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    巴元明教授以“宣利消補(bǔ)”四法論治腎性水腫經(jīng)驗(yàn)*

    2021-12-01 01:36:07李成銀
    中西醫(yī)結(jié)合研究 2021年2期
    關(guān)鍵詞:水濕病機(jī)水腫

    盛 磊 李成銀

    湖北省中醫(yī)院1腎病科,2腫瘤科,武漢 430061

    巴元明教授系全國(guó)著名中醫(yī)腎病專(zhuān)家、博士研究生導(dǎo)師、首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作師承指導(dǎo)老師,享國(guó)務(wù)院特殊津貼。巴教授從醫(yī)30余載,深研經(jīng)典,多有創(chuàng)見(jiàn),曾提出“腎病多虛,陰虛多見(jiàn)”的獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟師巴元明教授,受益良多,巴師擅長(zhǎng)治療各種疑難腎病,對(duì)于腎性水腫的治療更是經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到?,F(xiàn)將巴元明教授治療腎性水腫的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

    1 水腫的歷史沿革

    腎性水腫是指因腎臟疾病引起的水腫,是腎臟病的主要癥狀之一,屬中醫(yī)“水腫”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)水腫早有認(rèn)識(shí),最早記載于《內(nèi)經(jīng)》,稱(chēng)之為“水”,并按不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水,對(duì)其病機(jī)也有明確闡述?!端貑?wèn)·水熱穴論》中指出:“其本在腎,其末在肺”?!端貑?wèn)·至真要大論》又指出:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。治法方面,《內(nèi)經(jīng)》始提出“開(kāi)鬼門(mén),潔凈府”“平治于權(quán)衡,去宛陳莝,微動(dòng)四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形”等具體方法。漢代張仲景在《金匱要略》中對(duì)水氣病做了專(zhuān)篇論述,按病因、病證分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類(lèi),又根據(jù)五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水,詳述了水腫的各種癥狀,按不同的病機(jī)提出了各種治療水腫的方劑。后世對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)又有所發(fā)展,元代朱震亨在《丹溪心法·水腫》中創(chuàng)造性提出從陰陽(yáng)分治,將水腫簡(jiǎn)要地分為陰水、陽(yáng)水,對(duì)臨床確起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。明清時(shí)代對(duì)水腫的治法略有發(fā)展,并進(jìn)一步完善了病因?qū)W說(shuō)和辨證論治。

    2 病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為腎性水腫的發(fā)病源于肺、脾、腎三臟功能失調(diào),導(dǎo)致水濕內(nèi)停,泛溢肌膚,發(fā)為水腫,其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)[1]。巴師在以上認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上,提出水腫病位在肺、脾、腎、三焦,病機(jī)在于衛(wèi)表郁閉、氣機(jī)失宣,水濕內(nèi)停、正虛邪結(jié)。

    2.1 衛(wèi)表郁閉、氣機(jī)失宣

    巴師認(rèn)為水腫無(wú)論是初起還是久病,衛(wèi)表皆為濕閉,陽(yáng)氣皆為濕遏,故肺氣不宣,水液不降,三焦郁閉,氣化失司。所不同的是初起多實(shí),由外而內(nèi);久病多虛,由內(nèi)而外。

    2.2 水濕內(nèi)停、正虛邪結(jié)

    巴師認(rèn)為無(wú)論是外感引動(dòng),還是內(nèi)傷而生,水濕都是本病的直接病因。水濕作為有形之邪,可阻滯氣機(jī),影響血行,導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝的發(fā)生,反過(guò)來(lái)又加重了水濕內(nèi)停。濕為陰邪,最易耗損人體陽(yáng)氣,久而導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛,更進(jìn)一步發(fā)為陽(yáng)虛水停。濕性黏滯,故本病有反復(fù)遷延不愈的特點(diǎn),極易發(fā)展為正虛邪結(jié)的病理狀態(tài)。

    3 治水四法

    水腫病因病機(jī)復(fù)雜,反復(fù)遷延不愈,是臨床治療上的一大難題。巴師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和本病病機(jī)特點(diǎn),提出了“治水四法”,分別為“宣”“利”“消”“補(bǔ)”。

    3.1 宣法,通水道

    中醫(yī)八法中并無(wú)宣法,巴師認(rèn)為所謂“宣法”是指包括宣肺解表(辛涼和辛溫)、升提陽(yáng)氣、舒展氣機(jī)、通調(diào)水道等具有向上、向外、發(fā)散、升提、疏通等作用的一系列治法,有利于人體恢復(fù)氣行、津布、濁降的正常生理運(yùn)行。《湯液本草》提出“宣可去壅”,何謂壅?《圣濟(jì)經(jīng)》中謂“郁而不散為壅”,《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“宛”“陳莝”,臨床上多表現(xiàn)為痰、濕、瘀血、郁熱、積食等,使得氣機(jī)郁滯,水停而溢。氣為陽(yáng),水為陰,陽(yáng)氣郁閉或陽(yáng)氣虛損均可導(dǎo)致陽(yáng)氣不展,無(wú)法氣化水液,以致水不化津,停聚成邪,故升清陽(yáng)、降濁陰為宣法的根本原則[2-3]。如外感表邪,肺失宣肅,汗孔啟閉失常,水濕郁于肌表,發(fā)為水腫,則應(yīng)以宣肺解表為法,啟汗孔散表邪,發(fā)越水氣而消腫;如內(nèi)傷濕滯,困清陽(yáng),壅水道,水濕泛溢肌膚,發(fā)為水腫,則應(yīng)以升陽(yáng)除濕為法,外展清陽(yáng),內(nèi)消陰霾,而水腫自退。在運(yùn)用宣法時(shí),巴師常以越婢湯合升陽(yáng)除濕湯加減,或分用或合用之?;舅幬镉新辄S、石膏、蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、澤瀉、豬苓、炙甘草、陳皮、神曲、麥芽等。

    3.2 利法,瀉濕濁

    利法并非單指利尿法,還包括通下法?!秲?nèi)經(jīng)》云:“開(kāi)鬼門(mén),潔凈府”?!皟舾笔侵赴螂?,“潔凈府”即是利小便的意思?!伴_(kāi)鬼門(mén)”有一種理解為發(fā)汗,發(fā)汗利小便亦是治療水腫病的常用方法,如《金匱要略》:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”,此為發(fā)汗利小便治水腫病的重要臨床依據(jù)。另一種理解,“鬼門(mén)”即是肛門(mén),“鬼”古通“魄”,如《段注》:“魄,是人所歸也,故從鬼”?!捌恰庇滞捌伞?,如《莊子無(wú)道篇》:“古糟魄已夫”。《難經(jīng)·四十四難》:“下極為魄門(mén)”,所以“鬼門(mén)”又稱(chēng)“魄門(mén)”,即肛門(mén)?!伴_(kāi)鬼門(mén)”實(shí)可理解為通下法。其實(shí),以通下法治療水腫從古至今都不乏其例,如《金匱要略》:“病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之”,以及《儒門(mén)事親》中舟車(chē)丸、導(dǎo)水丸的應(yīng)用,可以說(shuō)明古人在應(yīng)用通下法治療水腫已經(jīng)有了一定的經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)代有通腑瀉濁,以大黃、甘遂、大戟等藥逐水攻下,讓水濕之邪從大便走泄的通利法[4-6]。但攻逐法主要用于利尿無(wú)效而形氣實(shí)、水濕壅塞三焦者,亦暫用于本虛標(biāo)實(shí)而宜急則治標(biāo)者。因水濕泛濫、阻抑氣化,此時(shí)疏導(dǎo)水濕亦可伸展陽(yáng)氣。故巴師在運(yùn)用利法時(shí),常以五苓散、防己茯苓湯或己椒藶黃湯加減,前后分消,以達(dá)到快速祛邪、邪去正安的目的?;舅幬镉熊蜍?、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、防己、椒目、葶藶子、大黃等。

    3.3 消法,暢三焦

    消法,中醫(yī)八法之一,巴師將其解釋為消除、消散之意?!端貑?wèn)·至真要大論篇》謂“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”,清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“消者,去其壅也。臟腑筋絡(luò)肌肉之間,本無(wú)此物,而忽有之,必為消散,乃得其平?!彼[病在發(fā)病過(guò)程中,由于多種因素致使體內(nèi)產(chǎn)生各種病理狀態(tài)和病理產(chǎn)物,如氣滯、痰濕、瘀血、濕熱、濁毒等,這是機(jī)體機(jī)能紊亂后無(wú)法及時(shí)有效清除代謝廢物所引起,而這些產(chǎn)物又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步影響臟腑的功能和氣機(jī)的運(yùn)行而加重水腫。消法正是通過(guò)對(duì)這些病理產(chǎn)物的清除,使氣行、痰化、瘀散、濕除、濁降而達(dá)到三焦通暢、郁滯內(nèi)消的作用。巴師在運(yùn)用消法時(shí),氣滯則以柴胡疏肝散,痰濕則以二陳湯,瘀血?jiǎng)t以當(dāng)歸芍藥散,濕熱則以四土湯,濁毒則以硝黃溫膽湯加減。常用藥物有柴胡、枳殼、香附、陳皮、半夏、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、澤瀉、川芎、白術(shù)、土茯苓、土貝母、土大黃、土牛膝、芒硝、大黃、枳實(shí)、竹茹、生姜等。

    3.4 補(bǔ)法,實(shí)正氣

    補(bǔ)法系八法之一,又稱(chēng)補(bǔ)益、補(bǔ)養(yǎng)、補(bǔ)虛,指用補(bǔ)益藥物補(bǔ)養(yǎng)人體氣血陰陽(yáng)不足、增強(qiáng)體質(zhì)、改善機(jī)體虛弱狀態(tài)的治療方法。《素問(wèn)·至真要大論》:“虛者補(bǔ)之”“損者益之”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”。虛證從氣、血、陰、陽(yáng)不同方面,分為補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)4類(lèi)。根據(jù)疾病急緩和分期,又可采取攻中有補(bǔ)、補(bǔ)中有攻、攻補(bǔ)兼施的方法。巴師認(rèn)為腎病水腫病人,由于長(zhǎng)期蛋白尿,精微外泄,或是腎臟纖維化,導(dǎo)致腎元虧損,氣血生化乏源,水濕氣化無(wú)力,加重水腫,或使水腫難消,故在治療中應(yīng)辨證予以扶正固本、補(bǔ)虛攻邪,力求正盛邪退,攻邪不傷正氣。但巴師亦強(qiáng)調(diào),補(bǔ)法應(yīng)注重時(shí)機(jī),補(bǔ)之過(guò)早、戀邪留寇,補(bǔ)之太過(guò)、滯氣礙胃,均不利于水腫的消除。巴師在運(yùn)用補(bǔ)法時(shí),常以地黃湯合水陸二仙丹合用,并根據(jù)兼證靈活加減,或加參芪,或加四物,或加桂附,以達(dá)到扶正祛水的目的?;舅幬镉惺斓攸S、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、金櫻子、芡實(shí)、人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎、肉桂、制附子等。

    4 典型病案

    郭某,男,67歲,2020年5月25日初診。主訴“雙下肢水腫1年,加重1月余”。既往有Ⅱ型糖尿病史5年?;颊?年前因雙下肢水腫住院,經(jīng)系統(tǒng)檢查后診斷為腎病綜合征,予黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990040,口服,5粒/次,3次/d)、他克莫司膠囊(杭州中美華東制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20094027,口服,1 mg/次,2次/d)治療,并利尿消腫對(duì)癥處理,水腫減輕。近1個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫加重,輔助檢查:尿蛋白3+,24 h尿蛋白定量3.52 g/24 h;總蛋白45.6 g/L,白蛋白20.5 g/L;總膽固醇8.96 mmol/L,甘油三酯2.04 mmol/L;尿素8.6 mmol/L,肌酐133 μmol/L,尿酸515 μmol/L;腎小球?yàn)V過(guò)率49.7 mL/(min·1.73 m2)。刻下癥見(jiàn)雙下肢重度水腫,小便量減少,尿中泡沫多,肢體沉重乏力,口不渴,納差腹脹,大便干結(jié);舌質(zhì)淡暗,邊有瘀點(diǎn),苔白膩,微黃,脈滑數(shù),重按無(wú)力。西醫(yī)診斷為腎病綜合征,中醫(yī)診斷為水腫病(水濕壅盛,氣虛血瘀),總體治則為宣肺利水、通腑瀉濁、益氣活血。急則治標(biāo),以宣利二法為主,兼以消補(bǔ),先去水濕,處方以越婢湯合五苓散加減,方藥組成為麻黃10 g、石膏15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、生白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、熟大黃8 g、赤芍15 g、陳皮10 g、黃芪15 g、炙甘草6 g、生姜10 g。7劑,水煎服,日1劑,分2次溫服。

    2020年6月2日二診,患者乏力較前減輕,雙下肢仍輕度水腫,尿量明顯增多,納寐可。繼服上方7劑。

    2020年6月9日三診,患者上述癥狀明顯減輕,下肢基本不腫,尿中泡沫較前減少,小便量正常,患者自覺(jué)全身輕松?;颊咚[緩解大半,水道已通,遂調(diào)整治療方案,以補(bǔ)利二法為主,兼以宣消,處方以防己黃芪湯合升陽(yáng)除濕湯加減,方藥組成為黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、防己15 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、升麻6 g、柴胡6 g、羌活6 g、防風(fēng)6 g、陳皮10 g、牡丹皮10 g、熟大黃6 g、炙甘草6 g。14劑,水煎服,日1劑,分2次溫服。

    2020年6月23日四診,繼服上方2周后,患者納食如常,二便正常,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)。復(fù)查:尿蛋白1+,24 h尿蛋白定量0.67 g/24 h;尿素6.3 mmol/L,肌酐109 μmol/L,尿酸425 μmol/L;腎小球?yàn)V過(guò)率63.5 mL/(min·1.73 m2)。改用六君子湯合六味地黃湯加減以期鞏固治療。

    按:巴師在本案治療中貫穿使用了“宣利消補(bǔ)”四法,并隨病情的輕重轉(zhuǎn)化,運(yùn)用也有側(cè)重。在初診時(shí)患者腫勢(shì)較盛,以祛邪的宣利法為主,以期打通水道,迅速祛邪,而防久戀傷正。待到患者腫勢(shì)稍退,繼前方一鼓作氣驅(qū)邪外出。直至水邪漸去三分有二,遂改以補(bǔ)氣為主,因濕為陰邪最易耗損陽(yáng)氣,患者乏力、脈重按無(wú)力等癥也為氣耗的表現(xiàn),故實(shí)正氣一來(lái)可恢復(fù)自身代謝水液的功能,二來(lái)可防止邪去復(fù)來(lái)的發(fā)生。待最后正復(fù)邪盡之時(shí),以六君子湯合六味地黃湯補(bǔ)后天與先天。運(yùn)用六味地黃湯,一則因前方祛濕、燥濕、滲濕等多有久用傷陰之弊,二則巴師曾強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陰過(guò)早有戀邪留寇之弊,而在最后用之卻無(wú)此弊,尚有恢復(fù)元陰之功。

    5 總結(jié)

    綜上所述,巴師通過(guò)系統(tǒng)梳理本病的歷史源流,根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析認(rèn)識(shí)本病發(fā)病機(jī)理,以理而設(shè)法,在傳統(tǒng)治法的基礎(chǔ)上創(chuàng)新提出了“四法”,以法而遣方,形成有效的、有特色的方藥運(yùn)用規(guī)律。巴師師古而不泥古,博眾長(zhǎng)而立己法,隨證靈活運(yùn)用四法,順勢(shì)而治,急則宣利,給邪以出路,或宣散濕邪,或通腑瀉濁,使邪去正安,勿壅補(bǔ)而“閉門(mén)留寇”;緩則消補(bǔ),扶正與祛邪兼顧,但又注重時(shí)機(jī),時(shí)刻抓住辨證論治和整體觀念,促進(jìn)疾病的恢復(fù),防止復(fù)發(fā)。

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