《手術安全核查表》在手術安全應用中的實踐探討*

殷德濤 劉益豪 丁 欣 王子芃

縱觀外科學的歷史，手術安全一直是無法避開的話題。雖然在外科手術漫長的發(fā)展過程中，人類利用無菌術、止血技術和麻醉學三大“基石”，逐步解決了術后感染、出血和疼痛等困擾外科領域幾百年的問題，但是與外科技術發(fā)展不甚相關的安全問題——外科手術中的“無能之錯”卻一直沒有得到合理重視。

何為“無能之錯”？美國醫(yī)師、最年輕的白宮公共衛(wèi)生政策顧問阿圖葛文德在《清單革命》一書中指出，人類的錯誤可以分為兩大類型，一類是“無知之錯”，我們犯錯是因為沒有掌握相關知識；另一類是“無能之錯”，即我們犯錯并非是沒有掌握相關知識，而是因為沒有正確使用這些知識。換句話說，在醫(yī)療領域的“無能之錯”，是那些沒有隨著醫(yī)療技術發(fā)展而解決，反而隨著技術和知識復雜程度的增加而愈加凸顯的，在診療過程中由于疏漏而造成的錯誤。

事實上，患者安全(patient safety)這一概念在20世紀后期才被確立。因為當時的衛(wèi)生從業(yè)者們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領域陷入窘境：雖然技術在不斷發(fā)展，但是患者安全卻未見顯著改善。1999年，美國醫(yī)學研究所在其報告《人非圣賢孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》中毫不留情地指出患者安全的整體狀況：在美國醫(yī)院內(nèi)每年有多達9.8萬名患者死于可預防的醫(yī)療差錯。緊隨其后，美國國會通過了一項立法，要求醫(yī)療保健研究與預防機構每年提交發(fā)布一次醫(yī)療安全質(zhì)量報告，引發(fā)了全社會的廣泛討論?；颊甙踩\動的序幕就此拉開。

在患者安全運動的浪潮下，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)注意到，每年在全球范圍內(nèi)約有50萬例與外科手術相關的死亡是可以避免的[1]；2006年有研究顯示，美國每年大約發(fā)生1 500例～2 500例手術部位錯誤事件；2007年，WHO牽頭成立了“安全手術、拯救生命全球挑戰(zhàn)”組織，并在同時大規(guī)模開展“安全手術拯救生命計劃”(Safe Surgery Saves Lives Program)，經(jīng)過世界各地專家及患者的討論，確定了外科手術安全質(zhì)量關注的核心：外科感染、安全麻醉、安全手術團隊和外科服務量化[2]。以此為基礎，WHO聯(lián)合哈佛公共衛(wèi)生學院的患者安全專家阿圖葛文德制定并推薦將《手術安全核查表》(Surgical Safety Checklists，SSCs)納入外科工作日常之中，以期通過外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師以及手術室護士三方人員進行程序化的安全核對，降低外科診療過程中非技術性失誤的發(fā)生率。國內(nèi)對外科安全的響應相當迅速。2009年，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科便將SSCs翻譯為中文，根據(jù)中外手術流程的不同做出適當修改后率先使用。2010年3月，原衛(wèi)生部辦公廳將《手術安全核查制度》印發(fā)給全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，SSCs正式被引入國內(nèi)。2016 年 11 月，原國家衛(wèi)生計生委法制司頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，將《手術安全核查制度》列為保障醫(yī)療質(zhì)量安全的十八項核心制度之一?，F(xiàn)如今，SSCs作為手術安全核查制度的靈魂，已走進全國各級醫(yī)院的手術室內(nèi)，成為保障醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一。

1 SSCs的基本內(nèi)容與意義

SSCs的執(zhí)行包括患者麻醉誘導前、切皮前、離開手術室前三個方面的信息確認，這是基于手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及手術室護士三方人員共同推進的過程，所以又稱為《三方核查表》。結(jié)合我國國情，現(xiàn)如今推行的《三方核查表》與WHO頒布的版本略有差異，各級醫(yī)院之間也因其不同的診療特點而略有不同，但大致思路是一致的：在麻醉誘導前由醫(yī)、麻、護三方對患者基本信息、知情同意、術前準備、麻醉方式等方面進行確認；手術實施前，對患者基本信息、手術部位及方式、麻醉及手術風險等方面進行確認；患者出手術室前，對患者基本信息、實際手術方式、術中用藥輸血情況、手術標本及手術用物、引流管、動靜脈通路及患者去向進行確認。在所有項目確認完成后，由三方人員在核查表上簽字。這樣一個序貫過程，將原本松散的安全質(zhì)量控制措施統(tǒng)一納入到嚴密的機制之中，對手術安全質(zhì)量管理提供了制度性的保障，有利于患者在接受外科治療期間得到穩(wěn)定可靠的醫(yī)療服務，也使得在醫(yī)療事故中的準確合理追責成為可能。

國外學者發(fā)表的多項研究成果令人振奮。一項橫跨高、中、低收入國家8家大型醫(yī)院的多中心大樣本研究顯示，SSCs的有效執(zhí)行使非心臟手術相關死亡率由1.5%降至0.8%，將術后并發(fā)癥的發(fā)生率由11%降至7%，手術相關感染的發(fā)生率也明顯下降[3]。而另一項多中心前瞻性隊列研究也指出，SSCs的引入使急診手術相關的死亡率由3.7%降至1.4%，并發(fā)癥的發(fā)生率由18.4%降至11.7%[4]。此外，無論是來自麻醉、外科還是護理專業(yè)的多項高質(zhì)量薈萃分析都表明，SSCs的應用可以有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡率[5-6]。

可以說，SSCs的出現(xiàn)是外科安全領域的分水嶺。一方面，它大大提高了手術室團隊的紀律性和效率，使患者接受到更加安全的外科醫(yī)療服務,顯著降低了手術相關死亡率；另一方面，它有效淡化了外科手術中“冷酷無情”的“大男子主義文化”，充分肯定了手術團隊中每一個成員的重要性，對埋藏了幾百年的外科手術系統(tǒng)性風險提出了革命性的解決方案。更重要的是，SSCs使“患者安全”的概念深入每一位醫(yī)療從業(yè)者的內(nèi)心，成為構建外科安全文化的基石。但是，一張表就夠了嗎？SSCs的出現(xiàn)能夠讓醫(yī)患雙方皆大歡喜了嗎？并非如此。SSCs作為有大量循證醫(yī)學研究支持的工具，在理想狀態(tài)下，只要嚴格執(zhí)行并落實，效果是穩(wěn)健的。但是在外科手術這樣復雜精細的醫(yī)療過程中，作為執(zhí)行者的人，往往因為自身的局限性而成為不穩(wěn)定因素。因此，筆者將對外科安全核查執(zhí)行過程中存在的問題做出相關論述。

2 外科安全核查執(zhí)行中存在的問題及應對措施

在核查過程中，三方人員身份模糊、核查內(nèi)容落實不足、核查人員交流缺失、核查過程中的糾錯失靈、患方主觀能動性受限往往會成為阻礙SSCs順利發(fā)揮作用的隱患，可能給患者帶來無法逆轉(zhuǎn)的生命健康財產(chǎn)損失。

2.1 三方核查人員身份模糊

原衛(wèi)生部2010年發(fā)出通知明確指出，三方核查中的“三方”，指的是具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士。這一敘述有兩層意思，第一層是三方核查的執(zhí)行者必須是具有相關醫(yī)學背景的職能人員；第二層是他們必須取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。但是在繁忙的日常工作中，手術醫(yī)師因為忙于查房、醫(yī)囑和醫(yī)療文書等工作而無法按時到場，為了避免發(fā)生“延遲開臺”等不良事件，有時會指示尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的規(guī)培醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師前往手術室代替其進行首輪安全核查。但是，規(guī)培醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師由于業(yè)務能力的限制，往往無法對患者的基本病情和術前準備等有全面的掌握，在處理各種突發(fā)情況時也缺乏經(jīng)驗。例如，一些參與核查的進修醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師對患者術前在病房的準備工作一問三不知，對相關的基礎疾病和手術風險也不甚明確，這就成為手術安全的潛在威脅。

雖然WHO在SSCs使用指南中并沒有對于核查人員身份的具體規(guī)定，甚至并沒有強調(diào)在患者入手術室后的核查必須有外科醫(yī)師參與。但筆者認為，手術醫(yī)師作為手術的實施者，在整個外科診療過程中起著極為關鍵的作用，他們作為手術患者的第一責任人，對患者病情的把握往往比麻醉醫(yī)師和護士更加全面且精準。因此在第一輪核查中，由手術醫(yī)師或者有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的第一助手來發(fā)起并主持是必要的。相應的，安全核查中的其他兩方也應該是取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)、有一定經(jīng)驗且執(zhí)業(yè)注冊單位在施行治療醫(yī)院者，這不僅能使三方核查過程的質(zhì)量得到保障，也方便相關部門在醫(yī)療事故中的追責工作。

2.2 SSCs內(nèi)容落實不足

SSCs力求簡潔，但是對手術患者基本信息、手術部位和手術方式的確認卻在三輪核查中均有明確要求。誠然，患者是外科手術的主體，錯誤的患者、手術方式和手術部位是完全不可原諒的“紅線事件”，也是極為惡劣的手術安全事故，對于這些內(nèi)容再重視也不為過。但是，過分對該部分的強調(diào)可能會導致三方人員在核查內(nèi)容上有所側(cè)重，甚至有的醫(yī)務人員會認為患者身份、手術方式和部位是三方核查內(nèi)容的全部，對其他項目一概而過或直接省略[7]。這樣一來，三方核查就失去了意義，沒有真正提高手術團隊的安全意識，也無法從根本上改善手術安全問題。因為即便沒有SSCs的存在，醫(yī)務人員也會為避免出現(xiàn)“紅線事件”而嚴格核對患者及手術信息。相關案例是血淋淋的。例如，三方人員沒有核對患者是否留置尿管，患者術后轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運床時，因尿管仍懸掛在手術床另一側(cè)而被強行暴力拔出，導致患者的全尿道損傷；在甲狀腺全部切除術中，也有個別情況下手術醫(yī)師和巡回護士沒有嚴格核對標本信息，導致甲狀旁腺被當作淋巴結(jié)送檢快速冰凍病理，錯過甲狀旁腺自體移植的最佳時機，造成術后患者暫時或是永久性低鈣。

結(jié)合日常工作體會，筆者認為，現(xiàn)行的SSCs已經(jīng)足夠精煉，嚴格逐項核查并不會給臨床工作帶來負擔，不能厚此薄彼。無論手術大小、病情輕重，在手術室工作過程中，三方人員共同對SSCs中的項目逐個落實是專業(yè)性和責任感的體現(xiàn)，也是發(fā)揮手術安全核查制度精神內(nèi)涵的必然要求。

2.3 三方核查人員交流缺失

交流是任何團隊推進工作的基石。手術安全核查者包括外科、麻醉以及護理三方，這是一個要求多專業(yè)交流的過程。三方人員各自的工作并非相互獨立，他們屬于同一個手術室團隊，因此核查工作必須通過多專業(yè)之間的有效交流有機統(tǒng)一起來。這在多家醫(yī)院所修訂的手術安全核查制度標準流程中有明確要求，也是SSCs所承載的安全文化的精神內(nèi)核之一。但是，三方人員屬于不同部門，職能和專長的差異造成的一些割裂會體現(xiàn)在三方核查的過程中：例如，外科醫(yī)師更加注重手術方式和過程而忽略手術對患者生命體征可能造成的影響；麻醉醫(yī)師更加關注患者的心肺耐受和氣道管理而缺乏和主刀醫(yī)師手術過程的交流；護理人員則更加關注患者的各種管路和器械問題，對手術信息和麻醉風險不甚敏感。又如，多次輸血的患者在術中再次接受輸血，由于三方人員沒有對其輸血史進行共同確認，手術即將結(jié)束時麻醉醫(yī)師在不知情的情況下調(diào)快滴速，導致患者出現(xiàn)嚴重過敏反應；在甲狀腺全部切除術中，手術醫(yī)師在使用喉返神經(jīng)探測儀前未與麻醉醫(yī)師就肌松藥的用量和使用時機進行溝通，因肌松藥物會使環(huán)甲肌過度松弛，不應期延長，導致不能迅速明確喉返神經(jīng)是否損傷等。

在安全核查中明確分工是必須的，各司其職有利于提高工作效率，但是在外科手術中，安全而非效率才是我們追求的唯一目標。如果在手術團隊中缺乏有效交流，即便是經(jīng)過了嚴謹?shù)暮瞬?，三方人員所掌握的信息也是割裂的，為手術安全帶來了極大的安全隱患。但是，“機械化”的照本宣科是不夠的，形式上的交流不等于有效交流。如何才能促進有效交流？一方面，鼓勵手術團隊成員適當采用問答式的核查方式，從被動的陳述變?yōu)橹鲃拥膯柎穑豪纾樽磲t(yī)師可以詢問預計出血量和手術預計需要的時間，以便于控制麻醉程度的深淺和用藥時機；洗手或巡回護士可詢問手術醫(yī)師在關鍵步驟對體位和手術器械有無額外要求，以便于保證手術的流暢性；在患者出手術室前，手術醫(yī)師可詢問麻醉醫(yī)師患者在全麻過程中生命體征是否穩(wěn)定，以便于對高危患者術后的重點監(jiān)測。另一方面，手術室團隊應當增加業(yè)余生活中的溝通機會，增強成員之間的熟悉程度：相關部門可鼓勵醫(yī)、麻、護三方人員的工作之余聯(lián)誼，積極鼓勵新加入手術團隊的成員在工作開始前進行自我介紹，熟悉的環(huán)境和人際關系可以有效促進三方人員在核查工作中的交流。

2.4 核查工作中的糾錯失靈

在三方核查中，出現(xiàn)疏漏難以避免，因此手術團隊成員之間的糾錯也十分重要。雖然“循證醫(yī)學”已逐漸進入現(xiàn)代醫(yī)師的視野，但醫(yī)務工作者的成長過程仍然依賴于師徒、上下級間的“傳幫帶”，經(jīng)驗在醫(yī)學教育中仍然不可或缺。有較高職稱和年資的醫(yī)務人員是臨床技術和經(jīng)驗的傳授者，其威嚴不言而喻。年輕醫(yī)務人員出于對上級的信任和敬畏，或是毫無思考地盲從其錯誤指示，或是出于對其威信的維護而不愿意揭露其不足甚至錯誤[8-10]。例如，一些較高資歷的外科醫(yī)師不愿發(fā)起或配合安全核查，而手術室其他人員采取默許態(tài)度；一些主刀醫(yī)師在手術完成后便離開手術室，將患者交給麻醉醫(yī)師和巡回護士來管理，術后核查便無下文。在這樣的基調(diào)下所進行的安全核查，質(zhì)量難以保證。三方核查本就是三方人員相互交流合作的過程，絕不是某位權威的“一言堂”，其追求的目的，是保證患者的手術安全和提升醫(yī)療質(zhì)量，這是獨立于醫(yī)院森嚴的“等級制度”之外的至高存在。

在三方核查中建立在手術團隊成員平等地位上的糾錯非常重要[11]。一方面，這要求下級醫(yī)務人員不僅僅滿足于機械式化的流程，更要對日常工作進行思考，勇于向上級提出自己的疑慮，指出錯誤；另一方面，作為上級，要將自己和其他團隊人員放在平等地位，以身作則，勇于展開“自我批評”，這是承擔教學活動的上級的義務，也是三方核查的保障。但是，僅僅通過對個人行為的調(diào)節(jié)并不能從根本上解決“糾錯失靈”的問題。我們必須明確的是，糾錯也是一種交流。在手術團隊中建立平等互信的糾錯機制，整個團隊不斷進行自我反思和改進，才是規(guī)避風險、保障安全，最終構建安全文化的必經(jīng)之路。

2.5 患方主觀能動性受限

外科患者是手術治療的接受者，也是手術安全事故中最大的受害者，醫(yī)患溝通十分重要。但在手術室中，醫(yī)患雙方似乎是割裂的。Corina等[12]曾分享過這樣一個真實的案例：一名住院醫(yī)師在對孕婦瑪琳實施硬膜外麻醉之前，要求她的丈夫離開產(chǎn)房，雖然他并沒有意識到她的妻子正在接受麻醉，但出于對醫(yī)師的信任，他照辦了。站在產(chǎn)房外面，他聽到妻子說：“為什么我的頭有點不舒服？”但產(chǎn)房內(nèi)沒有人回答。在麻醉實施后，瑪琳失去了知覺，7天后，她被宣布腦死亡。為何會出現(xiàn)這樣的悲劇？筆者認為，一方面，一些患者會認為他們從權威的醫(yī)師那里獲得了恰當?shù)闹委?，自己僅僅充當一個配合治療的角色，或是出于對手術的無知和恐懼，怯于提出自己的疑問或表達自己的不適；另一方面，手術團隊自以為進行了規(guī)范的核對就可確保萬無一失，忽略了與患者的溝通和人文關懷。

手術安全的責任由醫(yī)患雙方共享，因此患者不應被孤立在手術安全核查之外。在核查過程中，患者為參與者而非被動的接受者，鼓勵他們勇敢說出自己的擔憂和不適，利用良好的溝通來增強患者的依從性；醫(yī)學知識不能成為醫(yī)患間的壁壘，而是雙方溝通的依托，醫(yī)務人員應當主動詢問患者的主觀感知，耐心地解答患者的問題，重視患者的特殊不適，而不僅僅滿足于在核查表上打勾。在三方核查中發(fā)揮患者的主觀能動性，將“三方核查”升級為“四方核查”，這是手術室人員人文關懷和責任心的體現(xiàn)，也是構筑安全文化的必然要求。

3 外科手術安全的未來

一張表就夠了嗎？答案是否定的。隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學特別是外科領域已經(jīng)今非昔比。新儀器、新理念、新方法、新手段，無時無刻不在推動現(xiàn)代外科復雜化，外科醫(yī)師需要接受和學習的知識越來越多，所要掌握的技術也更加精細，手術安全所面臨的挑戰(zhàn)也更加嚴峻。在外科診療行為中，一切活動都以患者的切身利益為導向。技術水平?jīng)Q定了診療質(zhì)量的上限，而手術安全則起到兜底作用。外科技術和手術安全相輔相成、密不可分：一方面，手術安全規(guī)范引導并限制著外科技術發(fā)展和應用；另一方面，外科技術的日新月異也在不斷促進手術安全規(guī)范的發(fā)展。展望未來，手術安全將走向何方？

3.1 在手術室中引入“黑匣子”

雖然三方核查制度通過外科工作流程標準化成功減少了對患者的傷害，但它不能防止可能導致傷害的手術失誤或未遂過失?！昂谙蛔印笔秋w機專用的電子記錄設備，在飛行事故的調(diào)查分析中起著重要作用。外科手術和航空業(yè)的最大共同點在于極低的容錯率和極高的試錯成本。因此，將“黑匣子”結(jié)合手術室設備適當改進后引入手術室有著廣闊的前景[13]。例如，加拿大手術安全技術公司的“手術室數(shù)據(jù)記錄系統(tǒng)”包含了多個模塊：放置在手術室的腹腔鏡攝像頭和麥克風，基于對麻醉機數(shù)據(jù)收集建立的分析以及對外科醫(yī)師手術操作過程中手術方法和器械使用的記錄等。該系統(tǒng)通過對術者、麻醉、護理、患者四方數(shù)據(jù)的收集，建立精細、客觀的手術安全數(shù)據(jù)庫，既有利于手術不良事件術后的精準追責，也有利于相關人員在利用數(shù)據(jù)復習工作流程時進行自我反省和改正。此外，由于“黑匣子”這樣客觀公正的第三方存在，手術團隊成員進行核查和操作時可能更加審慎，這將進一步減少“無能之錯”給手術安全帶來的威脅。

3.2 在手術室中引入人工智能

“黑匣子”在傳統(tǒng)意義上是追溯性質(zhì)的，它避免了手術室成員在回憶不良事件時的主觀判斷和利益回避，但是無法糾正未遂的工作失誤。完全仰仗人為監(jiān)管的手術仍有局限性。人工智能(artificial intelligence，AI)與醫(yī)療的結(jié)合為精準識別和提示可能造成不良事件的行為提供了更大可能。目前，AI已經(jīng)在網(wǎng)絡問診、遠程手術、醫(yī)學影像、檢查檢驗方面有了深入發(fā)展，在手術安全領域的應用令人期待。通過利用智能機器人持續(xù)穩(wěn)定對手術患者病歷的學習、術中各項核對和手術操作的監(jiān)管、術中患者生命體征和風險信息的監(jiān)測，迅速識別風險、做出預警，將可能導致嚴重后果的不當行為扼殺在搖籃里。AI與外科安全領域的深度融合大有可為。

4 問題與展望

求得手術安全的最優(yōu)解絕非一日之功，僅僅通過技術手段或者改變?nèi)说男袨楫a(chǎn)生的效應往往是有限的。除了重視SSCs的作用，做到嚴謹核對、嚴格執(zhí)行之外，我們還應該做些什么？筆者建議如下：(1)相關部門建立健全手術安全質(zhì)量監(jiān)督管理體制，制度化手術安全的監(jiān)管體制；(2)增強領導力建設，領導者重視并參與到手術安全核查中來；(3)開展以問題為導向的全員培訓，增強手術團隊的自我感知和反思，營造安全文化；(4)強調(diào)多學科參與和有效溝通，分享關鍵信息，排除安全隱患；(5)鼓勵患者及家屬發(fā)揮主觀能動性，主動參與手術安全工作；(6)加強手術安全跨領域技術的結(jié)合，增強信息化和循證實踐。

對于任何一個手術的安全而言，最重要的因素并非來自技術或工具，而是來源于醫(yī)務人員自身的強烈的責任感?！耙匀藶楸尽?，過去、現(xiàn)在、將來都會是醫(yī)務人員的根本宗旨。以患者利益為導向，基于工具和人相結(jié)合構筑安全文化，任重道遠。