Min 郭航遠 GUO Hang-yuan

加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員隊伍建設是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、筑牢基層公共衛(wèi)生防護網、提升基層公共衛(wèi)生治理能力的重要內容，是群眾就近看得上病、看得好病和預防少生病的重要基礎，對群眾獲得公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有重要作用[1]。近年來，在各級黨委和政府的高度重視下，我國基層衛(wèi)生工作注重頂層設計，重視制度供給，激發(fā)基層動力，提升服務能力，落實各項服務，取得了較好成效。2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2019年末我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構954390個，比2018年增加了10751個；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位163.1萬張，增加了4.8萬張；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次45.3億人次(占52.0%)，增加了1.2億人次；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員144.5萬人(其中衛(wèi)生技術人員123.2萬人)，增加了5.4萬人；每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位達1.48張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員達1.56人。

但由于基層工作條件差、村醫(yī)身份不明確、收入待遇不高及相關政策突破難等原因，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構還普遍存在人員“招不到、留不住”等諸多困難[1-2]。

我國基層衛(wèi)生存在的主要問題

當前，全國面上存在的突出問題是村級醫(yī)療機構萎縮、鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員隊伍總量不足、村醫(yī)隊伍嚴重老化，收入待遇不高、服務能力不強等，已成為制約基層衛(wèi)生治理能力提升和衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的瓶頸。

1.村級衛(wèi)生服務網底不夠健全，村級醫(yī)療機構設置率不足，服務覆蓋不全。村級機構設置率平均為70%～80%。按村級醫(yī)療衛(wèi)生“20分鐘服務圈”的要求，每個地級市至少需新增建設70～100家左右村級醫(yī)療機構。

2.村級衛(wèi)生人員總量不足、結構不合理。據《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015―2020年)》要求，“到2020年，按每千常住人口基層衛(wèi)生人員數(含門診部、診所等)達到3.5人以上”，衛(wèi)生人員數的總量還有一定的缺口，特別是人員結構不合理問題比較突出。村級衛(wèi)生人員中，60歲以上的占35%～60%(最高達75%)，中專以下學歷(含高中)的占62%左右，初級職稱占42%左右，還有45%人員為無職稱，總體上呈現(xiàn)年齡老化、學歷低、職稱低的特點。從執(zhí)業(yè)資質來看，村級醫(yī)療機構中具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的占人員總數的35%～40%；距離2015年國家提出的“到2025年左右，鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學歷，逐步具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”的目標還有較大差距。

3.新人進不來，老人退不出。在崗的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷低、專業(yè)基礎薄弱、信息化技術水平差，已難以適應當前的基本公衛(wèi)和醫(yī)療服務工作要求，需要逐步退出并補充新生力量。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生因養(yǎng)老待遇較低不愿意退出，而一旦退出，村衛(wèi)生室則面臨停業(yè)關門的窘境。而具備執(zhí)業(yè)資格的年輕醫(yī)生，不愿意去邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請設置村衛(wèi)生室，靠自收自支無法生存[1-3]。

4.村級衛(wèi)生人員沒有核定編制，存在占用鄉(xiāng)鎮(zhèn)編制現(xiàn)象。由于村級醫(yī)療機構舉辦形式多樣，機構性質不明確，一直沒有核定過人員編制。而隨著鄉(xiāng)村一體化管理的推進和老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的退出，截至2020年12月底，平均每個省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員中有1500～2000名被派駐到村級醫(yī)療機構或服務站工作，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)在編總人數的18%～20%，加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的編制和人力緊張。

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)平均空編率為30%左右。主要原因是當地政府為減少財政供給、限制招聘人數；或者邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層機構招不到人員，而定向培養(yǎng)周期又較長(3年)。與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的在崗編外人員占在崗總人數的25%左右。由于編外編內人員同工不同酬，直接影響了基層衛(wèi)生人員隊伍的穩(wěn)定性和積極性的調動。

5.村級衛(wèi)生人員待遇保障不高，并且由于機構性質和人員身份的不同，社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中的人員收入、待遇有較大差別。編外人員的收入水平相當于在編人員收入的l/2～2/3。

6.村級醫(yī)療衛(wèi)生服務能力亟待提高。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)知識基礎薄弱，學歷低，年齡老化，盡管經過每年一次的執(zhí)業(yè)注冊培訓，但與正規(guī)醫(yī)學院校畢業(yè)生相比仍有較大差距，尤其在信息化系統(tǒng)使用上更加欠缺。2020年，平均每個村衛(wèi)生室年診療3000～5000人次。

目前，大部分的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)承擔了基本公共衛(wèi)生服務項目，日常主要開展健康教育、老年人及慢性病健康管理等服務。部分個人辦的村生室不愿承擔基本公衛(wèi)服務項目，部分老年鄉(xiāng)村醫(yī)生無能力承擔基本公衛(wèi)服務。

提升基層公共衛(wèi)生綜合治理能力的對策建議

村級醫(yī)療機構(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站)是醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生應急體系的網底，針對當前面臨的突出問題和困難，迫切需要由政府主導、部門協(xié)同、綜合施策，在全面深化“三醫(yī)聯(lián)動、六醫(yī)統(tǒng)籌”醫(yī)療衛(wèi)生綜合體制改革和健全公共衛(wèi)生應急管理體系的大背景下，加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務網絡建設，探索建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)招聘、管理使用、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展等新機制，打造一支“招得到、留得住、用得好”的基層衛(wèi)生人員隊伍。

1.加強村級醫(yī)療衛(wèi)生服務網底建設，改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)環(huán)境。各市縣要結合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，遵循服務可及與服務效率兼顧的原則，調整和完善村級醫(yī)療機構建設規(guī)劃，確定“十四五”期間應設置的社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室數量[3]。同時，確定一定比例的村級醫(yī)療機構，依托村級社區(qū)服務站的公共用房，建設標準化的村級醫(yī)療機構，用房面積、醫(yī)療設備配置達到標準。村級醫(yī)療機構的建設投入以縣級財政為主，省級財政給予適當補助。根據初步調查統(tǒng)計，未來3年需要新建村級醫(yī)療機構近3萬個，改擴建村級醫(yī)療機構近25萬個。

對于經濟發(fā)達省市，建議市縣的社區(qū)衛(wèi)生服務站比例達90%以上；村衛(wèi)生室比例達到85%以上。根據上述目標測算，每個省市的社區(qū)衛(wèi)生服務站需新增150個以上，村衛(wèi)生室還需增加2000個以上。

實施農村巡回醫(yī)療服務。針對農村沒有設置村衛(wèi)生室的行政村，由醫(yī)共體負責設置巡回醫(yī)療點或利用農村巡回醫(yī)療車，定期進村提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，提高衛(wèi)生資源利用效率和服務可及性。各級財政加大對農村巡回醫(yī)療車購置及運行補助。

加快村級醫(yī)療機構信息化建設。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重大疫情防控和公共衛(wèi)生應急管理的信息化水平，增強疫情監(jiān)測預警能力。加大對村級醫(yī)療機構信息化建設投入，將其納入縣域醫(yī)共體的信息化建設體系，建立以居民健康檔案和電子病歷為核心的信息系統(tǒng)，支持醫(yī)保即時結算。實現(xiàn)市縣鄉(xiāng)村信息互通共享，可運用移動互聯(lián)網技術開展遠程培訓和遠程醫(yī)療等服務。

2.明確身份性質，落實編制和崗位。建議通過實施村級衛(wèi)生人員“定位定編定崗”，在省域范圍內進一步建立健全農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，夯實政府主導的村級醫(yī)療衛(wèi)生服務網底。

單獨核定村級衛(wèi)生人員編制。村級醫(yī)療機構應定位為基層衛(wèi)生事業(yè)單位，人員編制按照社區(qū)服務站人員配置至少3人，村衛(wèi)生室配置1.5～2人的標準測算，每個地級市需新增編內人員數1500～2000。村級編制實行“老人老辦法、新人新辦法”，對新增村級醫(yī)療機構的人員實行定向培養(yǎng)和事業(yè)單位招聘進人，對原有在崗村級衛(wèi)生人員實行適合條件下的專項招聘進編，達不到招聘條件的人員逐年妥善退出崗位。

明確村級衛(wèi)生人員崗位身份。在無法單獨增加事業(yè)編制數量的市縣，可按照村級醫(yī)療機構核定的編制數合理確定衛(wèi)生人員崗位數，明確崗位身份為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)工作人員，實行競聘上崗，以崗定薪；其崗位薪酬和五險二金按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編內人員進行落實。村級醫(yī)療機構衛(wèi)生人員崗位實行動態(tài)調整，財政每年按照實際到崗人員數量進行補助[2-3]。

結合“十四五”衛(wèi)生健康規(guī)劃編制，根據現(xiàn)有服務人口、機構床位、交通地理等情況，重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制數量，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)存的空編數量，統(tǒng)籌用于村級醫(yī)療衛(wèi)生機構使用。

3.多渠道保障村級衛(wèi)生人員的來源。(1)加大定向培養(yǎng)力度。完善適應醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的醫(yī)學教育體系，增加醫(yī)學院校的招生規(guī)模，大力培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生等緊缺專業(yè)人員。加大鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員定向培養(yǎng)力度，每年至少3萬人，各市縣要合理制定培養(yǎng)計劃，落實財政專項補助，實行招錄并軌，培養(yǎng)以本地戶籍為主的定向培養(yǎng)生(村來村往)。完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，對定向培養(yǎng)生實行先規(guī)培后入職模式。建立定向培養(yǎng)醫(yī)學生履約監(jiān)管機制，將畢業(yè)后履約情況納入全省醫(yī)務人員個人誠信系統(tǒng)，與職稱晉升、課題申報、表彰獎勵等掛鉤，確保履約率在95%以上。(2)加大招聘基層衛(wèi)生人員力度。實施新一輪三年(2021―2023年)招聘至少10萬名醫(yī)學畢業(yè)生到基層服務行動。各市縣根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制崗位空缺情況和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，每年落實人員招聘任務，重點面向醫(yī)學院校畢業(yè)生和優(yōu)秀在崗編外人員進行招聘。各市縣要適當放寬招聘對象范圍、年齡等限制，取消戶籍限制；對緊缺專業(yè)崗位放寬開考比例；對到邊遠山區(qū)基層機構的本科畢業(yè)生可經考核后直接聘用；對要求招聘具備執(zhí)業(yè)資格畢業(yè)生的農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構崗位，可主要通過技能測試方式招聘。發(fā)揮醫(yī)共體統(tǒng)一招聘優(yōu)勢，提高基層崗位吸引力。(3)中醫(yī)師承培養(yǎng)本地村級衛(wèi)生人員。探索中醫(yī)師承本土化村醫(yī)培養(yǎng)新機制，經村推薦、縣選拔1000名以上培養(yǎng)對象，與省、市、縣內中醫(yī)指導老師建立師承關系，進行3年醫(yī)學院校脫產學習和醫(yī)院臨床實踐，之后參加全省組織的傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核，取得“傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書”，再報考鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，獲得執(zhí)業(yè)資格后落實事業(yè)編制，留在村衛(wèi)生室工作。(4)醫(yī)共體內人員實行“縣招鄉(xiāng)管村用”的統(tǒng)籌調配使用。①要強“縣招”。加大醫(yī)共體對村級衛(wèi)生人員的定向培養(yǎng)、統(tǒng)一招聘和綜合管理力度。根據人員需求，確定定向培養(yǎng)規(guī)劃，重點培養(yǎng)全科醫(yī)學、中醫(yī)、公共衛(wèi)生等緊缺專業(yè)和本地戶籍為主的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員，加強定向培養(yǎng)醫(yī)學生履約監(jiān)管。對基層分院、村級醫(yī)療機構的在崗編外衛(wèi)生人員，放寬招聘條件，實行專項招聘進編。對鄉(xiāng)村編制仍有空缺的，每年面向醫(yī)學院校畢業(yè)生和醫(yī)共體在崗編外人員進行招聘。同時，村級醫(yī)療機構人員全部納入醫(yī)共體全員崗位管理，在醫(yī)共體內建立良好的職業(yè)上升通道和合理流動機制，牽頭醫(yī)院衛(wèi)生人員在晉升中高級專業(yè)技術職務前，要定期到基層分院工作；長期在鄉(xiāng)村崗位工作的衛(wèi)生人員，可提前1年晉升鄉(xiāng)村中高級專業(yè)技術職務；在村級派出機構工作5年以上的優(yōu)秀衛(wèi)生人員，可交流到基層分院工作；在基層分院工作10年以上的優(yōu)秀衛(wèi)生人員，可交流到牽頭醫(yī)院工作。②要抓“鄉(xiāng)管”。強化基層分院對村級醫(yī)療機構的一體化管理，做到統(tǒng)籌安排基本公衛(wèi)任務、統(tǒng)籌管理財務、統(tǒng)籌調配醫(yī)療設備，切實加強服務質量監(jiān)管，力爭實現(xiàn)鄉(xiāng)村兩級同質化發(fā)展。③要促“村用”。強化村級衛(wèi)生人員的服務能力建設，加強對村級衛(wèi)生人員培訓，更新知識結構，提高處理常見病、慢性病的診療水平和全方位、全生命周期的健康管理能力，有效應對公共衛(wèi)生應急突發(fā)事件，切實承擔起健康“守門人”的職責。(5)動員符合條件人員參加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。鼓勵醫(yī)學院校畢業(yè)生長期沒有考取執(zhí)業(yè)(執(zhí)業(yè)助理)醫(yī)師資格的人員、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的臨聘人員等，參加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，取得資格后在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)服務[4]。(6)鼓勵社會力量參與提供基層衛(wèi)生服務。建立完善政府購買基層衛(wèi)生服務的相關政策。明確購買內容、購買方式、服務質量評價等具體內容，吸引社會力量參與提供基層衛(wèi)生服務，提高服務覆蓋面。

4.切實提高村級衛(wèi)生人員收入待遇。(1)完善村級醫(yī)療機構多渠道補償措施。合理提高村級醫(yī)療機構實施基本藥物制度的財政補助標準，重點向邊遠山區(qū)的村級醫(yī)療機構傾斜。調整完善村級醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點的準入條件，按規(guī)定執(zhí)行相應的醫(yī)保政策，提高村級醫(yī)療機構一般診療費收費標準，讓群眾就近享受醫(yī)保報銷政策，引導基層首診。對非公立的村級醫(yī)療機構，實行政府購買服務[5]。(2)切實提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員待遇。按照“兩個允許”的要求，進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資改革政策，深化基層補償機制改革，建立適應基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特點的薪酬制度和“一類政府保障、二類運行管理”機制，合理提高醫(yī)務人員薪酬水平，激發(fā)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員活力。建立家庭醫(yī)生簽約服務經費長效保障機制。設立邊遠山區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員崗位專項津貼，各級財政予以落實經費。(3)落實村級衛(wèi)生人員養(yǎng)老政策，建立老年村醫(yī)退出機制。以縣為單位，建立實施鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制，明確退出年齡、退出條件和退出保障措施。對在崗位的村級衛(wèi)生人員，放寬年齡限制，以參加職工養(yǎng)老保險為主，縣級財政對村級醫(yī)療機構在崗人員的參保費用予以補助。對離崗的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據經濟社會發(fā)展水平，提高參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的老年村醫(yī)養(yǎng)老待遇。

5.不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力?？h級衛(wèi)生健康行政部門或醫(yī)共體要統(tǒng)一制定村級衛(wèi)生人員模塊化培訓計劃，推行網絡遠程學習和線下面授培訓相結合的培訓新模式，更新村級衛(wèi)生人員的知識結構，提高實踐操作能力，推廣基層適宜技術，不斷提高處理常見病、慢性病的診療水平。將村級衛(wèi)生人員納入家庭醫(yī)生簽約團隊，在村級醫(yī)療機構注冊的全科醫(yī)生可作為簽約主體，組建團隊，開展簽約服務，促進醫(yī)防有效融合，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員全方位、全生命周期的健康管理服務水平。在省域內率先成立20～40家醫(yī)學院附屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并整合醫(yī)院、醫(yī)學院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的力量創(chuàng)建20家省域全科醫(yī)學規(guī)范化培訓示范基地。

將村級醫(yī)療機構列為公共衛(wèi)生應急體系的網底和監(jiān)測哨點，加強村級醫(yī)療機構標準化建設，合理配置公共衛(wèi)生應急物資，強化村級衛(wèi)生人員公共衛(wèi)生應急知識和技能的培訓，建立一支公共衛(wèi)生應急“預備役民兵”隊伍。

加強基層綜合管理?？h級衛(wèi)生健康行政部門或醫(yī)共體內要建立完善各類規(guī)章制度，嚴格規(guī)范診療行為，加強服務質量管理，切實維護群眾用藥安全。定期組織開展對村級醫(yī)療機構的質量控制和績效考核，考核結果作為政府補助經費人員績效工資的依據。