炎癥性腸病患者網(wǎng)上問診注意事項

■劉小東

疫情防控期間，很多炎癥性腸病（IBD）患者會選擇在網(wǎng)上詢問病情。網(wǎng)上咨詢，醫(yī)生不能面診，只能完全依賴患者提供的信息來進行診斷，因此醫(yī)生對患者提供的信息要求會比較高。那么，如何正確描述病情，向醫(yī)生準確提出自己的需求呢？

網(wǎng)上問診需要大家提供的內(nèi)容與平時醫(yī)生問診時提供的內(nèi)容基本相同，主要分為主訴、現(xiàn)病史、既往史和過敏史、家族史、輔助檢查等幾個方面。

主訴 簡單來說，就是向醫(yī)生說清楚本次咨詢想解決的主要問題，主訴應該包括癥狀、發(fā)生癥狀的時間。例如，最近有點便血，便血了大概一周時間，同時腹瀉了一個月左右。如果有多個癥狀，發(fā)生的時間也不一樣，患者就要判斷哪些癥狀是最困擾自己的，除了在主訴里說出主要癥狀和發(fā)生時間，還可以寫上癥狀加重或復發(fā)時間等。

現(xiàn)病史 這是最重要的部分，主要指與本次咨詢有直接關(guān)系的所有內(nèi)容。最好包括以下內(nèi)容：

（1）初次起病情況 癥狀（主要包括大便情況、腹痛、發(fā)熱以及其他癥狀）、時間，在哪家醫(yī)院進行過診治，做了哪些檢查，診斷的是什么?。ㄔ饺胶茫?，治療過程中用了哪些藥（最好提供藥名），每天服藥劑量和頻次，藥物是否有效，以及病情緩解時大便、腹痛等相關(guān)情況。

（2）從初次起病到最近病情變化的整體情況 復發(fā)次數(shù)、規(guī)律，病情緩解和加重時的大便情況、用藥情況。如果用過激素、免疫抑制劑、生物制劑或做過手術(shù)一定要說明。此外，可以描述病情最重的一次發(fā)作的具體情況。

（3）本次發(fā)作的具體情況 包括復發(fā)可能的原因（減藥/停藥、飲食不當、勞累等），癥狀、發(fā)作時間、診斷和治療情況。

既往史、過敏史和家族史 主要是自己同時患有哪些疾病，特別是需要服藥的慢性病；一定要提供藥物過敏史，避免醫(yī)生在不知情的情況下推薦了過敏藥物；家族史主要指家族中的重大疾病。

輔助檢查 輔助檢查能提供客觀證據(jù)，對醫(yī)生的幫助很大，如果有最近的檢查，可以拍成照片一并提供給醫(yī)生。如果以往有過就診經(jīng)歷，可以提供最后一次的病歷，這些都有助于醫(yī)生快速、準確地判斷病情。

癥狀描寫需要盡可能細致。醫(yī)生很難通過只言片語來準確判斷病情，所以需要患者盡可能多提供細節(jié)。例如，描述腹痛時，最好說明位置、疼痛的性質(zhì)（絞痛、隱痛、燒灼樣……）、持續(xù)時間、每次發(fā)作時的誘因、是否有其他伴隨癥狀等。如果方便，IBD 患者可以盡量提供大便中帶有黏液膿血的照片，這樣能讓醫(yī)生直觀看到大便情況。問診至少要提供大便情況、黏液膿血情況、腹痛、發(fā)熱等幾個基本要素。

病史描寫需要客觀、簡潔、準確，患者需冷靜地描述自己的情況，不要夸大或者淡化癥狀，更不要把自己想象中的、道聽途說的事情夾雜在里面。