中美同情用藥與藥物嘗試權(quán)制度法律比較及其啟示*

周菁菁 談在祥②

藥物是解除人類病痛的重要載體，其安全性和有效性至關(guān)重要。為保障藥品的有效性和安全性，世界各國(guó)都十分重視對(duì)未注冊(cè)藥品的監(jiān)管。一般而言，在我國(guó)新藥上市前的臨床試驗(yàn)需要6年～7年，國(guó)外研發(fā)的新藥進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)通常經(jīng)歷3年～5年。受癌癥等重癥纏身危及生命的患者在用盡已有的治療手段后，只能寄希望于正在處于臨床試驗(yàn)的藥物和國(guó)外已上市的新藥，對(duì)他們而言等待時(shí)間過(guò)于漫長(zhǎng)。即使國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布對(duì)具有明顯臨床價(jià)值并且未在中國(guó)境內(nèi)外上市銷售的創(chuàng)新藥注冊(cè)申請(qǐng)進(jìn)行加快審評(píng)審批，仍不能滿足重癥患者的用藥需求，2019年新修訂的《藥品管理法》(以下簡(jiǎn)稱“新《藥品管理法》”)在針對(duì)重癥患者使用臨床試驗(yàn)藥物或國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)上市藥物的相關(guān)條款中做了部分修改和新增。在美國(guó)，有兩種方法可以使患有嚴(yán)重或危及生命疾病的患者在臨床試驗(yàn)以外獲得研究性藥物，分別是同情用藥制度和藥物嘗試權(quán)制度，這給予了很多重癥或者終末期患者獲取有效藥物的一種合法途徑。因此，本文通過(guò)分析美國(guó)同情用藥制度和藥物嘗試權(quán)制度，結(jié)合我國(guó)新《藥品管理法》相關(guān)規(guī)定的現(xiàn)狀與問(wèn)題，為我國(guó)立法和司法提出建議。

1 美國(guó)同情用藥及藥物嘗試權(quán)制度的沿革與現(xiàn)狀

1.1 同情用藥制度

1.1.1 同情用藥制度的主要內(nèi)容

同情用藥(compassionate use),又稱拓展性使用(expanded access),美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)給出的定義是：患有危及生命或者嚴(yán)重病癥的患者在缺乏令人滿意的替代治療方案時(shí)，獲取到研究性醫(yī)療產(chǎn)品(藥物、生物制品或醫(yī)療設(shè)備)以進(jìn)行臨床試驗(yàn)以外治療的有效途徑。因此，適用于拓展性使用需要滿足以下所有的條件：(1)患者患有嚴(yán)重或危及生命的疾??；(2)缺乏令人滿意的替代療法來(lái)診斷、監(jiān)測(cè)或治療該病癥；(3)患者無(wú)法納入臨床試驗(yàn)；(4)患者獲得的利益大于治療存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)；(5)不會(huì)影響臨床試驗(yàn)和藥品上市審批的進(jìn)程[1]。

同情用藥申請(qǐng)過(guò)程中涉及多個(gè)主體。首先，患者向醫(yī)生尋求可替代的治療方案或者臨床試驗(yàn)，若沒(méi)有，則可通過(guò)醫(yī)生提出拓展性使用的申請(qǐng)，醫(yī)生根據(jù)患者的疾病，查詢相關(guān)研究性藥物(investigational new drug，IND)的信息和提供相關(guān)藥品的拓展性使用途徑，在找到合適的臨床試驗(yàn)藥物后，向藥物研發(fā)公司提出申請(qǐng)，企業(yè)自主決定是否提供研究性藥物，如果同意，醫(yī)生則會(huì)獲得企業(yè)的授權(quán)書，向FDA和倫理審查委員會(huì)(institutional review board，IRB)提交相關(guān)書面材料[2]。拓展性使用具有拓展使用IND和拓展使用試驗(yàn)兩種機(jī)制，申請(qǐng)的發(fā)起主體有醫(yī)生和提供IND的藥物研發(fā)企業(yè)兩類，醫(yī)生只能作為拓展使用IND的發(fā)起人，根據(jù)參與患者的數(shù)量不同分為三種類型[3]，分別為單人患者拓展使用(包括緊急單人)、中型人群拓展使用和大規(guī)模人群治療性拓展使用。其中，單人患者拓展使用的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生確定使用研究性藥物潛在風(fēng)險(xiǎn)不大于疾病本身的危險(xiǎn)，F(xiàn)DA確定患者無(wú)法通過(guò)其他途徑獲取該藥物。當(dāng)FDA收到大量相同研究性藥物的單人患者拓展使用申請(qǐng)時(shí)，且該藥物有初步的證據(jù)表明其安全有效性，其藥理作用能夠證明拓展性使用是一種合理的治療選擇，并能夠接受預(yù)期范圍內(nèi)的患者人數(shù)，便可進(jìn)行中型人群拓展使用。當(dāng)藥物的臨床試驗(yàn)全部完成，Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以證明其安全性和有效性，患者用藥不會(huì)存在重大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)藥物研發(fā)企業(yè)正積極申請(qǐng)藥品上市許可，此時(shí)可進(jìn)行大規(guī)模人群治療性拓展使用。IRB負(fù)責(zé)審查拓展性使用計(jì)劃，包括知情同意書，以保證患者充分了解治療藥物的性質(zhì)。FDA審核拓展性使用申請(qǐng)并且決定是否能夠進(jìn)行。

1.1.2 同情用藥制度的歷史進(jìn)程

美國(guó)是最先提出同情用藥的國(guó)家, 自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，美國(guó)就初步開(kāi)始了同情用藥制度,其歷史沿革見(jiàn)表1[4-5]。

表1 美國(guó)同情用藥制度歷史沿革

2020年全球暴發(fā)新冠疫情，嚴(yán)重危害人類的健康，由于對(duì)這種突發(fā)的強(qiáng)傳染病的未知，一時(shí)間缺乏有針對(duì)性的治療藥物，美國(guó)在治療首例感染患者時(shí)，試用了處于研究階段的藥物瑞德西韋(Remdesivir)，該藥本是用于治療埃博拉病毒病。之后全球有多個(gè)國(guó)家參與進(jìn)行瑞德西韋治療新冠肺炎的臨床試驗(yàn)，我國(guó)于2020年2月初在武漢啟動(dòng)瑞德西韋臨床試驗(yàn)，2月6日首批重癥患者接受用藥。美國(guó)在應(yīng)對(duì)新冠疫情時(shí)的做法遵循了同情用藥制度，在患者別無(wú)其他治療選擇時(shí)提供了一種新的療法[6]。

1.2 藥物嘗試權(quán)制度

1.2.1 藥物嘗試權(quán)制度的立法沿革

拓展性使用制度加快了很多病情危急患者獲得研究性新藥的速度，由于研究性藥物的療效和副作用并沒(méi)有最終確定，為了提高患者獲取有效研究性藥物便利性和實(shí)現(xiàn)用藥風(fēng)險(xiǎn)的最小化，拓展性使用過(guò)程需要在FDA和IRB雙重批準(zhǔn)與監(jiān)管下進(jìn)行。FDA發(fā)布了相關(guān)信息和申請(qǐng)表格，以便于患者、醫(yī)生和企業(yè)的申請(qǐng)，但這些信息和表格內(nèi)容繁雜，為簡(jiǎn)化流程，F(xiàn)DA發(fā)布了《關(guān)于簡(jiǎn)化拓展性同情用藥申請(qǐng)表格的指南(草案)》，大大縮短了申請(qǐng)時(shí)間。單人患者拓展性使用申請(qǐng)通過(guò)IRB一名成員審查即可，不再需要通過(guò)小組全體審查[7]。流程簡(jiǎn)化一直在進(jìn)行，但雙重監(jiān)管下仍阻礙了不少患者用藥。

很多無(wú)法獲得研究性藥物的患者為此提出法律訴訟，其中一個(gè)案例就是阿比蓋爾聯(lián)盟(Abigail Alliance)。被診斷患有癌癥的阿比蓋爾·巴勒斯(Abigail Burroughs)在治療無(wú)效后經(jīng)醫(yī)生建議嘗試正處于臨床研究的兩種藥物，但由于不符合臨床試驗(yàn)資格而被拒絕，為此通過(guò)媒體宣傳向國(guó)會(huì)施壓要求獲得試驗(yàn)藥物，仍遭拒絕。在阿比蓋爾去世后，她的父親成立了阿比蓋爾聯(lián)盟，2003年，該聯(lián)盟以絕癥患者有權(quán)獲得完成第一階段臨床試驗(yàn)藥物向FDA多次發(fā)起訴訟。雖以失敗告終，但對(duì)美國(guó)的藥品監(jiān)管造成了極大的影響[8]。

由于司法判決的失敗，倡議者們開(kāi)始尋求立法上的突破。2014年，喬什·哈迪(Josh Hardy)家族在社交媒體上發(fā)起主張讓絕癥患者獲得已通過(guò)Ⅰ期臨床試驗(yàn)的藥物治療的運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)很多州通過(guò)了此類法律[9]，這些州法律的主要內(nèi)容相似，因?yàn)樗鼈兓诮鹚芯克?Goldwater Institute)起草的立法提案[10]——當(dāng)公民在接受現(xiàn)有治療手段無(wú)法達(dá)到有效結(jié)果，同時(shí)因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或者其他原因而不能參與到臨床試驗(yàn)時(shí)，有權(quán)只通過(guò)醫(yī)生批準(zhǔn)便可使用研究性藥物，因此，金水研究所也在推動(dòng)立法過(guò)程中起到了重要作用。

2014年5月，科羅拉多州成為第一個(gè)通過(guò)《嘗試權(quán)法案》的州。截止到目前，美國(guó)已有41個(gè)州完成了嘗試權(quán)的立法[11]。在大部分州成功立法后，嘗試權(quán)的倡導(dǎo)者開(kāi)始致力于聯(lián)邦立法。2018年5月，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)特朗普簽署了《嘗試權(quán)法案》(又稱《喬丹法案》)，修訂了《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》第五章的相關(guān)條款[12]。

1.2.2 藥物嘗試權(quán)制度的主要內(nèi)容

《嘗試權(quán)法案》對(duì)患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、藥物的符合條件、臨床結(jié)果應(yīng)用、報(bào)告義務(wù)和責(zé)任免除都作了規(guī)定?；颊呱暾?qǐng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：(1)被診斷患有危及生命的疾病，用盡已獲批準(zhǔn)的治療并且無(wú)法參與到相關(guān)適合的臨床試驗(yàn)中；(2)被符合條件且有良好聲譽(yù)的醫(yī)生證明；(3)向醫(yī)生提交書面知情同意書，或由患者的合法授權(quán)代表提出上述同意。藥物所需符合的條件：(1)已完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)；(2)根據(jù)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》第五百零五條或《公共衛(wèi)生服務(wù)法案》第三百五十一條尚未獲得批準(zhǔn)使用；(3)正處于提交新藥申請(qǐng)或生物制劑許可申請(qǐng)階段，或正處于為獲得上市審批收集可以證明其安全性及有效性數(shù)據(jù)的臨床試驗(yàn)階段，制藥企業(yè)保證藥品積極研發(fā)且未面臨停產(chǎn)。

《嘗試權(quán)法案》要求藥物研發(fā)公司需向FDA提交年度報(bào)告，包括給藥劑量、患者人數(shù)、藥物的用途以及一切已知的嚴(yán)重不良反應(yīng)，由FDA通過(guò)其官網(wǎng)發(fā)布，F(xiàn)DA不可以根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果而延遲或者限制試驗(yàn)藥物的審評(píng)。還提出在向患者提供藥物的過(guò)程中，訴訟中的任何責(zé)任不得針對(duì)藥物研發(fā)公司、處方人、調(diào)劑人或其他個(gè)人實(shí)體，除非相關(guān)行為構(gòu)成任何適用州法律下的故意不當(dāng)行為、重大過(guò)失或故意侵權(quán)[13]。

1.2.3 藥物嘗試權(quán)引發(fā)的爭(zhēng)議

《嘗試權(quán)法案》一經(jīng)出臺(tái)，立即引起了患者、醫(yī)生、藥品研發(fā)企業(yè)、司法界等的廣泛關(guān)注，也引發(fā)了諸多爭(zhēng)議。贊成者認(rèn)為，患者有權(quán)利選擇使用對(duì)自己疾病有顯著治療效果或能夠延長(zhǎng)生命的藥品，但同情用藥制度中FDA的嚴(yán)格監(jiān)管明顯限制了患者的權(quán)利，而且藥品在通過(guò)Ⅰ期臨床試驗(yàn)后其安全性已經(jīng)得到了一定的保證，利弊權(quán)衡之下，使用已完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)的藥物顯然是他們最好的選擇。藥物研發(fā)企業(yè)在臨床試驗(yàn)過(guò)程中，并不會(huì)因?yàn)樗幬飮L試權(quán)而影響到入組臨床試驗(yàn)的人數(shù)，反而當(dāng)更多患者用藥后，用藥結(jié)果會(huì)給企業(yè)提供大量有效的數(shù)據(jù)，有助于新藥研發(fā)。反對(duì)者則認(rèn)為，嘗試權(quán)不能真正地保證患者能夠用到藥物，只是賦予了他們對(duì)藥物研發(fā)企業(yè)的“詢問(wèn)權(quán)”，如果患者因使用了研究性藥物而出現(xiàn)不良反應(yīng)或死亡，會(huì)對(duì)藥品以及企業(yè)造成負(fù)面宣傳，出于這種考慮，藥物研發(fā)企業(yè)可能會(huì)拒絕患者的請(qǐng)求[10]。同時(shí)，他們還認(rèn)為Ⅰ期臨床試驗(yàn)是具有局限性的[14]，很多通過(guò)Ⅰ期臨床試驗(yàn)的藥品在后續(xù)的試驗(yàn)中會(huì)暴露出嚴(yán)重的副作用，最終并不能批準(zhǔn)上市，因此，他們認(rèn)為藥物嘗試權(quán)低估了使用研究性藥品的風(fēng)險(xiǎn)。

2 我國(guó)新《藥品管理法》相關(guān)條款的適用現(xiàn)狀與問(wèn)題

2.1 在境外上市但國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)的進(jìn)口藥使用現(xiàn)狀與問(wèn)題

患有嚴(yán)重疾病且危及生命的患者可能會(huì)面臨這樣一個(gè)問(wèn)題，境外上市的藥品中有適用于其病癥的藥物，由于國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)上市而無(wú)法獲得藥物，這種“可望而不可及”也導(dǎo)致了“藥神”們鋌而走險(xiǎn)。國(guó)外新藥在國(guó)內(nèi)上市，是解決我國(guó)患者對(duì)臨床急需領(lǐng)域藥品可及性的重要手段，但是需要根據(jù)其自身不同背景、臨床數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)確定臨床試驗(yàn)要求，當(dāng)安全有效性或者種族敏感性不能充分得到證明時(shí)，藥物需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，則會(huì)經(jīng)歷一定的周期。

為加快境外已上市臨床急需藥品進(jìn)入我國(guó)，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心在2018年遴選出48個(gè)已上市臨床急需新藥，名單重點(diǎn)考慮近年來(lái)美國(guó)、歐盟和日本批準(zhǔn)上市而國(guó)內(nèi)未上市的用于罕見(jiàn)病治療，以及用于防治嚴(yán)重危及生命或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，且尚無(wú)有效治療手段或具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)的新藥。對(duì)于名單中的藥品，尚未進(jìn)行申報(bào)的或正在我國(guó)開(kāi)展臨床試驗(yàn)的，經(jīng)申請(qǐng)人研究認(rèn)為不存在人種差異的且提供支持性材料，均可提交或補(bǔ)交境外取得的全部研究資料，直接提出上市申請(qǐng)，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局將按照優(yōu)先審評(píng)審批程序，加快審評(píng)審批[15]。

由于境外藥物質(zhì)量安全的不確定，國(guó)家需嚴(yán)格監(jiān)管，但重癥患者急需用藥具有特殊性，怎樣突破審評(píng)審批程序，更快更便捷地獲取到臨床急需的進(jìn)口藥物，新《藥品管理法》中做出了相關(guān)規(guī)定與調(diào)整，未經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)口的藥品不再按假藥論處，“未取得藥品批準(zhǔn)證明文件生產(chǎn)、進(jìn)口藥品”視情節(jié)嚴(yán)重程度接受懲處，但也明確了“未經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)口少量境外已合法上市的藥品，情節(jié)較輕的，可以依法減輕或者免予處罰”的特殊情形。同時(shí)，在第六十五條中規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)因臨床急需進(jìn)口少量藥品的，經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門或者國(guó)務(wù)院授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)，可以進(jìn)口。進(jìn)口的藥品應(yīng)當(dāng)在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)用于特定醫(yī)療目的。個(gè)人自用攜帶入境少量藥品，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理?！焙茱@然，新《藥品管理法》在修訂過(guò)程中已經(jīng)考慮到了部分患者對(duì)進(jìn)口救命藥的需求，簡(jiǎn)化了審評(píng)審批程序，提高了進(jìn)口藥物對(duì)重癥患者的可及性。

2.2 我國(guó)的同情用藥制度現(xiàn)狀與問(wèn)題

新《藥品管理法》中第二十三條規(guī)定：“對(duì)正在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的用于治療嚴(yán)重危及生命且尚無(wú)有效治療手段的疾病的藥物，經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察可能獲益，并且符合倫理原則的，經(jīng)審查、知情同意后可以在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)用于其他病情相同的患者?！边@是我國(guó)首次在法律層面上制定了同情用藥制度。

在此之前，臨床試驗(yàn)階段的藥物不能用于未進(jìn)入臨床試驗(yàn)的患者。該制度設(shè)計(jì)主要考慮患者的安全性，但對(duì)于那些危及生命又無(wú)藥可醫(yī)的患者而言，如果明明有可能有效的藥，只是未經(jīng)批準(zhǔn)就不能使用，這是不符合人性的，也與醫(yī)學(xué)倫理原則不符。新《藥品管理法》要求對(duì)還沒(méi)有批準(zhǔn)的藥物，有證據(jù)獲益，患者也知情的前提下，就沒(méi)有條件加入臨床研究的患者，在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)研究者可以給予治療。這與美國(guó)拓展性使用不同，新《藥品管理法》規(guī)定適用的藥物是正在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的藥物，對(duì)于用藥地點(diǎn)也有明確的限制規(guī)定，只能是在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)，相較于美國(guó)，我國(guó)同情用藥的相關(guān)規(guī)定目前也還僅僅限于法律制度層面，實(shí)踐中還沒(méi)有出現(xiàn)大量相關(guān)案例，需要時(shí)間來(lái)檢驗(yàn)立法的效果。

3 美國(guó)《嘗試權(quán)法案》對(duì)完善我國(guó)立法和司法的借鑒意義

美國(guó)從同情用藥制度到《嘗試權(quán)法案》，歷時(shí)已久，雖存在爭(zhēng)議，但也影響了廣泛絕癥患者的用藥可及性。相比而言，我國(guó)的同情用藥制度尚不成熟，可從美國(guó)成功做法中探索適合我國(guó)國(guó)情的借鑒與啟示，以完善我國(guó)的相關(guān)立法與司法。

3.1 制度設(shè)計(jì)與實(shí)踐相結(jié)合

將在實(shí)踐中證明是成功且可操作的做法進(jìn)行總結(jié)歸納，上升為法律規(guī)范是立法的一個(gè)重要方法?！端幤饭芾矸ā纷?980年啟動(dòng)制定工作，1984年出臺(tái)，2001年首次修訂，2013年和2015年對(duì)個(gè)別條款做了修改，直到2019年8月再次做了修訂。在這段時(shí)間里，《藥品管理法》對(duì)我國(guó)藥品管理領(lǐng)域起到了規(guī)范指導(dǎo)作用，并且積累了很多成功的經(jīng)驗(yàn)，但是隨著行業(yè)發(fā)展、科研進(jìn)步，新藥不斷出現(xiàn)，患者對(duì)藥物的需求也開(kāi)始出現(xiàn)變化，對(duì)于患有絕癥無(wú)藥可救的患者，新藥的出現(xiàn)給他們帶來(lái)了極大的希望，而且隨著生活水平的提高，患者對(duì)藥物的質(zhì)量要求和需求也在提高，所以醫(yī)藥領(lǐng)域開(kāi)始面臨新的問(wèn)題。嘗試權(quán)就是在美國(guó)部分民眾對(duì)于FDA過(guò)度監(jiān)管的不滿以及終末期患者對(duì)于救命藥物的迫切需求的基礎(chǔ)上立法的，這也就說(shuō)明了隨著時(shí)代發(fā)展，同情用藥已經(jīng)不能完全滿足民眾的期望，所以需要保留同情用藥的優(yōu)越之處的同時(shí)謀求進(jìn)一步的法律權(quán)利?！八幤泛Ｍ獯?gòu)”的陸勇案曾引起廣泛討論，根據(jù)當(dāng)時(shí)的《藥品管理法》，陸勇構(gòu)成銷售假藥罪，司法過(guò)程中存在情理和法理的沖突，最終檢察院對(duì)陸勇作出不起訴決定[16]，這個(gè)案例在一定程度上推動(dòng)了《藥品管理法》中關(guān)于假藥定義和境外上市但國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)進(jìn)口藥使用相關(guān)條款的調(diào)整。

嘗試權(quán)存在爭(zhēng)議說(shuō)明立法的成功與否需要時(shí)間和實(shí)踐去證明，因此，在法律的修改過(guò)程中對(duì)于那些成功的規(guī)定，需要具體精細(xì)化，提高針對(duì)性和可操作性。對(duì)于根據(jù)社會(huì)事件所反映的新問(wèn)題，首先做出原則性規(guī)定，確保遇到相關(guān)事件能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)、進(jìn)行規(guī)范，然后在實(shí)踐中繼續(xù)探索，獲取更多的經(jīng)驗(yàn)[17]，在不違背法律權(quán)威的同時(shí)，適當(dāng)考慮情理因素?？傊?，在立法過(guò)程中，堅(jiān)持政策引領(lǐng)，始終以問(wèn)題為導(dǎo)向，保持國(guó)際視野，積極借鑒美國(guó)成功的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，立足國(guó)情，堅(jiān)持改革創(chuàng)新，科學(xué)發(fā)展，將“中國(guó)問(wèn)題”與“國(guó)際視野”充分結(jié)合，體現(xiàn)“中國(guó)特色”[18]。

3.2 明確各相關(guān)主體責(zé)任，完善實(shí)施流程

同情用藥和藥物嘗試權(quán)是一種拓展性臨床試驗(yàn)，是對(duì)患有嚴(yán)重危及生命疾病的患者的一種人道主義關(guān)懷，但同樣也是一把雙刃劍，風(fēng)險(xiǎn)和利益并存。我國(guó)目前還處于逐步認(rèn)識(shí)、探索階段。在制度完善期間，盡可能地平衡安全和風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前需要考慮的問(wèn)題。美國(guó)同情用藥和嘗試權(quán)涉及多個(gè)主體，患者、醫(yī)生和藥物研發(fā)企業(yè)，明確規(guī)定了他們各自的責(zé)任義務(wù)，包括患者的病情診斷、知情同意和不良反應(yīng)的報(bào)告等，我國(guó)目前并未有具體的明文規(guī)定，因此，國(guó)家應(yīng)盡快通過(guò)立法或出臺(tái)相關(guān)文件，明確我國(guó)同情用藥實(shí)施的具體流程，以及實(shí)施過(guò)程中臨床試驗(yàn)申辦者、醫(yī)生和患者等相關(guān)主體所需承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

首先，患者必須是患有嚴(yán)重危及生命且尚無(wú)有效治療手段的疾病。在美國(guó)，醫(yī)生和企業(yè)都可以作為申請(qǐng)發(fā)起主體，但在實(shí)際中，企業(yè)很難關(guān)注到個(gè)體患者的申請(qǐng)需求。鑒于此，臨床試驗(yàn)申辦者可向大眾公布試驗(yàn)藥物適用的疾病、當(dāng)前的治療結(jié)果、不良反應(yīng)和預(yù)期效果，以供醫(yī)生和患者參考并選擇。雖然這是一項(xiàng)拓展性使用，但仍需遵循藥物臨床試驗(yàn)的規(guī)定。在實(shí)施前，應(yīng)向受試者或其監(jiān)護(hù)人如實(shí)說(shuō)明和解釋臨床試驗(yàn)的目的和風(fēng)險(xiǎn)等詳細(xì)情況，取得受試者或其監(jiān)護(hù)人自愿簽署的知情同意書。用藥期間，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的治療和記錄用藥報(bào)告，一旦發(fā)現(xiàn)存在安全性問(wèn)題和其他風(fēng)險(xiǎn)的，臨床試驗(yàn)申辦者應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整臨床試驗(yàn)方案、暫停或終止臨床試驗(yàn)，并向國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。此外，可借鑒美國(guó)做法，根據(jù)申請(qǐng)相同藥物患者人數(shù)和藥物所進(jìn)行的臨床試驗(yàn)階段，進(jìn)行不同規(guī)模人群的拓展使用，這不僅提高患者用藥的可及性，還有助于加速藥品研發(fā)及上市的進(jìn)程。

3.3 建立緊急授權(quán)制度和責(zé)任豁免制度

新《藥品管理法》明確同情用藥的地點(diǎn)“在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)”，此規(guī)定或許是出于對(duì)我國(guó)醫(yī)療水平有限以及制度處于探索階段的考慮，但是給那些距離較遠(yuǎn)或者身體狀況不允許奔波的患者造成了很大的障礙，且本身就是患有危及生命疾病的特殊患者。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，目前完全脫離藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)和倫理審查即可實(shí)施是不現(xiàn)實(shí)的。因此，當(dāng)面對(duì)臨床緊急需要的時(shí)候，不管是臨床試驗(yàn)藥物還是國(guó)外已上市藥物，都應(yīng)設(shè)置緊急授權(quán)制度，規(guī)避地點(diǎn)以及繁瑣程序的阻礙，盡可能地讓患者更快更好地用藥。

新《藥品管理法》完善了各項(xiàng)制度的同時(shí)，也從嚴(yán)設(shè)定了法律責(zé)任，監(jiān)管執(zhí)法部門在監(jiān)督檢查過(guò)程中，適用法律責(zé)任時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)法，從嚴(yán)處罰，但是在同情用藥中存在特殊性。就企業(yè)而言，臨床拓展性使用會(huì)加快藥品的上市進(jìn)程，但在此過(guò)程中，沒(méi)有人能確保藥物足夠安全，不良反應(yīng)或者更嚴(yán)重的后果都有可能發(fā)生，新藥研究便會(huì)隨之中斷，甚至之前所有的研究都會(huì)毀于一旦，給企業(yè)的經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)帶來(lái)極大的負(fù)面影響。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，治病救人是他們的本職，但治療效果也會(huì)給他們帶來(lái)潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)使醫(yī)患關(guān)系更加緊張。2019年，山東聊城一名主治醫(yī)師將一種境外推廣但國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)上市的抗癌靶向藥物“卡博替尼”推薦給患者家屬，患者通過(guò)第三途徑購(gòu)買服用后出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，經(jīng)查證，該醫(yī)生并未從中牟利，警方認(rèn)為醫(yī)生的行為雖屬違法，但尚不構(gòu)成犯罪，最終對(duì)他作出終止偵查的決定。這一系列潛在的風(fēng)險(xiǎn)，都有可能導(dǎo)致企業(yè)和醫(yī)生的消極作為，《嘗試權(quán)法案》里就提出在向患者提供藥物的過(guò)程中，非故意過(guò)失情況下訴訟中的任何責(zé)任不得針對(duì)相關(guān)主體。因此，為了提高藥物研發(fā)企業(yè)和醫(yī)生參與的積極性，在提供藥物過(guò)程中，如若發(fā)生因出現(xiàn)不良后果而造成的法律訴訟，在認(rèn)定非故意情形下，應(yīng)給予一定的責(zé)任免除。

4 結(jié)語(yǔ)

美國(guó)的同情用藥制度和藥物嘗試權(quán)使患有嚴(yán)重或危及生命疾病的患者在臨床試驗(yàn)以外獲得研究性藥物，雖存在很多爭(zhēng)議，但在患者已用盡一切治療方法，別無(wú)選擇下通過(guò)立法授權(quán)取得合法獲得藥物的途徑，將帶給他們生命的希望。我國(guó)對(duì)于危重患者使用處于臨床試驗(yàn)中的藥品和國(guó)外上市國(guó)內(nèi)未批準(zhǔn)的兩類國(guó)內(nèi)未注冊(cè)上市藥品，新《藥品管理法》都做了新的規(guī)定，我國(guó)首次在法律層面上明確了同情用藥制度，處于初步階段，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀和美國(guó)的藥物嘗試權(quán)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)完善我國(guó)的立法和實(shí)施流程，對(duì)于這部分急危重癥患者生命健康的延續(xù)善莫大焉。