當(dāng)前肺癌外科的人文與哲學(xué)思考

劉彥國(guó) 王 迅 肖蓉心

肺癌是我國(guó)當(dāng)前發(fā)病率和死亡率位居第一的頭號(hào)腫瘤殺手，嚴(yán)重威脅著大眾健康。據(jù)國(guó)家癌癥中心登記辦公室最新調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：2015年，我國(guó)新發(fā)肺癌病例約78.7萬例，年發(fā)病率為57.26/10萬；肺癌死亡病例約63.1萬例，年死亡率為45.87/10萬[1]。肺癌主要病理學(xué)類型包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。非小細(xì)胞肺癌約占整體肺癌的85%，非小細(xì)胞肺癌最為常見的病理學(xué)類型依次為肺腺癌和肺鱗癌[1]。在以往沒有查體的年代，很多肺癌在其早期，生長(zhǎng)尚且緩慢的時(shí)候可以在肺內(nèi)靜悄悄地生長(zhǎng)很多年而不被發(fā)現(xiàn)，等到真正有明顯癥狀時(shí)，80%已屬晚期，失去了根治機(jī)會(huì)[2-3]。肺癌治療首選以手術(shù)為主，包含化療、放療、靶向治療、免疫治療等在內(nèi)的綜合治療。其治療效果因腫瘤分期不同而有明顯差異[3]。例如，IA期肺癌的5年生存率可達(dá)90%，很多患者在其有生之年腫瘤既未復(fù)發(fā)，更不會(huì)威脅生命；而Ⅳ期肺癌的5年生存率僅5%左右，多數(shù)患者在診斷后的2年內(nèi)死于肺癌[2-4]。

1 當(dāng)前肺癌領(lǐng)域的新變化

1.1 流行病學(xué)

當(dāng)前，我國(guó)肺癌的發(fā)病率仍然維持在較高的水平，其中女性患者的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]。隨著人們健康意識(shí)的提升，健康體檢的普及，胸部CT的普遍應(yīng)用，在臨床診治的肺癌中，無癥狀的早期病例占比越來越高[3-4]。單純手術(shù)就能治愈的患者比例越來越高。與以往80%的肺癌患者無法手術(shù)相比，當(dāng)前肺癌外科醫(yī)生的“業(yè)務(wù)量”在增加。正因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)早了，我國(guó)目前肺癌的死亡率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)[3]。

1.2 治療方案

以往肺癌以中晚期居多，多數(shù)患者在手術(shù)后還需要接受放化療等多學(xué)科綜合治療。當(dāng)前，早期、“超早期”肺癌的治療是外科醫(yī)生的“獨(dú)角戲”，做完手術(shù)后定期復(fù)查即可，不需要任何后續(xù)治療。對(duì)于中晚期肺癌,隨著高效低毒性化療藥物、靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等新型抗腫瘤藥物的成功研發(fā)與應(yīng)用，其治療也越來越精準(zhǔn)、高效。

1.3 手術(shù)方式

肺癌手術(shù)長(zhǎng)期以來需要大開胸，在胸壁切開一個(gè)30cm左右的刀口，還要用開胸器撐開肋骨或切斷肋骨。如今，隨著胸部微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的不斷精進(jìn)，以及技術(shù)的普及和提升，胸腔鏡基本取代開胸成為肺癌手術(shù)的常規(guī)方法。只需要在胸壁切開2個(gè)～3個(gè)小孔即可完成手術(shù)。除了少數(shù)中央型肺癌或腫瘤侵犯范圍廣者仍需要開胸手術(shù)外，肺癌外科基本告別了“開膛剖胸”的舊時(shí)代[5]。

1.4 技術(shù)難點(diǎn)

以往肺癌手術(shù)的難點(diǎn)往往是腫瘤大、侵犯范圍廣，而“切不下來”。當(dāng)前，很多CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺癌病灶十分微小，在質(zhì)地上與周圍正常肺的區(qū)別小，如果不精準(zhǔn)定位，則“不知道切哪里”或“切下來找不著”。而小腫瘤被越來越多地發(fā)現(xiàn)和治療，也讓胸外科醫(yī)生開始思考如何治療腫瘤的同時(shí)為患者保留更多健康的肺組織。因此，更為精細(xì)的肺段、亞肺段切除手術(shù)正被越來越多地應(yīng)用在早期肺癌的治療，這對(duì)外科手術(shù)技術(shù)提出了新的要求[6]。

1.5 新的“帶瘤生存者”及“癌癥幸存者”

很多CT檢查發(fā)現(xiàn)的微小癌,尤其是目前越來越多見的多原發(fā)微小肺癌,由于其惰性高,不需要立即手術(shù)，由此形成全新意義上的肺癌“帶瘤生存者”；或者手術(shù)后，因?yàn)榉制诤茉?，?fù)發(fā)概率很低，可以長(zhǎng)期生存，由此形成全新意義上的肺癌 “癌癥幸存者”。這和原來的晚期的帶瘤生存者或癌癥幸存者截然不同。

2 當(dāng)前肺癌領(lǐng)域未曾改變的認(rèn)識(shí)

2.1 肺癌生物學(xué)行為的不可預(yù)知性

同樣分期、同樣病理類型的肺癌，有的手術(shù)后很多年都不復(fù)發(fā)，有的幾個(gè)月就復(fù)發(fā)。同樣，肺癌在不同患者身上所表現(xiàn)出來的生物學(xué)行為差別很大，很難準(zhǔn)確把握。這種不可預(yù)知性在以往的大肺癌中存在，在現(xiàn)在的微小肺癌中同樣存在。肺癌的不同生物學(xué)行為還表現(xiàn)在同一個(gè)體腫瘤的不同位置和不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，即“腫瘤異質(zhì)性”，而這種空間和時(shí)間上的腫瘤異質(zhì)性同樣具有不可預(yù)知性。

2.2 手術(shù)治療的有創(chuàng)性和風(fēng)險(xiǎn)性

肺癌手術(shù)無論在胸腔鏡下做還是開胸下做，都是有一定創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的，尤其是在遇到胸腔粘連“封閉胸”、肺血管周圍“門釘樣”鈣化淋巴結(jié)、腫瘤侵犯胸腔重要組織結(jié)構(gòu)等復(fù)雜情況時(shí)，手術(shù)的難度、創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提升。當(dāng)前肺癌疾病特點(diǎn)上發(fā)生了一些新變化，但術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥不會(huì)因腫瘤微小而避免。

2.3 手術(shù)適應(yīng)證把握的嚴(yán)肅性

以往的肺癌腫瘤大，侵犯范圍廣，適合不適合手術(shù)，切多大范圍，需要進(jìn)行嚴(yán)肅的決策。當(dāng)前越來越多的微小磨玻璃病灶，尤其是多發(fā)磨玻璃病灶，有的病灶是癌，有的是癌前病變，術(shù)前的影像學(xué)檢查很難定性，到底要不要切、選擇什么樣的時(shí)機(jī)切除以及切哪些、怎么切，同樣需要外科醫(yī)生做出嚴(yán)肅決策。

2.4 圍手術(shù)期評(píng)估與處理的基本原則和方法

即便是微小肺癌，即便是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者同樣需要經(jīng)歷麻醉創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、精神和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的擾動(dòng)等。因此，手術(shù)前需要對(duì)患者的各方面臟器功能狀態(tài)做系統(tǒng)評(píng)估，對(duì)于伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病作出有效的處理，其原則和方法與傳統(tǒng)上沒有區(qū)別。

3 對(duì)當(dāng)前肺癌診療的六點(diǎn)思考

在這樣一個(gè)變與不變的時(shí)代背景下，針對(duì)肺癌診療的諸多方面，有以下六點(diǎn)值得思考。

3.1 肺癌高發(fā)可能是個(gè)假象，存在檢出上的偏倚

如果把人群中篩查肺癌比作從湖海中撈魚的話，出現(xiàn)相關(guān)癥狀體征的肺癌意味著是能露出水面的大魚。腫瘤長(zhǎng)大到一定程度甚至擴(kuò)散轉(zhuǎn)移后才能在癥狀體征上表現(xiàn)出來。普通胸部X線篩查像是個(gè)釣魚鉤，有時(shí)候能釣上來，更多的時(shí)候會(huì)漏掉。很多1cm以內(nèi)的腫瘤或表現(xiàn)為磨玻璃病變的早期肺癌，以及一些特殊位置，容易被縱隔或膈肌遮擋的肺癌很難在胸片上看見，很容易漏診；CT篩查則像是個(gè)撈魚網(wǎng)，能一網(wǎng)打盡；薄層高分辨CT更是能撈出“兒子輩、孫子輩的魚”。這就是目前臨床上很常見的“磨玻璃型”肺癌。據(jù)報(bào)道，其體積增長(zhǎng)一倍的中位時(shí)間約為813天～1 854天，而伴有實(shí)性成分的磨玻璃型肺癌和實(shí)性肺癌的中位倍增時(shí)間約為457天和149天。由此可見，磨玻璃型肺癌是一種“惰性肺癌”，在組織學(xué)層面多以非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌等惡性程度較低的病理學(xué)類型為主，具有良好的預(yù)后[7-9]。罹患這類肺癌的高齡老人在隨訪過程中可能因其他疾病去世，也就是說，這樣的肺癌是可以帶進(jìn)墳?zāi)沟摹４蠓秶木?xì)篩查實(shí)際是將往后幾年甚至十幾年的肺癌，以及原本可以悄無聲息地帶入墳?zāi)苟辉谌耸篱g露面的肺癌集中診斷出來了，切掉了。因此，顯得肺癌發(fā)病率高了，多發(fā)了，實(shí)際很可能是“寅吃卯糧”的結(jié)果。當(dāng)然，也不能排除因霧霾、裝修污染、工業(yè)污染等因素造成肺癌發(fā)病率確實(shí)增高的可能。但實(shí)際上，這種早期“惰性肺癌”也是肺癌的一種，與惡性程度較高的非小細(xì)胞肺癌及小細(xì)胞肺癌同時(shí)被檢出，顯示著肺癌的高發(fā)性。對(duì)此，期待著新時(shí)期更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)。

3.2 肺癌年輕化可能存在偏倚

如前所述，很多肺癌在初期生長(zhǎng)很緩慢，能在肺內(nèi)靜靜地生長(zhǎng)幾年甚至十幾年。這樣一來，發(fā)現(xiàn)早則年輕，發(fā)現(xiàn)晚則年長(zhǎng)。來自國(guó)家癌癥登記處的數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)肺癌診斷時(shí)的平均年齡為58.3歲[3]；同樣一個(gè)肺癌患者，在主要依靠癥狀體征診斷肺癌的時(shí)代，65歲因咯血而確診，被認(rèn)為是65歲患癌，在主要依靠胸部X線診斷的時(shí)代，60歲發(fā)現(xiàn)肺占位而確診，被認(rèn)為是60歲患癌，在主要依靠胸部CT診斷的時(shí)代，55歲發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃影而確診，被認(rèn)為是55歲患癌。一組多中心數(shù)據(jù)顯示，2005年～2014年，胸部CT用于肺癌早期診斷的比例從65.8%增加至81.4%[3]。得益于肺癌早期篩查的理念日漸加深，越來越多的早期肺癌被提前發(fā)現(xiàn)。由此可見，這種所謂肺癌年輕化，很可能存在偏倚，有時(shí)候只是發(fā)現(xiàn)早了，而不一定是患病早了。

3.3 “早診斷、早治療”永遠(yuǎn)沒錯(cuò)？有無盡頭？

目前普遍認(rèn)為“早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高肺癌預(yù)后的最主要措施”。然而，隨著手段的不斷改進(jìn)，肺癌檢出的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不斷前移，又前移，很多肺癌在其尚處于從瘤樣增生到原位癌的轉(zhuǎn)變過程中這樣的特別萌芽的階段即被發(fā)現(xiàn)。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟與普及，越來越微小的病灶被切除，被證明是肺癌，肺癌治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不斷前移，又前移。早期、再早期、超早期，我們究竟應(yīng)該將肺癌扼殺在搖籃里，還是應(yīng)該扼殺在娘胎里？事實(shí)上，很多微小肺癌，尤其是表現(xiàn)為純磨玻璃樣的肺癌在生物學(xué)行為上非常惰性，可以很多年甚至終生都不會(huì)對(duì)患者健康造成任何威脅，更不會(huì)威脅生命[10]。2011年，美國(guó)國(guó)家癌癥篩查試驗(yàn)(national lung screening trial,NLST)結(jié)果表明，在高危人群中，與胸片比較，低劑量螺旋CT可降低20%的肺癌死亡率[11]。然而，進(jìn)一步的研究顯示，肺結(jié)節(jié)的檢出會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，如焦慮、抑郁以及癌癥相關(guān)困擾等，還可能造成過度治療等醫(yī)療資源的浪費(fèi)[12-13]。因此，篩查是一把雙刃劍，對(duì)于部分患者，過度的早診早治其獲益究竟有多大，帶來的身體、心理和社會(huì)功能方面的副作用又有多大，非常值得研究。

3.4 決策“切”與“不切”要有社會(huì)心理學(xué)考量

對(duì)于當(dāng)前查體發(fā)現(xiàn)的沒有任何癥狀的肺部小結(jié)節(jié)或磨玻璃影，首先帶來的困擾是患者的情緒心理問題[14]。如果不能第一時(shí)間確診，肺結(jié)節(jié)帶來的不確定性可能使患者產(chǎn)生忐忑不安和焦慮?？墒牵坏┦中g(shù)切除后確診是肺癌，患者很可能又轉(zhuǎn)為消沉和抑郁。對(duì)于這些情緒精神方面的變化，醫(yī)生應(yīng)該充分留意，并將其作為診療決策的參考。現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外各種肺癌診療指南均是基于腫瘤的生物學(xué)分類、分期，而完全沒有考慮患者的社會(huì)心理學(xué)因素[15]。這些指南能指出病，指不出患者沉重的心理負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們提出了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在這一模式下，醫(yī)生使用指南時(shí)既要客觀、理性，又要溫暖、感性,不能過于機(jī)械。不考慮精神心理因素的“唯指南論”是沒有溫度的醫(yī)學(xué)!例如，有的肺結(jié)節(jié)如果嚴(yán)格依照指南，是可以不切的，但患者因此焦慮不安，飯吃不下，覺睡不好，長(zhǎng)此下去可能會(huì)拖壞身體，對(duì)于這種情況，手術(shù)切除肺里病灶，同時(shí)也是祛除了患者心中憂患。當(dāng)然，心理問題還應(yīng)該主要從心理角度去解決。如果確實(shí)不需要手術(shù),絕對(duì)不能因?yàn)榛颊呓箲]就無端擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。如何在考慮患者精神心理因素和嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證這二者間取一個(gè)平衡點(diǎn)，是需要肺癌領(lǐng)域以及精神心理領(lǐng)域共同探討的一個(gè)重要話題[16-18]。

與以往“無法治療”的晚期肺癌“帶瘤生存者”形成對(duì)比的，是當(dāng)代因CT檢查而萌生了“無需治療”新一類的肺癌“帶瘤生存者”，如何應(yīng)對(duì)是個(gè)新的時(shí)代命題。無休止的CT復(fù)查不能代表全部。要警惕身體上的過度醫(yī)療與精神心理上的關(guān)照不足。

3.5 手術(shù)對(duì)身體的傷害切不可忽視

“微創(chuàng)手術(shù)”不是“無創(chuàng)手術(shù)”；病小不代表手術(shù)小。對(duì)于一個(gè)即便最小的、沒有任何身體干擾的早期肺癌，只要手術(shù)，就會(huì)對(duì)身體帶來損傷，就有或大或小、出現(xiàn)各式各樣潛在的并發(fā)癥或后遺癥的可能性。對(duì)此，外科醫(yī)生要有非常清醒的認(rèn)識(shí)。盡管近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展和推廣，但是仍有6%～24%的患者會(huì)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括大出血、大開胸、遲發(fā)出血再手術(shù)、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭ICU治療、聲音嘶啞、長(zhǎng)期慢性疼痛等，不僅為患者的身體帶來創(chuàng)傷，而且也會(huì)影響患者的勞動(dòng)能力、自身免疫狀態(tài)以及心理狀態(tài)[19]?？梢哉f，疾病(暫時(shí))是無害的，手術(shù)卻是“有害的”，其對(duì)身體的創(chuàng)傷、打擊和潛在隱患是實(shí)實(shí)在在的。對(duì)于那些沒有任何癥狀的早期微小肺癌患者來講，尤其要盡可能確保手術(shù)質(zhì)量，將并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率降到最低。

3.6 治好了一例肺癌，人世間卻多了個(gè)“肺癌患者”

很多早期肺癌是能夠通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)根治的，也就是像闌尾炎一樣，做了闌尾切除就好了，就不再是闌尾炎患者了?？墒乾F(xiàn)實(shí)中肺癌卻常常不是這樣，按說手術(shù)切除后就不再是一個(gè)肺癌患者了，但事實(shí)卻恰恰相反，很多時(shí)候這個(gè)肺癌的“帽子”似乎才剛剛戴上。就患者個(gè)人來講，始終走不出癌癥的陰影，自己給自己設(shè)定很多不必要的限制，如不吃辣的、不吃肉、不喝酒、不敢跑步、常年吃中藥、常年戴口罩等。就家庭來講，有些過度關(guān)懷，不讓做任何家務(wù)；有些則背棄，認(rèn)為是一個(gè)特殊的累贅。就工作單位及社會(huì)來講，過度“關(guān)照”和另眼對(duì)待普遍存在，如不給派重活，不讓擔(dān)任重要崗位工作，這些都加劇了患者身份的特殊感?！爸魏昧艘焕伟?，人世間卻多了個(gè)‘肺癌患者’”，這是一個(gè)很大的悖論，需要患者本人、家庭、單位和社會(huì)一同端正觀念、糾正行動(dòng)，方可破題。

綜上所述，當(dāng)前肺癌外科呈現(xiàn)了很多新變化，諸如本文列舉的關(guān)于廣泛篩查結(jié)果的真與假，肺癌的增多是年輕化還是早發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，“早發(fā)現(xiàn)、早治療”有無盡頭，手術(shù)傷害的估量與關(guān)注，“切”與“不切”的生物學(xué)考量和社會(huì)心理學(xué)考量，肺癌治愈后患者癌癥陰影的思想負(fù)擔(dān)等，都是現(xiàn)代肺癌外科治療不能回避的現(xiàn)實(shí)。這些在當(dāng)前以生物醫(yī)學(xué)為依據(jù)的治療指南中是少有關(guān)注和思考的。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，需要從哲學(xué)和人文視角關(guān)注的問題越來越多。這些需要引起我們的重視和研究。