乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范(2021年版)

中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會淋巴水腫治療學(xué)組

作者單位：中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會淋巴水腫治療學(xué)組。

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥之一，長期的水腫嚴重影響患肢的形態(tài)和功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低，容易焦慮或抑郁，難以融入社會。盡管隨著乳腺癌精準(zhǔn)治療的發(fā)展，特別是腋窩前哨淋巴結(jié)概念的提出及應(yīng)用，乳腺癌術(shù)后上肢慢性淋巴水腫的發(fā)生率近年來呈下降趨勢，但是仍有不少患者由于手術(shù)、放療和(或)化療而繼發(fā)上肢淋巴水腫[1-2]。水腫一旦發(fā)生，較難逆轉(zhuǎn)，在沒有合理的干預(yù)治療情況下，水腫會反復(fù)持續(xù)地加重。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者已成為一個不可忽視的群體。

1 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫篩查

1.1 臨床表現(xiàn)

對乳腺癌術(shù)后易發(fā)淋巴水腫的高危人群進行定期隨訪，可發(fā)現(xiàn)早期的沒有臨床癥狀的淋巴水腫患者。此外的絕大多數(shù)患者，就診時都會存在不同程度的水腫表現(xiàn)，最常見的臨床癥狀為非凹陷性水腫。多數(shù)患者術(shù)后早期可出現(xiàn)短暫的水腫，一段時間后可恢復(fù)正常，但數(shù)月或數(shù)年后再次出現(xiàn)水腫且不再消退。有的患者也可以在術(shù)后短期內(nèi)即出現(xiàn)持續(xù)性加重的水腫，而這類患者往往水腫進展很快，在較短時間內(nèi)就會達到淋巴水腫的晚期[3]。嚴重的上肢腫脹可能會導(dǎo)致肩部生物力學(xué)功能紊亂的出現(xiàn)，同時會引發(fā)頸部肌筋膜疼痛不適。腫脹可伴有皮膚的改變，如桔皮樣改變、局部水皰形成、皮膚顏色改變、過度角化、濕疹、潰瘍、疣狀物贅生、指甲改變、皮膚感覺異常等，這些皮膚改變主要是由淋巴回流障礙導(dǎo)致局部組織營養(yǎng)不良[4]而引起。除了皮膚改變外，還可以伴有動靜脈(尤其是毛細血管)的畸形。隨著病情發(fā)展，患者后期會并發(fā)淋巴管炎或蜂窩織炎，發(fā)病頻率會逐年逐月增加，丹毒頻繁發(fā)作或是發(fā)生極為少見的淋巴管肉瘤。

1.2 高危人群篩查

1.2.1 手術(shù)方案

手術(shù)范圍、是否行腋窩淋巴結(jié)清掃、清掃的數(shù)目、組織損傷缺損程度等，和淋巴水腫發(fā)生率呈正相關(guān)。

1.2.2 術(shù)后感染與運動不當(dāng)

受到手術(shù)損傷的殘存淋巴管(網(wǎng))易發(fā)生阻塞，使淋巴液回流不暢而引起肢體遠端組織水腫，機體細胞免疫功能下降，易繼發(fā)感染，形成淋巴管炎，加重殘存淋巴管的損傷。未被引流的滲液積聚增多，增加了組織間隙壓力，阻礙新生或代償性淋巴管通路的形成。此外，間質(zhì)纖維受刺激后增生、纖維化，以及瘢痕形成，更加重了上肢淋巴引流代償?shù)膲毫ΑＰg(shù)后上肢運動不當(dāng)，可影響上肢血液、淋巴液的回流與循環(huán)，致使淋巴管再生遲緩，組織液失衡，水腫遷延加重[5]。

1.2.3 放射治療

照射區(qū)皮膚及皮下組織的病變是放射治療主要的不良反應(yīng)之一。淋巴側(cè)支循環(huán)尚未建立時，對腋窩進行范圍過大或過早的放療會引起淋巴管擴張、水腫、纖維化，進而導(dǎo)致淋巴回流障礙，發(fā)生上肢淋巴水腫。此外，局部肌肉組織等的纖維化也會影響上肢血液和淋巴回流。

1.2.4 腫瘤復(fù)發(fā)

淋巴通道是乳腺癌區(qū)域轉(zhuǎn)移的主要途徑，當(dāng)發(fā)生腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可形成癌栓，阻塞淋巴循環(huán)通路，引起組織水腫。此外，腫瘤直接壓迫淋巴管也會影響淋巴回流，致使上肢水腫進行性加重。

1.2.5 其他

肥胖者與正常人群相比，易發(fā)生脂肪液化和壞死，導(dǎo)致傷口愈合不良，甚至感染。高齡患者的淋巴-靜脈通道減少或退化，淋巴回流代償機制減退，更易發(fā)生淋巴水腫。另外，高齡者體重指數(shù)下降、上肢皮下結(jié)締組織更為疏松，水腫程度往往更為明顯。

2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的檢查與診斷

2.1 淋巴水腫的分期

根據(jù)臨床癥狀，WHO于1992年提出淋巴水腫3級分期法，此分類方法體現(xiàn)了淋巴水腫病理生理發(fā)展的自然病程[6]。Ⅰ級淋巴水腫：抬高肢體時水腫可恢復(fù)正常，表明皮下幾乎無纖維化形成；Ⅱ級淋巴水腫：水腫不能自行恢復(fù)，提示存在皮下纖維化；Ⅲ級淋巴水腫：即俗稱的“象皮腫”，以皮膚角質(zhì)化和疣狀增生為特點。目前也有與之相匹配的影像學(xué)分期表現(xiàn)作參考。Ⅰ期淋巴水腫：輕度阻塞擴張的淋巴管顯影，淋巴液回流速度稍低于健側(cè)，可見水腫液高信號，無淋巴管滲漏和組織纖維化增厚；Ⅱ期淋巴水腫：阻塞遠端淋巴管擴張明顯，淋巴液回流速度低于健側(cè)，皮下組織層輕度纖維化增厚，并有水腫液蓄積和局部淋巴管滲漏；Ⅲ期淋巴水腫：造影劑在患肢淋巴結(jié)內(nèi)流動的速度和峰值明顯低于健側(cè)，大面積淋巴管擴張，直徑達2 mm以上，或數(shù)目增加且管徑細小，形成網(wǎng)狀，難以計數(shù)，皮下組織層纖維化增厚明顯，大面積淋巴管滲漏及水腫液積聚。在3級分期法的基礎(chǔ)上，有精確細分的6級淋巴水腫分期法。ⅠA期：不出現(xiàn)臨床癥狀，沒有肢體腫脹；ⅠB期：出現(xiàn)可復(fù)性肢體腫脹，當(dāng)肢體抬高后，腫脹可全部消退；Ⅱ期：當(dāng)肢體抬高后，腫脹只能部分緩解；Ⅲ期：不可復(fù)性淋巴水腫，即當(dāng)肢體抬高，腫脹幾乎不可緩解，可偶發(fā)淋巴管炎感染；Ⅳ期：皮膚出現(xiàn)明顯的纖維化，可有皮膚粗糙、感覺減退等；Ⅴ期：為最晚期，肢體呈現(xiàn)象皮腫樣變，伴有頻繁的淋巴管炎發(fā)作和較多的疣狀物贅生[7]。

2.2 淋巴水腫的診斷

盡管關(guān)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率、病因等方面的研究很多，但乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷一直缺乏得到廣泛認可的“金標(biāo)準(zhǔn)”，相關(guān)評估如下。

2.2.1 體積評估

2.2.1.1 上肢周徑測量

上肢周徑測量是目前用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診斷的最為直接、常用的方法。選用柔軟無張力的繩子或卷尺環(huán)繞測量上肢固定部位并記錄該部位的周長，多數(shù)情況下選取的位置有掌骨近心端、腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)上5 cm(或4～10 cm)、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上5 cm(或4～10 cm)。雙側(cè)周徑進行比較，最為常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)肢體同一位置周徑相差2 cm或差異達到10%即可診斷為淋巴水腫，但是該測量方法對于僅有酸脹、疼痛等臨床癥狀而缺乏體積改變的患者幾乎沒有任何意義。

2.2.1.2 排水法測量

將肢體完全浸入在一個裝滿水的帶有刻度的容器中，待水充分溢出后，便可得到該肢體的容積，雙側(cè)肢體進行比較，差異大于200 mL或10%是較為常用的標(biāo)準(zhǔn)。如果患者肢體存在外傷、感染、丹毒及蜂窩織炎等并發(fā)癥，則被視為測量禁忌。排水法難以操作且結(jié)果不夠準(zhǔn)確，目前已很少使用。

2.2.1.3 三維掃描儀

即光電測量法，可以進行雙側(cè)肢體形態(tài)、周徑、體積的非接觸式測量和直觀比較。三維光電測量法與水置換法進行靈敏度、特異度對比的結(jié)果顯示，當(dāng)水腫標(biāo)準(zhǔn)定義為健患肢差異>200 mL或10%時，紅外測量法具有更高的靈敏度。由于其檢測結(jié)果較為客觀，能夠減少操作者誤差，因此被認為比其他方法測量更為有效。隨著國內(nèi)三維掃描儀開發(fā)的小型化以及應(yīng)用的日趨普及，其有望替代上述兩種方法成為更方便和客觀的淋巴水腫測量方法。

2.2.2 淋巴系統(tǒng)造影

淋巴系統(tǒng)可視化是臨床診斷、評估和治療淋巴水腫的重要步驟之一，尤其是術(shù)后的繼發(fā)性淋巴水腫。淋巴系統(tǒng)造影在靈敏度、特異度及分辨率方面均具有很大的優(yōu)勢，所以在淋巴系統(tǒng)疾病的研究和臨床中有著至關(guān)重要的作用。淋巴系統(tǒng)造影又分為直接法與間接法，間接法中最常用的方法包括核素成像法、磁共振淋巴造影與近紅外線熒光成像法。

2.2.2.1 直接法

先在皮下注射亞甲藍，然后在手背部行皮膚切口，在顯微鏡下辨認、分離出藍染的淋巴管，通過內(nèi)置管注入碘油造影劑，然后行X線攝片，顯像該回流區(qū)域的淋巴系統(tǒng)。直接淋巴造影被視為淋巴系統(tǒng)成像的經(jīng)典方法或金標(biāo)準(zhǔn)，因為能清晰分辨淋巴管和淋巴結(jié)的形態(tài)。然而，分離淋巴管的難度較大，且碘油對淋巴管的內(nèi)皮有損害作用，會造成被檢淋巴管的損傷甚至閉塞，所以直接法淋巴系統(tǒng)造影已逐步被其他方法取代。

2.2.2.2 核素成像法(Lymphoscintigraphy)

核素成像法是最早的淋巴系統(tǒng)成像技術(shù)之一，其優(yōu)點是無創(chuàng)傷、較安全、易重復(fù)。注射造影劑后進行動態(tài)性檢査，在一定程度上反映淋巴管和淋巴結(jié)的輸送功能。其不足是影像分辨率不高，對淋巴管和淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)顯像不如直接淋巴造影和磁共振間接淋巴造影。其次，受檢查的淋巴系統(tǒng)的范圍也受到注射點的限制，每個肢體一般只采用1～2個注射點，不能反映肢體淋巴管整體分布狀況。因此，核素淋巴造影圖像對臨床選擇治療方法以及跟蹤療效，只能提供初步而不精確的資料。

2.2.2.3 磁共振淋巴造影(Magnetic resonance lymphangiography，MRL)

MRL近年來被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性或繼發(fā)性淋巴水腫的診斷，是一種精準(zhǔn)的、可反復(fù)使用的檢查方法，已逐漸取代放射性核素淋巴顯像，成為淋巴水腫疾病最常用的影像學(xué)檢查手段[8-9]。MRL通過皮內(nèi)/皮下注射水溶性的小分子順磁性含釓造影劑后行MRI檢查。常用的造影劑為釓貝酸葡胺(Gadobenate dimeglumine，Gd-DPTA)，這種造影劑不參與代謝，經(jīng)腎小球濾過后排出體外，而且非靜脈注射或者滲出靜脈時也不易造成組織損傷，因此可用于皮內(nèi)注射。MRL檢測可以觀察到水腫的部位、脂肪增生及組織纖維化情況，淋巴管及伴行靜脈的形狀、走行。通過成像軟件可以確定有功能淋巴管的三維結(jié)構(gòu)及其位置，明確淋巴管與靜脈之間的關(guān)系，并測量淋巴管和靜脈的管徑，以幫助選擇合適的手術(shù)方案[8,10-11]。因而，高空間分辨率MRL是一種值得推廣的影像學(xué)檢測方法。但是建議使用高場強的磁共振系統(tǒng)(如3.0 T)，因其信噪比要優(yōu)于低場強的磁共振系統(tǒng)，這樣才能擁有比較高的空間分辨率，以觀察細小的淋巴管。

2.2.2.4 近紅外線熒光成像法

近紅外線能夠在生物組織內(nèi)獲得良好的穿透性、靈敏度以及高分辨率，并能進行非侵入式的實時組織成像，臨床及實驗研究中針對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫最為常用的近紅外熒光染料為吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)。ICG進行近紅外線熒光成像運用于淋巴水腫的診斷最早報道于2008年，其后經(jīng)過不斷探索及改進，目前ICG熒光成像在淋巴水腫診斷中的作用及意義已獲得廣泛認可[12-14]。臨床應(yīng)用時，在患者皮下組織注射少量ICG后，ICG與淋巴液中的血漿蛋白結(jié)合，發(fā)出可被監(jiān)測的熒光信號，經(jīng)過信號傳導(dǎo)轉(zhuǎn)化，得到淋巴系統(tǒng)的造影圖像。熒光法的優(yōu)勢在于放射性低、創(chuàng)傷小、可反復(fù)操作、實時成像，且設(shè)備操作并不復(fù)雜，可用于術(shù)前評估、術(shù)中示蹤和術(shù)后隨訪。其缺點在于ICG監(jiān)測僅能用于淺部淋巴系統(tǒng)，深部淋巴系統(tǒng)則無法顯影。

2.2.3 其他輔助檢查

2.2.3.1 生物電阻抗分析法

生物電阻抗分析是運用單頻的、低于3萬Hz的生物電，檢測細胞外液的電阻大小，并進行分析的方法?；紓?cè)及健側(cè)肢體均要進行測量，通過對雙側(cè)肢體電阻率的對比，計算淋巴水腫指數(shù)。有報道稱，如果診斷標(biāo)準(zhǔn)定為淋巴水腫指數(shù)+7.1，那么此項檢查的特異度為90%，靈敏度為80%。如果定為+10，則敏感性降至66%[15]。由于淋巴水腫早診斷早治療可以取得更好的臨床效果，所以應(yīng)該追求更高的靈敏度來避免漏診的發(fā)生。生物電阻抗分析法用于診斷乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)目前仍在探討中[16]。

2.2.3.2 超聲檢查

超聲檢查作為臨床使用最多的無創(chuàng)性檢查，可檢查的器官及范圍逐步增加，但遺憾的是，在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫這一領(lǐng)域，超聲檢查的作用極為有限，或僅用于淋巴結(jié)的定位。目前，有研究在探索運用增強超聲技術(shù)探查深部較大的淋巴管，但即使有陽性結(jié)果，可操作性也差強人意。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成

上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成，包括上肢深靜脈、頸內(nèi)靜脈、無名靜脈和上腔靜脈的血栓形成。其發(fā)病多有誘因，如深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、妊娠、口服避孕藥等，因發(fā)病率相對較低，早期無特殊癥狀和體征，晚期多為肢體腫脹，臨床上常需與乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫相鑒別。上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)為上肢、頭頸部及顏面部腫脹，伴有不同程度的淺靜脈擴張，以及上肢皮膚顏色發(fā)紺；還可同時出現(xiàn)上肢疼痛和腫脹，但大多以酸脹為主，伴有上肢活動受限；上肢腫脹嚴重者可出現(xiàn)手指皮溫降低、橈動脈搏動減弱等。對于上肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷，一般可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)初步診斷，并可通過超聲、上肢深靜脈造影進一步確定血栓的范圍和部位。

2.3.2 脂肪水腫

脂肪水腫源于脂肪組織代謝異常，絕大多數(shù)發(fā)病人群為女性，下肢多于上肢，常被誤診為肥胖或者淋巴水腫，尤其是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的患者。存在脂肪組織代謝異常的乳腺癌術(shù)后患者，如果患肢出現(xiàn)腫脹，可能是脂肪水腫合并淋巴水腫。脂肪水腫的病因目前尚不清楚，考慮與女性激素變化等有關(guān)，多數(shù)有遺傳傾向，常規(guī)的綜合物理治療對其無效，生物電阻抗檢測可初步區(qū)分乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫與脂肪水腫。

3 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫非手術(shù)治療

目前對淋巴水腫的治療均傾向首選保守治療，即非手術(shù)治療。推薦采用綜合消腫療法(Comprehensive decongestive therapy，CDT)，包括手法淋巴引流、壓力治療、患肢功能鍛煉及個性化皮膚護理[6,17]。烘綁療法作為治療肢體慢性淋巴水腫的有效方法之一，目前已得到國際淋巴學(xué)會的認可和推薦。

3.1 手法淋巴引流

手法淋巴引流(Manual lymph drainage，MLD)是沿著人體淋巴系統(tǒng)解剖和生理路徑展開的治療方法。MLD可促進淤滯的組織間液進入初始淋巴管，接著由初始淋巴管進入前集合淋巴管，再進入集合淋巴管，并引導(dǎo)淋巴液一節(jié)一節(jié)地向近心端流動，最后回到靜脈循環(huán)。此外，MLD還能減輕組織纖維化，增加患部的免疫防御功能。作為綜合治療的一部分，MLD能夠促進淋巴回流代償通道的建立，腫脹的肢體可恢復(fù)正常外形和功能[18]。

3.2 烘綁治療

烘綁療法(Heating and bandage therapy)起源于祖國醫(yī)學(xué)，從治療象皮腫的傳統(tǒng)方法中受到啟發(fā)而逐步開發(fā)應(yīng)用[19]，適用于各類肢體淋巴水腫，尤其是伴有頻發(fā)感染并發(fā)癥的慢性淋巴水腫。烘綁療法利用遠紅外或微波輻射熱療，能夠改善皮膚淋巴循環(huán)，促進組織液和蛋白質(zhì)吸收，促進巨噬細胞吞噬大分子物質(zhì)等[20]。烘綁療法能夠減輕肢體淋巴水腫，縮小患肢周徑和體積，改善皮膚彈性和局部組織環(huán)境，降低丹毒發(fā)作頻率。烘綁治療結(jié)束后，應(yīng)采用彈性材料加壓包扎、功能鍛煉及皮膚護理等措施，是整個治療過程不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

3.3 壓力治療

彈性壓力繃帶包扎是CDT和烘綁治療中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，MLD或烘綁治療后壓力繃帶包扎可持續(xù)性消腫，包括降低微血管水分滲透到組織間隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至組織間隙，軟化瘢痕與結(jié)締組織的纖維化堆積；CDT、烘綁治療期及治療后的維持期，常使用低延展性彈力繃帶，規(guī)范的包扎是獲得良好治療效果的前提，包扎要根據(jù)部位的不同而選擇相應(yīng)的材料，例如包扎手指選擇網(wǎng)狀繃帶，包扎手掌、手臂應(yīng)用低彈性繃帶包扎，注意每種材料的使用順序；另外要注意的是，包扎時應(yīng)對肢體產(chǎn)生壓力梯度，一般來說，肢體遠心端包扎產(chǎn)生的壓力較近心端大。

3.4 功能鍛煉

在采取規(guī)范的彈性壓力包扎的情況下可進行適當(dāng)?shù)腻憻?，一方面防止水分在組織間隙再次聚集，另一方面肢體在運動狀態(tài)下會對患肢軟組織產(chǎn)生一定的壓力或驅(qū)動力，達到協(xié)助淋巴管完成輸送功能的動力作用。淋巴水腫肢體功能鍛煉原則上先較輕活動，逐漸增加運動量，有的可以在床上進行，有的在站立時操作。行走、做操、非劇烈的跳舞等，均可作為日常的訓(xùn)練項目。

3.5 皮膚護理

皮膚護理主要包括皮膚清潔、保持皮膚濕潤、檢查皮膚有無感染或刺激的跡象等。此外，皮膚護理也是CDT和烘綁治療順利開展的前提?？噹О陂g應(yīng)密切觀察手指末梢皮溫、皮膚顏色，手指及手掌是否活動自如。

3.6 藥物治療

在淋巴水腫的藥物治療方面，長期以來應(yīng)用過的藥物包括利尿劑、苯吡喃酮類藥物、地奧司明等，但效果均欠佳。隨著近年中醫(yī)中藥在治療淋巴水腫方面的研究越來越多，有充分的證據(jù)顯示復(fù)方中藥通過多味藥物組成及其協(xié)同作用，在治療淋巴水腫和控制炎癥方面具有顯著效果。

4 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫手術(shù)治療

淋巴水腫外科治療的目的在于降低淋巴系統(tǒng)負荷和提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運能力，主要有淋巴生理性引流手術(shù)和組織剝離減容手術(shù)兩種。輕、中度淋巴水腫采用生理性重建淋巴通路的方法可以預(yù)防和治療淋巴水腫；重度淋巴水腫通過減容手術(shù)，甚至結(jié)合生理性淋巴通路重建也可以獲得療效。但是，目前還沒有一個理想術(shù)式可以用于治療嚴重程度不一的所有患者，具體手術(shù)方案應(yīng)該根據(jù)病情特點而進行個性化設(shè)計，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證就可以獲得較好的預(yù)防和治療效果。多數(shù)情況下，手術(shù)還不能完全獨立于非手術(shù)治療之外，兩者互為補充，才能讓患者獲得最大的收益。

4.1 組織剝離手術(shù)(Debulking procedures)

如果患者錯失了淋巴水腫保守治療和淋巴生理重建的最佳治療時機，發(fā)展到以組織增生、脂肪沉積、組織纖維化，甚至破潰、滲液為主的階段，只能采用組織剝離減容手術(shù)。由于Chalres手術(shù)后移植皮膚不穩(wěn)定，遠期可能導(dǎo)致肢體輪廓畸形、皮膚疣狀過度角化、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，因此僅適用于晚期淋巴水腫[21]。但是，對Chalres手術(shù)進行改良，如基于穿支皮瓣的原理改進切除方式，保留健康殘存的帶血運的皮膚組織代替植皮，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，徹底切除冗余的組織取得較好的療效，使淋巴水腫晚期患者的癥狀得到緩解，提高了活動能力，方便進行皮膚清潔以及患肢的物理治療，從長期來看提高了患者的生存質(zhì)量。

4.2 淋巴管靜脈吻合術(shù)(Lymphatic-venous anastmosis，LVA)

1977年，O'Brien等報道了淋巴管靜脈分流術(shù)(Lymphatic-venous Bypass，LVB)，然而近端LVB遠期效果欠佳，使之未能成為廣泛接受的術(shù)式。Koshima提出的應(yīng)用超顯微淋巴管-靜脈吻合術(shù)(LVA)治療淋巴水腫，應(yīng)用皮下淺層淋巴管吻合微細的淺靜脈，超顯微LVA的療效在以液體淤積為主的早期患者中療效良好，目前已在多個治療中心得到使用[22]。目前的LVA手術(shù)有別于早期應(yīng)用的在肢體近端進行的LVA/LVB，采用多根集輸式淋巴管靜脈吻合術(shù)，術(shù)前可采用ICG淋巴管造影術(shù)判斷并選擇功能良好的淋巴管，其療效比早期的于肢體近端進行的LVA/LVB更為確切，上肢LVA能夠有效改善水腫[23]。

4.3 血管化淋巴結(jié)移植(Vascularized lymph nodes transfer，VLNT)

VLNT是目前公認的療效比較確切的治療手段。當(dāng)患肢癥狀較重，淋巴管已經(jīng)增生硬化、功能受損，無法進行LVA手術(shù)時，可以選擇VLNT進行治療。供區(qū)有腹股溝、鎖骨上、下頜、胸外側(cè)以及大網(wǎng)膜和小腸系膜淋巴結(jié)。供區(qū)的多樣化可供不同患者根據(jù)自身條件進行優(yōu)化選擇。淋巴結(jié)移植受區(qū)主要有阻塞區(qū)近端移植和遠端移植兩種，其主要原理就是淋巴結(jié)具有“泵吸”作用，吸收水腫液回流到靜脈系統(tǒng)，從而消除水腫。目前，腹股溝區(qū)淺淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣應(yīng)用最多，可以單獨吻合血管游離移植至腋窩，也可同期采用腹股溝淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣，將標(biāo)準(zhǔn)的乳房重建術(shù)與淋巴結(jié)移植結(jié)合起來，既重建了患者缺失的乳房，又治療了上肢阻塞性淋巴水腫[24-27]。

4.4 脂肪抽吸(Liposuction)

保守治療效果不佳的非凹陷性水腫，患者主觀感覺患肢沉重不適，在皮膚可以被保留時，通常首選脂肪抽吸術(shù)去除增生沉積的脂肪組織，組織纖維化亦能夠從吸脂術(shù)后獲益。與保守治療相似，吸脂術(shù)后壓力治療對療效至關(guān)重要。有一個普遍的假想，就是脂肪抽吸術(shù)可能損傷皮下淋巴系統(tǒng)，并加重已有的淋巴功能障礙，但實踐觀察到的結(jié)果卻并非如此[27]。在脂肪抽吸術(shù)之后，大多數(shù)患者淋巴水腫相關(guān)癥狀得到緩解，并且ICG 淋巴系統(tǒng)造影也顯示患肢淋巴回流得到改善，出現(xiàn)良好的轉(zhuǎn)變。如果將淋巴顯微手術(shù)與保留淋巴管的吸脂術(shù)相結(jié)合，也可以減少術(shù)后對持續(xù)加壓的需要。

5 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者教育與康復(fù)

隨著乳腺外科精準(zhǔn)化治療方案的實施，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率已漸呈下降趨勢，其發(fā)病機制研究和診斷技術(shù)已有較大進展，對疾病的認識和科學(xué)普及教育也在不斷拓展，患者在康復(fù)管理過程中的順應(yīng)性和診治技術(shù)的理性選擇，對淋巴水腫治療效果均有正向提升作用。治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的方法多種多樣，雖取得了一定療效，但未能從根本上解決問題，療效難以持久且個體差異較大。治療目的在于減輕水腫癥狀，保護患肢功能，阻止病情發(fā)展。治療重在患者教育和及早預(yù)防，原則上強調(diào)早期干預(yù)、長期維持、綜合序列、個體化治療方案，力爭在積極有效治療的前提下穩(wěn)固療效，延緩甚至逆轉(zhuǎn)淋巴水腫病程的進展[27]。

《乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范》參與人員：

蔣朝華，趙海東，胡學(xué)慶，龍笑，穆籣，李廣帥，沈文斌，李圣利，陳威帆，路青，于子優(yōu)，張勇，劉賓，孟旭莉，吳秀鳳，尤偉，馬騰霄，李珺，蔣奕，盛玲玲，王守寶，陳佳佳，汪立，韓凌華，高敏哲