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    王麗娜教授從肝脾腎論治滑胎經(jīng)驗(yàn)擷析

    2021-12-01 07:26:32李久現(xiàn)李淑榮馬素娟王麗娜
    光明中醫(yī) 2021年24期
    關(guān)鍵詞:滑胎王師安胎

    李久現(xiàn) 李淑榮 馬素娟 張 娥 王麗娜 陳 萍

    王麗娜教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師,第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)主任委員。業(yè)醫(yī)執(zhí)教40余載,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),潛心研究中醫(yī)藥治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病,經(jīng)驗(yàn)豐富,醫(yī)術(shù)精湛。筆者有幸侍診左右,觀王教授從肝脾腎防治滑胎1證,起效頗優(yōu),故本文淺析其治療滑胎病的臨床經(jīng)驗(yàn),并附典型醫(yī)案1則,以饗同道。

    凡墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者,稱為“滑胎”,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜,主要有生殖器畸形、染色體異常、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫因素等[1],此外,尚有50%未能發(fā)現(xiàn)明確的致病因素者[2,3],稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn),由于致病因素不明確,故治療存在一定的局限性[4]。西醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌治療、抗凝治療,近年來阿司匹林、低分子肝素、免疫抑制劑等在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中廣泛應(yīng)用,且取得一定療效,但其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)一直受到爭議[5]。中醫(yī)辨證論治滑胎歷史悠久,具有獨(dú)特的優(yōu)勢,中醫(yī)文獻(xiàn)中積累了豐富的治療滑胎病的理論及方藥,中西醫(yī)結(jié)合治療可優(yōu)勢互補(bǔ),提高妊娠率。

    1 滑胎的病因病機(jī)

    1.1 腎為胎元之根 主載胎葉天士《葉氏女科證治·安胎》有言:“妊娠有三月而墮者,有六七月而墮者,有屢孕屢墮者,名曰滑胎”,首先提出“滑胎”之病名以及屢孕屢墮的特點(diǎn)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“腎為先天之本,元?dú)庵?,腎藏精,主生殖”,指出腎主生殖、生長發(fā)育,為胎元之根。故有“腎以載胎”之說。清朝《女科經(jīng)綸·引女科集略》指出:“女子腎藏系于胎,是母之真氣,子之所賴也。若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。指出滑胎之病機(jī)為腎氣陰陽虛損,腎陽不足、腎氣虛弱為受孕困難,胎元不固的根本。王師認(rèn)為胎孕之成,源于腎精,若腎精虧虛,則不能成胎,或雖成胎而枯萎不長;胎孕之固,賴于腎氣,若腎氣虛衰,封藏不固,則胎失所系,造成胎動(dòng)不安、胎漏或墮胎、小產(chǎn),甚則屢孕屢墮,而成滑胎。

    1.2 脾為氣血之源 主養(yǎng)胎《傅青主女科》有言:“脾健則血旺而蔭胎”。脾為后天之本,倉廩之官,脾主運(yùn)化水谷精微,布散精微而榮養(yǎng)胞胎。又因五臟六腑之血,全賴脾氣統(tǒng)攝,若脾氣健旺,則氣血生化有源,可統(tǒng)血而固胞胎?!堆C論》指出“帶脈下系胞宮……屬于脾經(jīng)”,若脾虛,則帶脈亦虛,其提攝子宮胞胎功能失調(diào),胚胎易隕墮??梢娖馓撊酰瑲庋υ?,妊養(yǎng)無力,則胎失所載,必致滑脫而下。王師認(rèn)為滑胎患者反復(fù)墮胎、小產(chǎn),身體、心理屢受創(chuàng)傷,多思慮不遂,憂思傷脾,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,胚胎失于榮養(yǎng),則枯萎不長,或墮胎、小產(chǎn),甚則屢孕屢墮。若母體先天稟賦不足,素體羸弱,脾氣虛弱,或嘔吐頻繁,不能進(jìn)食,必然導(dǎo)致氣血生化無源,氣虛則胎失所載,血虛則胎失所養(yǎng),亦可影響胎兒的生長發(fā)育,而致墮胎、流產(chǎn)。

    1.3 肝調(diào)暢精神情志 主護(hù)胎女子以肝為先天,肝藏血,主疏泄,性喜條達(dá),惡抑郁。王師認(rèn)為滑胎患者因?yàn)榉磸?fù)妊娠丟失,會(huì)帶來嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān),同時(shí)還要承擔(dān)來自家庭和社會(huì)的壓力,因此,滑胎患者多有情志焦慮、抑郁狀態(tài)。情志不舒,久則肝氣郁結(jié),以致沖任瘀阻而難成孕;肝氣不舒,則氣機(jī)不暢,使沖任氣血失調(diào),胎失攝養(yǎng)而易致胎元不長或墮胎、小產(chǎn)?!陡登嘀髋啤酚醒浴白硬《副赜蓄檹?fù)之情,肝郁而腎不無繾綣之誼,肝氣之或開或閉,即腎氣之或去或留,相因而致”。指出肝氣郁結(jié)導(dǎo)致腎失攝納,腎失攝納則易致胎元不固,進(jìn)而出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安,久而久之,易致滑胎。

    2 滑胎的臨診經(jīng)驗(yàn)

    2.1 孕前調(diào)理 預(yù)培其損 審證求因基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》預(yù)防為主、防治結(jié)合的治未病理念,對于滑胎的診治防重于治,防治結(jié)合,因此孕前查因、調(diào)理顯得尤為重要。王師注重利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行病因篩查,采用中西醫(yī)結(jié)合方法針對性地進(jìn)行孕前調(diào)治,預(yù)培其損:若病因明確,如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、抗磷脂綜合征、解剖結(jié)構(gòu)異常等,采用西醫(yī)治療方法,或手術(shù),或藥物治療,同時(shí)把西醫(yī)辨病與中醫(yī)的辨證結(jié)合起來,取長補(bǔ)短、融會(huì)貫通。對于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn),西醫(yī)認(rèn)為無因可尋,故無藥可用,而王師認(rèn)為中醫(yī)有證可辨,故對證施治,彰顯中醫(yī)優(yōu)勢,在辨證論治基礎(chǔ)上衷中參西,靈活變通,突出中醫(yī)藥治療的特色。正如《景岳全書·婦人規(guī)·數(shù)墮胎》所言:“凡治墮胎者,必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源,而預(yù)培其損,保胎之法無出于此,若待臨期恐無及也”。強(qiáng)調(diào)“預(yù)培其損”以防止滑胎。故滑胎的最佳治療時(shí)期是孕前即開始調(diào)治身體,培元固本,孕后積極安胎。

    2.2 孕后保胎 補(bǔ)腎健脾 兼以疏肝活血眾多古籍記載,以及現(xiàn)代醫(yī)家的臨床研究,均認(rèn)為脾腎二臟虛損與滑胎關(guān)系密切。腎為先天之本,腎氣虧虛,沖任虛衰,胎元不固而致滑胎;脾為后天之本,脾虛胃弱,氣血乏源,沖任不足,胎元失養(yǎng)而致滑胎。知其所“損”之臟,故所“培”之法,當(dāng)以補(bǔ)腎健脾,益氣養(yǎng)血,調(diào)理沖任為主[6]。如《婦人規(guī)·數(shù)墮胎》:“脾氣虛而血熱者之源,宜四圣散”,以健脾益氣、涼血清熱;“肝腎虛而血熱者,宜固胎煎”,滋腎疏肝稍佐以清熱之品。王師在臨床上常以壽胎丸合四君子湯加減施治,壽胎丸為經(jīng)典保胎方,后世很多保胎方藥均在此基礎(chǔ)上化裁而成,方中菟絲子為君藥,補(bǔ)腎益精,固攝沖任,腎旺自能蔭胎;桑寄生、續(xù)斷為臣藥,補(bǔ)肝腎,固沖任,使胎氣強(qiáng)壯;阿膠為佐藥,滋養(yǎng)陰血,使沖任血旺,則胎氣自固;炙甘草為使藥,調(diào)和諸藥;四藥相配,共奏補(bǔ)腎安胎之功。四君子湯為補(bǔ)氣第一方,方中人參(黨參)為君,大補(bǔ)元?dú)猓∑B(yǎng)胃;白術(shù)為臣,健脾燥濕,以助運(yùn)化,和人參,以增強(qiáng)人參的益氣健脾之功;佐茯苓滲濕健脾,苓術(shù)合用,促進(jìn)健脾除濕和運(yùn)化之力的增強(qiáng);甘草為使,調(diào)和諸藥,四藥共同發(fā)揮健脾益氣,以滋化源。兩方合用,共奏補(bǔ)腎健脾,益氣安胎之功。若偏于腎陽虛者,加巴戟天以補(bǔ)腎陽強(qiáng)筋骨,使胎氣強(qiáng)壯;偏于腎精虧虛者,加鹿角膠溫補(bǔ)肝腎,益精養(yǎng)血。

    王師在臨證時(shí)注重疏肝,認(rèn)為女子長年求子不得,反復(fù)胚胎殞墮,易致肝氣不舒,若孕后觸動(dòng)肝火而肝不藏血,易發(fā)為墮胎。且隨著流產(chǎn)次數(shù)越多,當(dāng)再次妊娠出現(xiàn)腰酸、腹痛等先兆流產(chǎn)跡象時(shí),心理負(fù)擔(dān)會(huì)加重,因此,在補(bǔ)腎健脾調(diào)補(bǔ)先后天基礎(chǔ)上,王師不忘調(diào)暢情志,疏肝理氣?;颊咭驍?shù)次墮胎、小產(chǎn)而致情志不舒,久則肝氣郁結(jié),以致沖任瘀阻而難成孕;故在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)王師注重調(diào)暢情志,梳理氣機(jī)。常用藥如香附、芍藥、川芎、柴胡、合歡皮等理氣疏肝中藥。

    多次藥流或反復(fù)清宮手術(shù)操作易導(dǎo)致瘀血留滯,此外,情志不暢,肝氣郁結(jié),氣滯亦會(huì)加重血瘀,因此,王師尤其重視血瘀因素在滑胎致病中的作用。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷》也提出,“不知子宮內(nèi),先有瘀血占其地……血既不入胎胞,胎無血養(yǎng),故小產(chǎn)”。指出瘀血占據(jù)胞宮會(huì)導(dǎo)致墮胎、小產(chǎn)?!督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》記載:“婦人懷妊,腹中痛,當(dāng)歸芍藥散主之”“婦人妊娠,亦常服當(dāng)歸散主之”提出活血化瘀療法用于保胎治療。王師擅于補(bǔ)腎健脾藥物基礎(chǔ)上,少佐活血化瘀藥物進(jìn)行保胎,屢獲奇效。常用藥物以當(dāng)歸、川芎、丹參、三七粉等為主,當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛,具有類雌激素樣作用,能調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血液循環(huán),促進(jìn)內(nèi)膜生長發(fā)育。川芎能活血化瘀,與補(bǔ)腎安胎中藥相伍,使活血而不動(dòng)胎,祛瘀而不傷胎。丹參具有活血化瘀,改善微循環(huán)的作用,配合補(bǔ)腎中藥,鼓動(dòng)氣血運(yùn)行,既能化滯留之瘀血,又生養(yǎng)胎之新血,使沖任有所固,胎元得養(yǎng),從而妊娠得以維持。三七化瘀不傷正,對于宮腔積血或伴積血塊,效果頗佳。因此,活血化瘀藥物可通過加強(qiáng)子宮和胎盤的血液循環(huán),促進(jìn)蛻膜發(fā)育,保持子宮靜止環(huán)境,抑制母體對胚胎的排斥。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者從某,女,32歲,已婚。2016年12月10日初診。主訴:不良孕史3次,要求孕前調(diào)理?,F(xiàn)病史:G3P0,既往3次不良孕史,分別于2013年、2015年停經(jīng)50+ d(均見胎芽胎心)自然流產(chǎn)、2016年6月停經(jīng)2月(見卵黃囊及胎芽,未見胎心)胚胎停育行清宮術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)律,周期28~32 d,經(jīng)期4~6 d,經(jīng)量偏少,色暗紅,夾血塊,經(jīng)前乳房脹痛,伴痛經(jīng)。既往史:既往體健,無家族遺傳性疾病史。輔助檢查:優(yōu)生優(yōu)育:風(fēng)疹病毒IgG抗體陽性、巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽性,余陰性;甲功無異常;封閉抗體陽性;易栓癥篩查:蛋白S65%,余無異常;抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗β2糖蛋白抗體均陰性;夫妻雙方染色體無異常;男方精液常規(guī)無異常??滔掳Y:平時(shí)易腰酸怕冷,心煩易怒,夜尿多,面色晦暗,納可,眠差,二便調(diào)。舌脈:舌質(zhì)黯,有瘀點(diǎn),苔薄白,脈沉澀。中醫(yī)診斷:滑胎(腎虛肝郁兼血瘀證);西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。西醫(yī)治療:阿司匹林腸溶片,50 mg/日,口服。中醫(yī)治療:四物湯+二至丸+五子衍宗丸為基礎(chǔ)方,酌加鹿角膠、紫河車等血肉有情之品,以補(bǔ)腎填精,同時(shí)加用柴胡、香附、合歡皮等,以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)?;颊甙创朔椒?個(gè)月經(jīng)周期(經(jīng)期停藥,經(jīng)凈后連續(xù)口服3周)。

    2017年4月12日復(fù)診:LMP:2017年3月2日,停經(jīng)32 d自測尿妊娠試驗(yàn)陽性,現(xiàn)停經(jīng)42 d,偶有腰酸,時(shí)有小腹隱痛,無陰道流血,無惡心、嘔吐,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)黯,有瘀點(diǎn),苔薄白,脈沉細(xì)。輔助檢查(2017年4月12日河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院):孕酮:21.75 ng/ml,雌二醇:424 pg/ml,血HCG:26735.8 mIU/ml;B超:宮腔內(nèi)可見19 mm×23 mm孕囊,囊內(nèi)見卵黃囊及少許胎芽,并見原始心管搏動(dòng)。治法:補(bǔ)腎健脾,活血安胎。處方:自擬補(bǔ)腎健脾活血方,方藥:鹽菟絲子20 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,淫羊藿15 g,當(dāng)歸10 g,丹參10 g,黃芪20 g,麩炒白術(shù)15 g,太子參15 g,炙甘草6 g。上方7劑,水煎服。地屈孕酮片10 mg/次,日2次,口服。復(fù)查易栓癥結(jié)果已正常,囑患者停用阿司匹林腸溶片。

    2017年4月20日復(fù)診:停經(jīng)50 d,訴偶有下腹隱痛,惡心、嘔吐頻繁, 2~3次/日,食欲欠佳,眠尚可,二便調(diào)。今測孕酮:34.75 ng/ml,雌二醇:534 pg/ml,血HCG:50165.9 mIU/ml;血常規(guī)、電解質(zhì)、尿常規(guī)未見明顯異常;考慮素體脾胃虛弱,受孕后血聚子宮以養(yǎng)胎,沖氣循經(jīng)上逆犯胃,胃失和降,治宜健脾養(yǎng)胃,降逆止嘔。故上方加白芍15 g,神曲15 g,紫蘇梗10 g,砂仁6 g;7劑,水煎服200 ml,每日1劑,少量多次緩緩呷服。

    2017年4月28日復(fù)診:停經(jīng)58 d,訴惡心、嘔吐癥狀緩解,無明顯腹痛,無陰道出血,眠差,二便調(diào)。今測孕酮:40.13 ng/ml,雌二醇:864 pg/ml,血HCG:150371.0 mIU/ml;患者眠差,考慮妊娠氣血虧虛,至肝血不足,虛熱內(nèi)擾,心神不寧所致,故二診方加百合12 g,酸棗仁15 g,茯神10 g,10劑,水煎服,每日1劑。

    2017年5月7日復(fù)診:停經(jīng)67 d,訴無明顯不適癥狀,納眠尚可,二便調(diào)。B超提示孕囊51 mm×42 mm×31 mm,胎兒頭臀徑23 mm,見胎心。目前已超過上次胎停時(shí)間,上方續(xù)服10 d,以鞏固療效。囑孕期定期圍保,不適隨診。7個(gè)月后(2017年12月6日河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)順娩一男活嬰,現(xiàn)體健。

    按:本病患者既往3次不良孕史,屬于復(fù)發(fā)性流產(chǎn),孕前系統(tǒng)篩查流產(chǎn)原因,發(fā)現(xiàn)易栓癥,及時(shí)給予阿司匹林對癥治療。中醫(yī)認(rèn)為多產(chǎn)傷腎,腎虛不能固攝胎元,以致胎元不健而流失。多次清宮手術(shù),胞宮屢受金刃損傷,氣血瘀滯,胞胎失于濡養(yǎng),難以成胎?;セ颊咭?qū)以袑覊?,隨著流產(chǎn)次數(shù)增加,心理負(fù)擔(dān)逐漸越重,常常導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。王師結(jié)合患者既往病史,察其舌質(zhì)黯,有瘀點(diǎn),苔薄白,脈沉澀,辨證屬于腎虛肝郁兼血瘀證,給予補(bǔ)腎填精,疏肝理氣,兼活血化瘀中藥調(diào)理。孕后及時(shí)給予保胎,在常規(guī)黃體支持治療的基礎(chǔ)上,給予王師保胎經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎健脾活血方口服,方中菟絲子、淫羊藿、太子參、黃芪補(bǔ)腎健脾,益氣安胎,為君藥;桑寄生、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰,加強(qiáng)固胎作用,炒白術(shù)健脾益氣補(bǔ)虛,共為臣藥;當(dāng)歸、丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安胎為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥,兼為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎健脾,活血安胎的功效。本例患者經(jīng)孕前調(diào)經(jīng)助孕,孕后積極保胎,中西醫(yī)結(jié)合治療,達(dá)到滿意的妊娠結(jié)局。

    4 討論

    中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有其獨(dú)特的優(yōu)勢,尤其對于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、西藥治療無效、屢次保胎失敗的患者,亦有很好的療效。臨證時(shí)應(yīng)注重篩查病因,求源治本,必要時(shí)給予手術(shù)治療,辨病與辨證相結(jié)合,圍繞腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的生理特點(diǎn),孕前、孕后采用中醫(yī)藥序貫治療,積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用,遵循受孕前“預(yù)培其損”,受孕后治病與安胎并舉的原則,方能收獲良效。

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