成人股骨頭缺血性壞死的治療進(jìn)展

黃立毅 趙友

成人股骨頭缺血性壞死，是一種因股骨頭血供被破壞導(dǎo)致其內(nèi)各種活力成分死亡的進(jìn)展性疾病，會逐漸發(fā)展為骨小梁、股骨頭內(nèi)囊性病變，引起股骨頭軟骨下塌陷，并繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生，最終使得患者髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提前發(fā)生并嚴(yán)重影響其髖關(guān)節(jié)功能［1］。若不能早期進(jìn)行診斷治療，會在3～5 年內(nèi)發(fā)生明顯股骨頭塌陷，導(dǎo)致肢體殘疾，還會影響患者生理及心理健康。在診斷早期采取有效治療能夠較大程度減緩骨關(guān)節(jié)病變，保存其基本功能［2-3］。ITZEP［4］等研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死的病程主要包括漸進(jìn)性頭塌陷、髖關(guān)節(jié)力學(xué)失衡或頭臼不對稱導(dǎo)致的繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)炎，理想治療階段應(yīng)在早期，在X 線發(fā)現(xiàn)之前即迅速采取措施預(yù)防股骨頭塌陷，可有效改善患者預(yù)后。本文就成人股骨頭缺血性壞死的臨床治療新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 臨床診斷

股骨頭缺血性壞死的病因主要包括外傷和非創(chuàng)傷性兩方面。由于成人股骨頭血液供應(yīng)機(jī)制較為復(fù)雜，股骨頭大部分血液是由股骨頸基底動脈環(huán)提供，主要分布于股骨頭頸部后方，股骨頭前方的血管分布較少，一旦該部位血管系統(tǒng)受到破壞或發(fā)生堵塞就會直接影響股骨頭處的血供，所以關(guān)于股骨頭缺血性壞死的診斷研究應(yīng)從該血管系統(tǒng)的分布狀況入手［5］。目前，臨床診斷股骨頭缺血性壞死的方式有影像學(xué)檢查、病理穿刺及微循環(huán)檢測等。其中，影像學(xué)檢查最為常用，且簡單易行，但可能存在一定漏診或假陽性狀況；病理穿刺的準(zhǔn)確性較高，但其操作具有侵入性，可能會損傷機(jī)體，并不能成為一種常規(guī)的診斷方式；微循環(huán)檢測是一項(xiàng)新興的科學(xué)技術(shù)，可通過直觀的動態(tài)觀察血管、血液流變情況等多種指標(biāo)的變化來判斷患者甲襞微循環(huán)情況［6］。臨床上，可采取各種手段判斷股骨頭壞死的病因，有助于選擇合適的治療方式。

2 治療方式

2.1 非手術(shù)治療 在發(fā)病早期股骨頭未發(fā)生塌陷時，一般采取非手術(shù)治療方式完全可以達(dá)到理想效果［7］。PAVELKA［8］等認(rèn)為，股骨頭壞死的理想治療方案應(yīng)該是保留股骨頭而不是置換，通過早期非手術(shù)治療手段減輕患者髖部疼痛，改善髖部功能活動是減少致殘、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)生物學(xué)效應(yīng)最大化的關(guān)鍵手段，值得臨床關(guān)注。

2.1.1 西藥治療 通常使用的是抗凝、降脂、抗骨質(zhì)疏松類藥物［9］。張輝等［10］研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀可用于防治激素原因?qū)е碌墓晒穷^壞死，激素會使肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性損害，導(dǎo)致股骨頭中骨細(xì)胞核固縮、空骨陷窩增多、骨細(xì)胞凋亡增加，而辛伐他丁能減少空骨陷窩出現(xiàn)，降低骨細(xì)胞凋亡程度，使得肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性。目前的西醫(yī)治療多為對癥治療，且大多無法用于合并上消化道出血傾向的患者，具有一定的限制性。

2.1.2 中醫(yī)藥治療 股骨頭壞死可歸屬“骨蝕”范疇，《靈樞》載“虛邪之中也，灑淅動形，起毫毛而動腠理，其入深，內(nèi)搏于骨則為骨蝕”，認(rèn)為是由脾胃虛弱日久而引起五臟俱虛、氣滯血瘀所致［11］。早期，髖部疼痛輕度跛行，證屬氣滯血瘀，治擬活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，可采用桃紅四物湯加減；中期，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙，周圍發(fā)生固定疼痛，屬于內(nèi)外俱傷、損及肝腎，治以補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)血充髓為主，可采用八珍湯方劑加減；晚期，患者下肢乏力，髖部發(fā)生間歇性疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，證屬氣血兩虛、肝腎俱虧，治以固本培元、氣血雙補(bǔ)為主，可采用十全大補(bǔ)湯加減。除內(nèi)服藥物外，還有熏洗、外敷、針刀等外用手段，治療原則是祛風(fēng)除濕、散寒止痛、活血通絡(luò)，可較好改善壞死組織周圍的血運(yùn)狀況［12］。牟虹霖等［13］基于“筋骨并重”理論提出了中藥內(nèi)治和姑息性手術(shù)外治相結(jié)合治療方案。

目前，中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死的爭議主要在于辨證類型的不同，有以血瘀為主論、以腎虛為主論、分期論治、分型論治等。陳衛(wèi)衡等［14］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出三期四型的辨證思路，認(rèn)為該病病因在于跌打損傷，在此基礎(chǔ)上提出“痰瘀”同治的原則，苓桂術(shù)甘湯、四物湯加減組成健脾活骨方。黃佳敏等［15］認(rèn)為，痰濕阻滯，中焦氣機(jī)運(yùn)行不利，氣滯則血瘀，“瘀”是貫穿疾病始終的關(guān)鍵因素，局部表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，酸楚、沉重不適，全身表現(xiàn)為脘痞、腹脹、口干不欲飲，脘痞不舒，兩脅脹滿等。郎鳳萍等［16］研究指出，股骨頭長期失于滋養(yǎng)濡潤可導(dǎo)致局部髓枯筋萎，筋肉拘急攣縮，出現(xiàn)髖部疼痛，動則痛甚，肢節(jié)屈伸不利等癥狀。

辨證分型治療應(yīng)理清病機(jī)之所在，瘀則活血利氣，虛則調(diào)肝補(bǔ)腎，兼對癥治療。由于中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死仍缺乏規(guī)范化的評估方法、治療方案，目前主要應(yīng)用于姑息性手術(shù)后的輔助治療［17-18］。

2.1.3 限制負(fù)重 是當(dāng)前非手術(shù)治療中的一種重要手段，是保髖治療的基本條件之一，可較大程度減少股骨頭的不良應(yīng)力，降低股骨頭內(nèi)骨折及軟骨塌陷的發(fā)生風(fēng)險［19］。THEOPOLD等［20］臨床隨訪影像學(xué)檢查存在股骨頭壞死征象的患者發(fā)現(xiàn)，限制負(fù)重可減少或避免患者浮腫，髖關(guān)節(jié)壞死面積在1～6 年內(nèi)明顯減少，但不具有代表性。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，不少患者由于不能堅(jiān)持扶拐或坐輪椅而提前負(fù)重，導(dǎo)致股骨頭提前塌陷，最終轉(zhuǎn)手術(shù)治療。事實(shí)上，限制負(fù)重還需配合藥物治療，治療較為緩慢，患者預(yù)后多為不良。

2.1.4 生物物理學(xué)治療 主要包括脈沖電磁場、體外沖擊波、高壓氧治療等，通過改善患者股骨頭區(qū)域血供和減輕炎癥因子表達(dá)來達(dá)到治療效果，有一定治療意義［21］。脈沖電磁場，可在控制炎性反應(yīng)的同時促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)域修復(fù)，減輕患者疼痛，使其更為耐受［22］。體外沖擊波，能夠明顯改善患者疼痛及其髖關(guān)節(jié)功能。高壓氧治療，患者在高壓狀態(tài)下吸入純氧，增加肺泡氧分壓，升高血氧含量，通過加快新生血管的生成促進(jìn)骨組織的修復(fù)［23］，股骨頭局部氧含量明顯增加，進(jìn)而修復(fù)股骨頭壞死區(qū)域［24］。生物物理學(xué)治療也是在藥物治療的基礎(chǔ)進(jìn)行，療程較長，顯效較慢，患者容易出現(xiàn)倦怠、缺乏恢復(fù)信心而依從性不高，最終放棄治療轉(zhuǎn)而采取手術(shù)。

2.2 姑息性手術(shù) 又叫保髖手術(shù)，臨床應(yīng)用較多的經(jīng)典術(shù)式包括髓芯鉆孔減壓術(shù)、截骨術(shù)、骨膜移植及骨膜細(xì)胞移植、介入性治療等。

2.2.1 髓芯鉆孔減壓術(shù) （1）單純髓芯鉆孔減壓術(shù)：是應(yīng)用較為廣泛的保髖手術(shù)，多在股骨頭尚未完全塌陷的股骨頭壞死早期應(yīng)用。通過鉆孔對股骨頭內(nèi)壞死骨與正常骨交界處阻斷新生血管長入的高密度硬化新生骨進(jìn)行減壓處理，減少其對股骨頭血供重建的阻礙，改善血供的同時加快新骨形成［25］。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純進(jìn)行髓芯鉆孔減壓可幫助患者在1～2 年內(nèi)改善臨床癥狀，使股骨頭壞死部分盡快恢復(fù)，但一般遠(yuǎn)期療效并不理想，在長期活動中仍會增加股骨頭下陷的風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此還需要配合骨移植術(shù)或血管束及血運(yùn)骨移植術(shù)來提高遠(yuǎn)期療效［26］。（2）髓芯鉆孔減壓術(shù)+單純骨移植：在血運(yùn)重建的過程中，股骨頭壞死部位破骨和骨吸收的速度往往快于新骨的形成，髓芯減壓會使已經(jīng)十分薄弱的軟骨下骨機(jī)械支撐力進(jìn)一步減弱，應(yīng)力集中從而加快股骨頭下陷［27］。配合骨移植可以在清除壞死骨、減輕骨內(nèi)壓的同時提供有限的機(jī)械支持，促進(jìn)壞死股骨頭再血管化的同時發(fā)揮力學(xué)作用，預(yù)防患者在長期活動中引發(fā)股骨頭下陷，從而有效延緩青壯年患者人工關(guān)節(jié)置換的年齡。臨床還發(fā)現(xiàn)部分患者因術(shù)后不敢隨意運(yùn)動，長久臥床形成深靜脈血栓，不利于壞死處血運(yùn)重建，可能還需通過植入血管束以降低再壞死風(fēng)險，改善壞死處血運(yùn)。孫瑩瑩［28］研究認(rèn)為，髓心減壓鉆孔聯(lián)合骨髓基質(zhì)細(xì)胞移植手術(shù)可以明顯減輕患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，改善疼痛癥狀，且利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果良好，但受手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)影響更多。（3）髓芯鉆孔減壓術(shù)+血管束植入或帶血運(yùn)骨移植術(shù)：單純骨移植所植入的骨質(zhì)缺乏血運(yùn)，而缺乏血運(yùn)的自體移植骨只有極少數(shù)靠近骨小梁或骨皮質(zhì)表面的部分才能成活，造成絕大部分移植骨質(zhì)壞死現(xiàn)象［29］。而通過植入血管束或血運(yùn)骨不僅可持續(xù)機(jī)械撐力、減少局部應(yīng)力，又能重建股骨血運(yùn)，防止股骨頭塌陷。經(jīng)過減壓，封閉的骨髓腔被打開，骨內(nèi)因缺血造成的高壓隨即緩解，刺激局部毛細(xì)血管再生和梁小骨形成，不僅可以明顯改善骨內(nèi)靜脈回流、增加血供，還能幫助重建骨內(nèi)循環(huán)，增強(qiáng)股骨頭牢固程度，應(yīng)用價值可能更高。JAROMA 等［30］研究發(fā)現(xiàn)，松質(zhì)骨埋入肌肉內(nèi)8 周已無新骨形成，至20 周可見纖維組織，為解決移植骨的血運(yùn)設(shè)計(jì)了較多術(shù)式，供國內(nèi)外學(xué)者參考。髓芯減壓加帶血運(yùn)的骨移植既能清除死骨，還可提供一定的機(jī)械支撐，但其支撐力度受各種因素影響，需要在已有術(shù)式的基礎(chǔ)上聯(lián)合鎳鈦記憶合金網(wǎng)球進(jìn)行改善。宋慕國等［31］認(rèn)為，將鎳鈦記憶合金網(wǎng)球植入壞死塌陷的骨頭時，可取同側(cè)髂骨植入深動脈和靜脈髂骨骨塊植入，使重建的股骨頭血運(yùn)能重造股骨頭并防止其塌陷。鎳鈦記憶合金網(wǎng)球的植入不僅能對壞死股骨頭負(fù)重區(qū)股骨的軟骨下骨起到有力的持續(xù)機(jī)械支撐，使得局部應(yīng)力降低，還有利于松質(zhì)骨及帶蒂骨塊的修復(fù)和重建［32］。近年來，髓芯鉆孔減壓術(shù)+血管束植入或帶血運(yùn)骨移植術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，也取得了較為明顯的效果，可在較長一段時間內(nèi)降低再壞死的發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)用價值相對更高。

2.2.2 截骨術(shù)及介入治療 截骨術(shù)是通過截骨改變股骨頭負(fù)重力線，將壞死區(qū)從負(fù)重區(qū)旋轉(zhuǎn)至非負(fù)重，為其修復(fù)提供良好的物理支持。介入治療主要是針對股骨頭血運(yùn)血管閉塞而引起的股骨頭壞死，通過介入治療將導(dǎo)管插入旋股外側(cè)動脈、旋股內(nèi)側(cè)動脈、髂內(nèi)動脈，并注射復(fù)方丹參注射液、尿激酶等藥物來改善局部血液循環(huán)，從而恢復(fù)該部位血運(yùn)，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效較高等特點(diǎn)，臨床上多與其它方式相結(jié)合進(jìn)行。尹義全［33］研究表明，鉆孔減壓聯(lián)合介入治療能夠明顯提升股骨頭缺血性壞死的血管再通率，延遲人工關(guān)節(jié)置換年齡，有較高價值。

2.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 當(dāng)股骨頭壞死進(jìn)展至中晚期、股骨頭大范圍塌陷變形乃至缺失、關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變及功能障礙時，人工髖關(guān)節(jié)置換是較為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。隨著材料、器械及手術(shù)技術(shù)的成熟，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性及療效均較高。臨床資料顯示，晚期股骨頭壞死患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換可以清除疼痛，幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)及原有功能，能夠早期進(jìn)行下地活動，但術(shù)后感染、假體松動脫落等并發(fā)癥仍無可避免［34］。

3 小結(jié)

成人股骨頭缺血性壞死的臨床診斷及治療均較以往取得了巨大進(jìn)步，研究者們?nèi)岳^續(xù)尋求更為合適、合理的診斷手段和治療方案。目前，多方式、多手段的綜合治療方案已在臨床應(yīng)用中取得了良好效果，其中以中藥內(nèi)服外用為基礎(chǔ)的髓芯鉆孔減壓術(shù)+血管束植入或帶血運(yùn)骨移植術(shù)治療應(yīng)用更為廣泛。