• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    壺腹周圍腫瘤術后膽瘺發(fā)生的危險因素及防治

    2021-12-01 07:13:22朱付凱喬海泉
    醫(yī)學綜述 2021年16期
    關鍵詞:膽瘺膽腸生長抑素

    朱付凱,喬海泉

    (哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃脾門靜脈高壓外科,哈爾濱 150001)

    壺腹周圍腫瘤是起源于十二指腸降部壺腹周圍2 cm以內(nèi)的腫瘤,以惡性腫瘤多見,包括十二指腸乳頭癌、胰頭癌、膽總管下段癌以及壺腹癌。壺腹周圍結構解剖位置較深,壺腹周圍腫瘤早期缺乏典型臨床表現(xiàn),明確診斷時腫瘤多處于進展期,預后不佳。壺腹周圍腫瘤首選手術治療,胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是最常用的術式[1],該手術非常復雜,切除臟器多,涉及多部位吻合。隨著醫(yī)療設備的更新和手術技術的完善,壺腹周圍腫瘤患者的預后顯著改善,但手術帶來良好收益的同時,也出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥,包括出血、穿孔、吻合口瘺、胰瘺及膽瘺等,其中膽瘺的發(fā)生率為3%~8%[2-3]。隨著腹腔鏡和機器人輔助PD用于臨床治療中,壺腹周圍腫瘤術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降,但膽瘺依然存在,雖然單純膽瘺多不影響患者預后,但合并其他并發(fā)癥時可導致嚴重后果,甚至危及患者生命。為了更好地指導臨床工作,減少膽瘺的發(fā)生,現(xiàn)就影響壺腹周圍腫瘤術后膽瘺發(fā)生的危險因素及防治措施進行綜述。

    1 膽瘺的定義和分級

    國際肝外科研究小組對膽瘺進行了定義和分級,膽瘺定義為術后第3天腹腔引流液中膽紅素水平是血清膽紅素水平的3倍,同時包括腹腔引流液中含大量膽汁或因膽汁性腹膜炎需行介入或手術治療者[4]。膽瘺分級:①A級膽瘺:引流液中混有膽汁,患者無感染及其他相關癥狀和體征,患者的治療方式無明顯改變,腹腔引流管引流即可,且引流時間<7 d;②B級膽瘺:患者有輕度感染跡象,可能出現(xiàn)腹部不適、發(fā)熱及白細胞增高,僅通過引流管引流無法治愈,需通過內(nèi)鏡或其他介入方式放置膽管內(nèi)引流管支架或外引流,但無需要手術干預;當A級膽瘺膽汁引流時間>7 d即列為B級膽瘺;③C級膽瘺:患者因膽汁滲瘺導致嚴重的腹腔感染,需要再次手術治療[4]。

    2 膽瘺的危險因素

    2.1全身因素 全身因素在壺腹周圍腫瘤圍手術期具有十分重要的作用。與術后膽瘺有關的全身因素包括臨床特征(性別、年齡、肥胖、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級等)和血清學指標(血清白蛋白水平、術前膽堿酯酶水平、術前丙氨酸轉氨酶水平)。

    2.1.1臨床特征 性別、年齡、體質指數(shù)以及術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級對膽瘺的發(fā)生有影響[2,5-7]。Malgras等[5]研究發(fā)現(xiàn),男性膽瘺的發(fā)生率高于女性。高齡患者機體功能下降明顯,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級高者一般狀態(tài)較差,直接或間接影響膽瘺的發(fā)生[8]。Andrianello等[7]研究發(fā)現(xiàn),當體質指數(shù)>25 kg/m2時,膽瘺發(fā)生率明顯升高。肥胖患者需要更長的手術時間,且脂肪量增加是腹腔器官脂肪浸潤的危險因素,加之肥胖患者免疫力較差及腹內(nèi)壓較高,可能導致吻合口愈合不良、感染以及恢復緩慢。

    2.1.2術前血清學指標 術前低血清膽堿酯酶和血清白蛋白水平以及高血清丙氨酸轉氨酶水平是壺腹周圍腫瘤術后發(fā)生膽瘺的獨立危險因素[6,9-10]。術前高血清丙氨酸轉氨酶水平和低血清膽堿酯酶水平提示肝臟功能較差,合成蛋白質的功能降低[11-12]。血清白蛋白水平低不僅是膽瘺的獨立影響因素,也間接提示患者的營養(yǎng)狀況較差,進而影響膽瘺的發(fā)生。因此,對于術前低血清白蛋白水平、低膽堿酯酶水平及高丙氨酸轉氨酶水平等的壺腹周圍腫瘤患者,應在保肝治療、糾正低蛋白血癥后行手術治療。

    2.2局部情況 膽管的局部因素對術中吻合質量起關鍵作用,膽管的直徑、血運及吻合口張力是影響膽瘺的重要因素。文獻報道,大部分發(fā)生膽瘺患者的膽總管直徑≤3 mm[2]。另有文獻報道,膽總管直徑<5 mm是PD術后發(fā)生膽管相關并發(fā)癥的獨立危險因素[5]。當膽管直徑較小時,吻合操作難度非常大,膽腸吻合重建后,由于膽總管細小易受壓,且吻合口局部水腫或存在纖維化引起吻合口狹窄,使膽管內(nèi)壓力增高,導致膽瘺發(fā)生。膽腸吻合口張力及血運也影響吻合口愈合,通過檢查排除腹腔干狹窄可避免因缺血引起的膽瘺[2]。膽腸吻合時應盡可能做好吻合斷端修整,保證血運良好。根據(jù)膽管直徑選擇縫合方式,膽管直徑>5 mm時,建議連續(xù)縫合;膽管直徑<5 mm時,建議間斷縫合[13]。在選擇縫線方面,為減少創(chuàng)傷應選擇較細的縫線,可使用6-0的縫線,并盡可能地減少針數(shù)[2]。對于膽管直徑較小者,使用較細縫線間斷縫合可避免膽管局部缺血。

    2.3手術相關因素 手術方式、吻合口位置、手術時間、術后并發(fā)癥(包括術后胃癱、敗血癥、術后胰瘺、術后出血、膽管切緣陽性及其他并發(fā)癥)、相關肝切除等因素可能導致術后膽瘺發(fā)生。

    2.3.1手術方式及吻合口位置 壺腹周圍腫瘤的手術方式主要包括PD、保留幽門的PD、腹腔鏡PD以及機器人輔助的PD。研究表明,保留幽門的PD由于切斷了胃右、胃網(wǎng)膜右及胃十二指腸動脈,造成幽門缺血,使十二指腸空腸吻合口隨著時間推移出現(xiàn)增厚、狹窄,影響膽汁及胰液的正常排出,導致膽腸吻合口瘺的發(fā)生[14]。但Cai等[15]研究發(fā)現(xiàn),是否保留幽門對于術后膽瘺的發(fā)生無影響。因此,幽門的保留與否對于膽瘺的影響需要視具體情況而定,若不影響局部血運,則可能并不會增加膽瘺的發(fā)生風險。

    研究發(fā)現(xiàn),對遠端胃癌患者行BillrothⅡ術式加Braun吻合可以降低術后胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生率[16],但部分臨床醫(yī)師對十二指腸腫瘤患者行經(jīng)典PD+Braun吻合得出不同的臨床研究結果:Watanabe等[17]發(fā)現(xiàn),經(jīng)典PD+Braun吻合可以降低術后胃癱的發(fā)生率,但Xu等[18]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),PD+Braun吻合不能降低術后胃癱的發(fā)生率,且對術后膽瘺無明顯影響。膽汁、胰液和食物可經(jīng)Braun吻合從輸入袢轉移至輸出袢,減小腸道內(nèi)的壓力及吻合口黏膜的刺激和水腫,降低膽瘺和術后胃癱的發(fā)生風險。針對以上不一致的研究結果,還需要加大樣本量進一步證實。

    膽腸吻合口位置也會影響術后膽瘺的發(fā)生。Kadaba等[19]研究發(fā)現(xiàn),在肝總管及膽囊管匯合處以上行膽腸吻合的患者發(fā)生膽瘺的風險是其他吻合口位置的4倍。可能是因為匯合處以上肝管的直徑較小、管壁較薄,吻合口的復雜性及難度相對較大,因此應根據(jù)術中情況盡可能在膽囊管水平以下進行膽腸吻合。吻合方式及吻合質量也影響術后膽瘺的發(fā)生,鄭楷煉等[20]在傳統(tǒng)Child法消化道重建方式的基礎上運用改良膽腸內(nèi)支撐外引流,降低了術后膽瘺的發(fā)生率;金勇等[21]使用包埋式膽腸吻合術在較細的膽管中手術并取得較好的效果,術后膽瘺的發(fā)生率低。

    2.3.2手術時間 臨床研究發(fā)現(xiàn),膽瘺的高發(fā)生率與手術時間較長以及術者的手術技術相關[7,10]。術者的手術技術需要大量的臨床實踐,初期術者經(jīng)驗相對較少,術后膽瘺的發(fā)生風險可能增加,且操作技術的熟練程度與手術時間相關。對于肥胖及膽總管直徑小者,手術時間相對較長,而肥胖和膽總管直徑小也是術后膽瘺發(fā)生的不利因素,不僅導致手術時間延長,還進一步增加了膽瘺的發(fā)生可能,對于此類患者,應行充分的圍手術期準備,以減少膽管相關并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.3.3術后并發(fā)癥 壺腹周圍腫瘤手術操作復雜、手術難度大,涉及多臟器的切除與吻合,術后并發(fā)癥發(fā)生率高,術后胃癱、敗血癥、胰瘺、出血、膽管切緣陽性等均影響吻合口愈合,并導致術后膽瘺的發(fā)生風險增加[10,22]。術后胃癱導致胃動力不足,胃液、膽汁、胰液及腸液等積聚于胃腸道內(nèi),腸道壓力增加,導致吻合口愈合不佳;敗血癥與膽管炎相互作用,不利于吻合口愈合;大部分術后膽瘺可能繼發(fā)于胰瘺,且發(fā)生胰瘺的膽瘺患者的死亡率增加;術后出血使低蛋白血癥加重,上述術后并發(fā)癥從側面反映了患者的營養(yǎng)狀況,影響吻合口愈合;膽管切緣陽性導致腫瘤局部復發(fā),吻合口無法愈合,直接導致術后膽瘺。

    2.3.4相關肝部分切除術 若壺腹周圍腫瘤向周圍浸潤,需切除部分肝臟后行肝管空腸吻合術,此時發(fā)生術后膽瘺的可能性較大[9]。由于未明確對患者的膽瘺位置,故研究中術后膽瘺可能包括治療相對簡單的肝實質內(nèi)小膽管瘺,而不是膽腸吻合口瘺。從這一角度來看,該問題與肝部分切除術存在相似之處。對肝部分切除術后膽瘺的研究發(fā)現(xiàn),與肝小部分切除術相比,肝大部切除術后膽瘺的發(fā)生率較高[23],肝部分切除術后采用常規(guī)亞甲藍等行術中膽瘺檢查可降低術后膽瘺的發(fā)生風險[24]。大體積肝臟切除的會損傷更多的肝內(nèi)膽管,術中通過膽瘺測試可發(fā)現(xiàn)這些損傷的膽管并及時解決。因此,對壺腹周圍腫瘤手術行肝部分切除時,在保證根治性切除的原則下應盡可能地減小肝臟的切除面積,且應進行術中膽瘺檢查,避免發(fā)生術后膽瘺。

    2.4患病情況及術前處置 術前行放療、化療及膽管引流可能會影響術后膽瘺的發(fā)生。若腫瘤無法一期切除,需行放療和(或)化療將腫瘤降期后行手術治療,但放化療會導致局部組織水腫及纖維化,不利于術后膽腸吻合口的愈合。研究表明,術前行放療及化療會增加術后膽瘺的發(fā)生風險[9]。但對于術前行膽管引流術(包括膽管內(nèi)引流和膽管外引流)是否會增加術后膽瘺的風險存在爭議;Gong等[25]的研究認為,術前是否行膽汁引流對術后膽瘺無影響,但El Nakeeb等[2]卻認為,術前膽管引流會增加術后膽瘺的風險??赡苡捎谀懝芤餍g是有創(chuàng)操作,可導致膽管內(nèi)膜不完整,這與Kadaba等[19]的研究結果一致,若吻合前存在膽管損傷,則膽瘺的風險增加。因此,應嚴格把握惡性腫瘤患者術前的放化療指征,對于存膽管梗阻患者,視病情行術前膽管引流術。

    3 膽瘺的預防措施

    3.1保證引流通暢 根據(jù)術中情況在膽管內(nèi)放置內(nèi)引流支架或外引流T管,T管周徑應小于膽管內(nèi)徑。用于肝移植手術的可降解膽管支架的機械性能和降解性達到膽管支架要求,且不影響其在模擬膽汁液中的降解性能,可防止術后膽管相關并發(fā)癥的發(fā)生[26]。可降解支架材料降低了常規(guī)膽管支架導致的異物反應,有利于吻合口愈合,并避免了二次手術取支架所帶來的損傷,因此也可用于壺腹周圍腫瘤術中的膽管重建。在膽腸吻合口附近放置引流管,可將吻合口少量滲液快速排出體外,避免膽汁積聚引起更嚴重的后果,因為積聚在腹腔里的膽汁通過發(fā)酵可繼發(fā)胰瘺、感染、出血等,進而導致惡性循環(huán),甚至危及患者生命。充分引流是重要的外科治療原則,A級膽瘺經(jīng)充分引流可以治愈[27]。但也有少部分研究認為,PD術后引流無益[28-29],這可能由于引流管的異物反應導致局部組織粘連,進而影響吻合口愈合,且長期留置引流管壓迫腸管,增加腸管破裂的風險,但腹腔引流可盡早發(fā)現(xiàn)術后膽瘺并降低危險,因此建議術后留置腹腔引流管。

    3.2生長抑素類似物的使用 生長抑素可以抑制胃酸、胃蛋白酶、膽汁的分泌及胰腺的內(nèi)、外分泌功能,并加快膽汁及胰液進入腸道。吳小濤等[30]應用注射用生長抑素(思他寧)輔助治療術后膽瘺發(fā)現(xiàn),生長抑素可以減少瘺口引出的膽汁量,縮短膽瘺恢復時間。生長抑素類似物還可降低門靜脈壓力,減輕膽管空腸吻合口水腫,有利于吻合口愈合[31]。因此可將生長抑素類似物作為壺腹周圍腫瘤術后的預防性用藥及術后膽瘺的輔助治療用藥。也有研究認為,生長抑素類似物不能降低胰腺癌術后膽瘺的發(fā)生風險,且治療費用較高[32],這可能與生長抑素類似物收縮內(nèi)臟小血管,導致吻合口局部血運差有關。因此,生長抑素類似物用于膽瘺的預防和治療還有待進一步的研究證實。

    4 膽瘺的治療措施

    膽瘺的治療措施包括非手術治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術治療等。對于膽瘺患者,在給予非手術治療的基礎上視膽瘺具體情況處理,包括保持引流管通暢,行內(nèi)鏡或介入治療,或進一步行腹腔沖洗治療,但臨床效果仍欠佳時,可行手術治療。

    4.1非手術治療 對于膽瘺患者均應給予禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持及維持機體電解質平衡、預防感染、抑制膽汁分泌等治療[33]。術后膽瘺患者代謝率較高,且大量膽汁丟失導致電解質紊亂,給予患者充足的營養(yǎng)并及時糾正離子紊亂是必不可少的治療措施。對于術前行膽管引流者,抗生素治療可作為標準治療之一,可根據(jù)藥敏結果選擇抗生素,且此類患者發(fā)生感染的可能性低于僅行抗生素預防治療者[34]。有創(chuàng)的術前膽管引流增加了感染的可能性,抗生素治療可控制感染,但也應保持引流管通暢,特別是A級膽瘺患者,僅使用腹腔引流即可治愈。

    4.2內(nèi)鏡及介入治療 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術和經(jīng)皮穿刺置管引流術可有效治療術后膽瘺,降低死亡率[35-36]。對于術中引流管留置位置不佳、膽管下段梗阻以及B級膽瘺患者,可通過內(nèi)鏡或介入治療放置膽管內(nèi)引流或外引流,以保持膽管通暢,降低膽管內(nèi)壓力。隨著新型材料的出現(xiàn),一些用于膽瘺的膽管支架出現(xiàn),如經(jīng)皮使用的自膨脹金屬支架及由可移除的鎳鈦諾螺旋形涂層和膨脹聚四氟乙烯組成的封閉裝置[37-38],這些新型支架可直接封閉瘺口并降低膽管內(nèi)壓力,有利于膽瘺的治療。臨床使用經(jīng)皮自膨脹金屬支架時,并發(fā)癥較多[38],可能與支架移位以及操作過程中引發(fā)的膽管炎、膽囊炎和肝膿腫等有關,因此需要進一步研究以降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。部分臨床工作者在使用膽管支架的基礎上聯(lián)合應用膽管線圈及纖維蛋白膠封堵膽瘺瘺口,取得了一定的效果[39-40];另有研究使用無水乙醇消融成功治療了膽瘺,但是需要反復多次消融治療[41],且無水乙醇可能引起膽管炎及纖維化、膽管上皮壞死,損害鄰近肝組織。內(nèi)鏡或介入治療使用的新材料對于膽瘺有良好治療效果,但也存在一些并發(fā)癥,因此要根據(jù)膽瘺的具體情況選擇合適的治療方法。

    4.3外科手術治療 對于經(jīng)非手術治療、內(nèi)鏡和介入治療無效者及非手術治療無法解除的膽管下段梗阻包括C級膽瘺,需外科手術治療??煞忾]瘺口或行吻合口重建及重新留置引流管。若膽汁泄漏積聚在腹腔內(nèi)引起感染需行腹腔膿腫清除,腹腔引流,結合術后腹腔持續(xù)的負壓沖洗治療。對于吻合口以外的難治性膽瘺,可通過Roux-en-Y行瘺管空腸吻合術,術后行經(jīng)導管膽管造影確定瘺管至空腸無造影劑滲漏[42-43],在不改變原有吻合結構的前提下,降低膽管內(nèi)壓力。需要外科手術治療的膽瘺往往是一些持續(xù)或反復出現(xiàn)的難治性膽瘺,術前應認真評估患者情況,做好術前準備,包括營養(yǎng)支持和抗感染治療等,術中視情況選擇術式,盡量簡化手術操作,降低醫(yī)源性損傷,術后應延長胃腸減壓及禁食時間,并給予充分支持治療。

    5 小 結

    雖然膽瘺的發(fā)生率僅是胰瘺發(fā)生率的1/6,但亦嚴重影響患者健康,且治療較復雜[22]。大部分單純膽瘺不需過多治療,或僅通過非手術治療即可治愈,僅出現(xiàn)膽源性腹膜炎患者需要手術治療;當術后膽瘺合并胰瘺時,危及患者生命的風險大大增加,需要特別重視[44]。明確壺腹周圍腫瘤術后膽瘺相關的危險因素,做好圍手術期準備,可降低術后膽瘺的發(fā)生率。同時,進一步研究膽管重建的相關技術及新型材料,提升手術的安全性。Zong等[45]的膽管替代物動物實驗取得了良好效果。未來,膽管替代物可用于臨床壺腹周圍腫瘤術后膽瘺的治療,以改善患者生活質量。

    猜你喜歡
    膽瘺膽腸生長抑素
    如何護理與預防肝膽術后出現(xiàn)的膽瘺
    人人健康(2023年30期)2024-01-27 10:16:58
    膽腸吻合口狹窄再次手術的處理
    奧美拉唑、血凝酶聯(lián)合生長抑素治療上消化道出血的效果
    奧美拉唑聯(lián)合生長抑素治療急性上消化道出血的效果及對止血成功率的影響
    智慧健康(2021年33期)2021-03-16 05:47:56
    良性膽腸吻合口狹窄球囊擴張與再手術治療的療效比較
    生長抑素治療上消化道出血的臨床分析
    術后膽瘺的原因及防治分析(附24例報道)
    生長抑素治療腸梗阻的臨床研究
    改良膽腸Warren吻合術202例療效觀察
    肝圓韌帶在胰十二指腸切除術中預防膽瘺的應用
    91av网一区二区| 亚洲天堂国产精品一区在线| 黄片大片在线免费观看| 免费搜索国产男女视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 久久热在线av| 色综合欧美亚洲国产小说| 国产亚洲精品久久久com| 久久久国产成人免费| 可以在线观看的亚洲视频| 亚洲av电影不卡..在线观看| 激情在线观看视频在线高清| 亚洲成人精品中文字幕电影| 午夜久久久久精精品| 一级毛片精品| 999久久久国产精品视频| 国产欧美日韩一区二区三| 欧美zozozo另类| 欧美色欧美亚洲另类二区| 一级毛片精品| 午夜免费成人在线视频| 制服丝袜大香蕉在线| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 真实男女啪啪啪动态图| 亚洲一区二区三区色噜噜| 国产私拍福利视频在线观看| 美女cb高潮喷水在线观看 | 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 精华霜和精华液先用哪个| 黄色视频,在线免费观看| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产精品野战在线观看| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 在线免费观看的www视频| 国产免费av片在线观看野外av| 国产av一区在线观看免费| 国产97色在线日韩免费| 中国美女看黄片| 免费搜索国产男女视频| 后天国语完整版免费观看| 久久这里只有精品19| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 精品人妻1区二区| 亚洲av电影在线进入| 可以在线观看的亚洲视频| 国产探花在线观看一区二区| 不卡一级毛片| 久久中文看片网| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 久久欧美精品欧美久久欧美| 淫秽高清视频在线观看| 欧美丝袜亚洲另类 | 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲男人的天堂狠狠| 婷婷亚洲欧美| 午夜免费成人在线视频| 黄片小视频在线播放| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产精品永久免费网站| 999久久久精品免费观看国产| 欧美黄色片欧美黄色片| 一进一出抽搐动态| 香蕉久久夜色| 国产精品av视频在线免费观看| 国产伦人伦偷精品视频| 日韩欧美在线二视频| 天天一区二区日本电影三级| 精品国产三级普通话版| 在线观看午夜福利视频| 欧美中文综合在线视频| 国产午夜福利久久久久久| 欧美午夜高清在线| 国产真实乱freesex| 免费观看精品视频网站| 国产av在哪里看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 色av中文字幕| 熟女电影av网| 日韩三级视频一区二区三区| aaaaa片日本免费| 国产精品电影一区二区三区| 男女午夜视频在线观看| 亚洲av熟女| 欧美另类亚洲清纯唯美| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 免费av毛片视频| 成人无遮挡网站| 99久久成人亚洲精品观看| 一级黄色大片毛片| 国内精品久久久久久久电影| 国产伦在线观看视频一区| 亚洲成人精品中文字幕电影| 午夜福利在线观看吧| 久久午夜综合久久蜜桃| ponron亚洲| 欧美性猛交黑人性爽| 精品无人区乱码1区二区| 午夜日韩欧美国产| 久久亚洲精品不卡| 给我免费播放毛片高清在线观看| 看片在线看免费视频| 成人国产一区最新在线观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 曰老女人黄片| 国产精品一区二区三区四区久久| 麻豆成人午夜福利视频| 欧美日韩国产亚洲二区| 国产免费av片在线观看野外av| 性色avwww在线观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 婷婷精品国产亚洲av在线| 亚洲九九香蕉| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 黄色日韩在线| 亚洲av免费在线观看| 久久久国产成人免费| 少妇的逼水好多| 国产av在哪里看| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲男人的天堂狠狠| 麻豆成人av在线观看| 亚洲,欧美精品.| 国产淫片久久久久久久久 | 欧美成狂野欧美在线观看| 成人一区二区视频在线观看| 91av网一区二区| 亚洲黑人精品在线| 亚洲在线自拍视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 最近最新免费中文字幕在线| 国产1区2区3区精品| 国产av在哪里看| 欧美激情在线99| 国产综合懂色| 99国产极品粉嫩在线观看| av视频在线观看入口| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 少妇的逼水好多| 亚洲专区中文字幕在线| 国产伦人伦偷精品视频| 午夜精品一区二区三区免费看| 男人舔女人的私密视频| 99久久无色码亚洲精品果冻| 亚洲 欧美一区二区三区| av天堂在线播放| 国产高清有码在线观看视频| 看免费av毛片| 欧美在线黄色| 男插女下体视频免费在线播放| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 看免费av毛片| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 在线观看午夜福利视频| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产精品久久久人人做人人爽| 精品一区二区三区视频在线 | 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产成人精品久久二区二区91| 天堂影院成人在线观看| 午夜免费成人在线视频| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国产1区2区3区精品| av国产免费在线观看| 黄片大片在线免费观看| 日韩国内少妇激情av| 国产精品久久久久久精品电影| 精品欧美国产一区二区三| 国产成人精品久久二区二区免费| 精品国产美女av久久久久小说| 久9热在线精品视频| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 俄罗斯特黄特色一大片| 亚洲av成人精品一区久久| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 午夜福利在线观看吧| 国产1区2区3区精品| 国产真人三级小视频在线观看| 亚洲五月婷婷丁香| 国产免费男女视频| 亚洲av成人av| 99久国产av精品| 99视频精品全部免费 在线 | 国产亚洲精品久久久久久毛片| 麻豆国产97在线/欧美| 狂野欧美激情性xxxx| 中文亚洲av片在线观看爽| 久久久久久久午夜电影| 黄色丝袜av网址大全| www.自偷自拍.com| 99riav亚洲国产免费| 麻豆一二三区av精品| 国产一区二区在线观看日韩 | 亚洲成a人片在线一区二区| 国产精品一区二区精品视频观看| 久久久久久国产a免费观看| 99久国产av精品| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 变态另类成人亚洲欧美熟女| 听说在线观看完整版免费高清| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 1000部很黄的大片| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 亚洲av成人精品一区久久| 久久人人精品亚洲av| 麻豆av在线久日| 一级毛片高清免费大全| 黄片小视频在线播放| 色视频www国产| 在线a可以看的网站| 国产精品爽爽va在线观看网站| 成熟少妇高潮喷水视频| 久久欧美精品欧美久久欧美| 久久久色成人| 久久国产精品影院| 偷拍熟女少妇极品色| 级片在线观看| 精华霜和精华液先用哪个| 国产欧美日韩一区二区精品| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 久久中文字幕人妻熟女| 亚洲 欧美一区二区三区| 色噜噜av男人的天堂激情| 99在线视频只有这里精品首页| 免费看光身美女| 一二三四社区在线视频社区8| 女人被狂操c到高潮| 动漫黄色视频在线观看| 91久久精品国产一区二区成人 | 亚洲自偷自拍图片 自拍| 日韩欧美三级三区| 色av中文字幕| 91字幕亚洲| 嫩草影院入口| 日本熟妇午夜| 最近视频中文字幕2019在线8| 午夜久久久久精精品| 亚洲美女黄片视频| 无人区码免费观看不卡| 日本黄色视频三级网站网址| 亚洲国产精品成人综合色| 国产探花在线观看一区二区| 精品国产三级普通话版| 狂野欧美激情性xxxx| 悠悠久久av| 亚洲国产欧美一区二区综合| 天天一区二区日本电影三级| av在线天堂中文字幕| 99热这里只有是精品50| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 亚洲人成伊人成综合网2020| 12—13女人毛片做爰片一| 99国产精品一区二区蜜桃av| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产精品日韩av在线免费观看| 亚洲av电影不卡..在线观看| 无遮挡黄片免费观看| 亚洲国产色片| 熟女电影av网| 亚洲精华国产精华精| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 亚洲av成人av| 99久久成人亚洲精品观看| а√天堂www在线а√下载| 亚洲国产中文字幕在线视频| 国产成人系列免费观看| av片东京热男人的天堂| 国产乱人视频| 国产淫片久久久久久久久 | 国产精品一区二区三区四区久久| 精品久久蜜臀av无| 精品人妻1区二区| 久久九九热精品免费| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 欧美日韩乱码在线| 欧美日韩国产亚洲二区| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 国产三级在线视频| 三级毛片av免费| 国产极品精品免费视频能看的| 夜夜爽天天搞| 在线观看免费视频日本深夜| 日本a在线网址| 久久久久久久久中文| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 在线播放国产精品三级| 婷婷六月久久综合丁香| 精品日产1卡2卡| 男人舔奶头视频| 免费观看的影片在线观看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 99国产综合亚洲精品| 99精品在免费线老司机午夜| 国产高清视频在线观看网站| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 国产精品一及| 午夜久久久久精精品| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 亚洲人与动物交配视频| 我的老师免费观看完整版| 99riav亚洲国产免费| 欧美日韩精品网址| 国产精品九九99| 最新在线观看一区二区三区| 最好的美女福利视频网| 好男人在线观看高清免费视频| 看黄色毛片网站| 亚洲,欧美精品.| 国产久久久一区二区三区| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 精品一区二区三区四区五区乱码| 97碰自拍视频| bbb黄色大片| 精品不卡国产一区二区三区| 成人无遮挡网站| 欧美日韩精品网址| 亚洲五月天丁香| 岛国在线观看网站| cao死你这个sao货| 国产毛片a区久久久久| 午夜亚洲福利在线播放| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 男女之事视频高清在线观看| 亚洲专区字幕在线| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 亚洲无线观看免费| 嫩草影院精品99| 国产激情欧美一区二区| 久久久水蜜桃国产精品网| 久久热在线av| 波多野结衣高清作品| av黄色大香蕉| 久久天堂一区二区三区四区| 最新美女视频免费是黄的| 精品国产三级普通话版| 色尼玛亚洲综合影院| 国产一区在线观看成人免费| 婷婷丁香在线五月| 一区福利在线观看| www.精华液| 啦啦啦免费观看视频1| 成年免费大片在线观看| 村上凉子中文字幕在线| 精品久久蜜臀av无| avwww免费| 色综合欧美亚洲国产小说| 一级a爱片免费观看的视频| 女人被狂操c到高潮| 久久人人精品亚洲av| 色视频www国产| 日本五十路高清| 在线观看日韩欧美| 身体一侧抽搐| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 欧美成人性av电影在线观看| 国产免费男女视频| 露出奶头的视频| 99国产精品99久久久久| 国产av不卡久久| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 国产主播在线观看一区二区| 99久久成人亚洲精品观看| 国产成人系列免费观看| 成人亚洲精品av一区二区| 日韩精品青青久久久久久| 成人av在线播放网站| 一二三四在线观看免费中文在| 欧美在线一区亚洲| 无限看片的www在线观看| 免费观看人在逋| 久久久久久久久中文| 久久久精品欧美日韩精品| 亚洲av成人精品一区久久| 岛国视频午夜一区免费看| 日韩欧美在线二视频| 草草在线视频免费看| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲成人精品中文字幕电影| 两人在一起打扑克的视频| 最好的美女福利视频网| 亚洲欧美激情综合另类| 亚洲自拍偷在线| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 男人舔奶头视频| 麻豆国产av国片精品| 悠悠久久av| 桃红色精品国产亚洲av| 三级国产精品欧美在线观看 | 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 欧美zozozo另类| 婷婷精品国产亚洲av| 国产伦人伦偷精品视频| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 亚洲自偷自拍图片 自拍| or卡值多少钱| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 久久久国产精品麻豆| 亚洲中文日韩欧美视频| 欧美一区二区国产精品久久精品| 国产午夜精品论理片| 久久久久久国产a免费观看| 看黄色毛片网站| 国产午夜精品久久久久久| 麻豆一二三区av精品| 免费av毛片视频| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 他把我摸到了高潮在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 国产精品一及| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 黄色女人牲交| www国产在线视频色| 亚洲国产精品999在线| 日本黄色片子视频| 日本五十路高清| 亚洲精品456在线播放app | 麻豆国产av国片精品| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 国产伦人伦偷精品视频| 99国产精品一区二区三区| 91久久精品国产一区二区成人 | 岛国在线观看网站| 又大又爽又粗| 九九在线视频观看精品| 久久久国产成人免费| 成人特级黄色片久久久久久久| 两个人视频免费观看高清| 脱女人内裤的视频| 久久久久久久久久黄片| 热99在线观看视频| 国产免费av片在线观看野外av| 欧美成狂野欧美在线观看| 超碰成人久久| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 嫁个100分男人电影在线观看| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲精品一区av在线观看| 欧美色视频一区免费| 亚洲av片天天在线观看| 成人三级黄色视频| 亚洲成人久久爱视频| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 午夜福利免费观看在线| 国产高清videossex| 免费av毛片视频| 99久久综合精品五月天人人| 男人舔女人的私密视频| 日本免费a在线| 欧美最黄视频在线播放免费| 五月玫瑰六月丁香| 性色avwww在线观看| 香蕉久久夜色| 国产av不卡久久| 色综合欧美亚洲国产小说| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲激情在线av| 真人一进一出gif抽搐免费| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 天天添夜夜摸| 国产欧美日韩精品一区二区| 热99在线观看视频| aaaaa片日本免费| 国产极品精品免费视频能看的| 88av欧美| aaaaa片日本免费| 一a级毛片在线观看| 国产淫片久久久久久久久 | 在线免费观看的www视频| 国产av麻豆久久久久久久| 99精品欧美一区二区三区四区| 中文字幕高清在线视频| 欧美一区二区国产精品久久精品| www日本在线高清视频| 国产伦人伦偷精品视频| 中文亚洲av片在线观看爽| 美女cb高潮喷水在线观看 | 国产69精品久久久久777片 | 亚洲avbb在线观看| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 成年女人毛片免费观看观看9| 又黄又爽又免费观看的视频| 国产亚洲精品一区二区www| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 男人舔奶头视频| 免费av不卡在线播放| 波多野结衣高清无吗| 男女床上黄色一级片免费看| 这个男人来自地球电影免费观看| 亚洲第一电影网av| 国产成人欧美在线观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 变态另类丝袜制服| 成人av在线播放网站| 窝窝影院91人妻| 欧美在线黄色| 亚洲精品久久国产高清桃花| 真实男女啪啪啪动态图| 亚洲精品在线美女| 国产精品九九99| 国产真实乱freesex| 亚洲国产欧美网| 最好的美女福利视频网| 日日干狠狠操夜夜爽| 真实男女啪啪啪动态图| 国产真人三级小视频在线观看| 午夜福利在线观看吧| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 一进一出好大好爽视频| 午夜精品久久久久久毛片777| 国产熟女xx| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产日本99.免费观看| 曰老女人黄片| 露出奶头的视频| 国产久久久一区二区三区| 91字幕亚洲| 日本一二三区视频观看| 一级毛片精品| 人人妻人人澡欧美一区二区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 亚洲国产精品久久男人天堂| 日韩欧美 国产精品| 亚洲国产精品成人综合色| 国产亚洲精品av在线| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 国产成人欧美在线观看| 12—13女人毛片做爰片一| 免费看美女性在线毛片视频| 在线播放国产精品三级| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 色尼玛亚洲综合影院| 国产99白浆流出| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 国产激情久久老熟女| 亚洲国产高清在线一区二区三| 久久久久久久午夜电影| 色av中文字幕| 两个人的视频大全免费| 亚洲av电影在线进入| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲中文字幕日韩| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 欧美性猛交黑人性爽| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 搞女人的毛片| 波多野结衣高清作品| 国产精品亚洲av一区麻豆| 日本免费一区二区三区高清不卡| 啪啪无遮挡十八禁网站| 日日夜夜操网爽| 久久久水蜜桃国产精品网| 午夜成年电影在线免费观看| 国产三级在线视频| 男插女下体视频免费在线播放| 国产成+人综合+亚洲专区| 久久久久久久午夜电影| 伦理电影免费视频| 亚洲自拍偷在线| 午夜激情福利司机影院| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 91九色精品人成在线观看| 88av欧美| 国产综合懂色| 一级a爱片免费观看的视频| 男女视频在线观看网站免费| 日韩国内少妇激情av| 十八禁网站免费在线| 在线国产一区二区在线| 九九在线视频观看精品| 91在线观看av| 日韩三级视频一区二区三区| 亚洲国产欧美网| 日韩精品青青久久久久久| 好男人在线观看高清免费视频| 国产精品1区2区在线观看.| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 老司机在亚洲福利影院| 成年女人永久免费观看视频| 亚洲五月婷婷丁香| 日韩国内少妇激情av| 一夜夜www| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 中亚洲国语对白在线视频| 亚洲色图av天堂| 国产成人精品久久二区二区91| 欧美一区二区精品小视频在线| 好男人在线观看高清免费视频| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 欧美另类亚洲清纯唯美| 久久久国产精品麻豆| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 欧美激情在线99| 亚洲专区国产一区二区| 成在线人永久免费视频| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 成年人黄色毛片网站| 美女午夜性视频免费| 亚洲avbb在线观看| 九色成人免费人妻av| 国产熟女xx| 后天国语完整版免费观看| 亚洲 国产 在线| 久久久久久久久免费视频了| 国产午夜精品久久久久久| 一二三四在线观看免费中文在| 国产精华一区二区三区| 国产一区二区在线观看日韩 | 亚洲性夜色夜夜综合|